Vaginální tahuprosté páskové operace řešící stresový typ inkontinence moči u žen


The vaginal tension-free tape procedure solving stress urinary incontinence in woman

The objective of our work was to summarize tape anti-incontinence operation procedures addressing the stress type of incontinence in women; to evaluate their therapeutic effect and possible peri- or post-operation complications for individual operation procedures. Upon comparison of the selected anti-incontinence operation procedures, to recommend which procedure is preferred under what circumstances.

Key words:
stress urinary incontinence in woman, anti-incontinence operation, vaginal tension-free tape procedure.


Autoři: A. Martan ;  J. Mašata ;  K. Švabík
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 4 s. 299-304

Souhrn

Cílem naší práce bylo shrnout páskové antiinkontinentní operace, které řeší stresový typ inkontinence moči u žen, zhodnotit léčebný efekt a možné operační či pooperační komplikace jednotlivých operačních postupů. Po vzájemném porovnání těchto vybraných antiinkontinentních operací doporučit, kdy který operační postup preferovat.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči u žen, anti-inkontinentní operace, tahuprosté páskové operace.

ÚVOD

Stresový typ inkontinence moči (SUI) je definován jako pasivní únik moči uretrou v důsledku zvýšení intraabdominálního tlaku, který vzniká při insuficienci uzávěrového mechanismu uretry bez současné kontrakce detruzoru, tzn. moč uniká při kašli, běhu, poskoku atd. [1]. V současné době je SUI řešena nejčastěji operační léčbou pomocí pásek.

Z práce Ulmstena a Petrose v roce 1995 vyplynuly nové možnosti operační metody, která řeší SUI pomocí vaginální tahuprosté pásky (TVT, Gynecare) vedené za symfýzou a umístěné pod střední uretru [19]. V průběhu této operace může ale dojít k perforaci močového měchýře, krvácení, poškození střev či velkých cév [7, 9]. Proto byla v roce 2001 Delormem uvedena do praxe nová metoda – TOT (the tension-free obturator tape), kdy jsou ramena suburetrální pásky vedena kolem dolních ramen stydké kosti [6]. Tato operační technika má měně operačních a pooperačních komplikací a po operaci je též méně častá retence moči. Léčebný efekt obou těchto metod je obdobný, přibližně 90–95 % [16, 18]. Později byla popsána nová operační technika postupu TOT, a to vedení jehly „zevnitř – ven“ (TVT-O) na rozdíl od původně doporučeného vedení jehel „zvenku – dovnitř“. Tuto novou operační techniku uvedl do praxe De Leval [4]. Přesto i u transobturátorového vedení pásky se můžeme výjimečně setkat s některými nepříjemnými komplikacemi, jako je například bolestivost v místě vedení pásky, hlavně pak v místě úponu adduktorů a v tříslech, infekce v kožní incizi či s krvácením a vytvořením nejčastěji vulvárního hematomu [4, 20]. Předejít těmto komplikacím měla nová operační metoda TVT-S (tahuprostá poševní páska – bezpečná metoda) [11]. Léčebný efekt byl však nižší přibližně o 10–15 % ve srovnání s operační technikou TVT-O či TVT [10, 11, 13, 14]. V roce 2007 a 2008 byly do praxe zavedeny další operační techniky, kdy je páska umístěna pod uretru z jedné incize, které užívají pásky MiniArc a AJUST [3, 12, 15]. U takto operovaných žen se nevyskytují po operaci bolesti v tříslech jako u klasické TVT-O operace. MiniArc je polypropylenová páska dlouhá spolu s plastovými kotvami pouze 8,5 cm, která se zavádí a následně fixuje pomocí trokaru do oblasti vnitřního obturátorového svalu a jeho fascie. Nevýhodou této pásky je stálá délka, která někdy může vzhledem k variabilitě velikosti pánve být problémem [2, 17]. Tento problém řeší páska AJUST, u které je možno délku nastavit, a tím i určit, jaká má být podpora uretry. V současné době jsou dále zaváděny do praxe pásky TVT – ABBREVO, kdy je páska vedena jako u operace TVT-O, ale je pouze 12 cm dlouhá, a retropubická páska TVT – EXACT.

VAGINÁLNÍ TAHUPROSTÉ PÁSKOVÉ OPERACE

1. TVT (tension free vaginal tape) – tahuprostá vaginální páska

Při této minimálně invazivní operační technice se snažíme nahradit poškozená pubouretrální ligamenta a přispět k podpoře střední uretry.

Operační kit obsahuje polypropylenovou pásku, která je 11 mm široká a 40 cm dlouhá, přičemž oba konce pásky jsou spojeny s ocelovými jehlami, které mají průměr 5 mm. Páska je umístěna v plastikovém obalu, který usnadňuje průnik pásky tkáněmi, brání její kontaminaci a natažení v průběhu jejího retropubického vedení. Jehly mají na svém tupém konci závit, který umožňuje jejich spojení s ocelovým držadlem zavaděče. Při operaci je používán i ocelový vodič, který je zaváděn do transuretrálního katétru, jenž pak umožňuje manipulaci uretrou v průběhu operace (obr. 1). K retropubické aplikaci je možno užít i jiné pásky, které se liší tím, jak jsou vedeny jehly, zda z vaginální incize a jsou vypíchnuty suprapubicky, či obráceně.

Operační kit TVT operace
Obr. 1. Operační kit TVT operace

Komplikace

Jednou z možných komplikací je perforace močového měchýře vodicí jehlou v průběhu výkonu. Nutné je nové zavedení jehly po předchozí opakované hydrodisekci, která umožní lepší vedení jehly za symfýzou. Další možnou komplikací je krvácení z porušených cév, které se nacházejí za symfýzou či na jejím dolním okraji. Krvácení je nejčastěji stavěno tamponádou pochvy či kompresí prsty operatéra. Pokud silnější krvácení trvá, je nutná operační revize retrosymfyzeálního prostoru, a to již v průběhu operace, či následně při známkách anemizace pacientky. Pooperačně se mohou objevit též poruchy mikce různého stupně, od sníženého proudu moči až po její retenci. Pokud bezprostředně po výkonu zjistíme tento typ poruchy, můžeme se pokusit zavedením Hegerova dilatátoru či kovové cévky do uretry s následným tlakem těmito nástroji směrem k perineu částečně pásku uvolnit, při větší poruše proudu uvolníme suturu vaginální incize a pásku stáhneme směrem distálním, tzn. směrem k perineu.

Jiné závažné komplikace, jako např. traumatizace velkých cév či perforace střeva, se vyskytují zcela výjimečně, ale ty pak vyžadují revizi dutiny břišní spolu s břišním či cévním chirurgem.

Úspěšnost

Léčebný efekt TVT operace se pohybuje nejčastěji od 80 do 90 %, podle časového odstupu od provedené operace, přičemž subjektivní hodnocení efektu operace je o něco nižší. Poslední studie prováděná Nilssonem 11 let po operačním výkonu prokazuje léčebný efekt kolem 90 % [16].

2. Transobturátorová páska (transobturator tape)TOT, TVT-O (transobturator tape-out-in; in-out)

TVT-O

Operační kit obsahuje polypropylenovou pásku, která je 11 mm široká a 40 cm dlouhá. Oba konce pásky jsou spojeny s polyethylenovou zašpičatělou dutou jehlou. Páska je v plastikovém obalu. Dále jsou zde dva kovové spirálové zavaděče s držadlem na jedno použití. Plastové jehly jsou správně umístěny pomocí kovového žlábkového vodiče, který je 6 cm dlouhý a může být prodloužen o 1 cm ohnutím postranních křidélek při operaci u obézních žen (obr. 2).

Vedení plastového tubusu na spirálovém zavaděči v kovovém vodiči
Obr. 2. Vedení plastového tubusu na spirálovém zavaděči v kovovém vodiči

Při operačním postupu TOT out – in je vedení pásky obdobné, rozdíl je pouze v tom, že jehly, které umožňují umístění pásky, jsou vedeny zvenku dovnitř. Problémem při tomto operačním postupu je nutnost větší preparace parauretrální tkáně, vzhledem k tomu, že špička jehly je v průběhu zavádění vedena prstem operatéra. Větší prostor, který je nutno vypreparovat může být příčinnou změny pozice pásky po jejím zavedení.

Komplikace

Komplikace jsou ve srovnání s TVT operační technikou méně časté, ale přesto se můžeme setkat s větším krvácením z vaginální incize, které řešíme nejčastěji pouze kompresí stěny poševní prsty v průběhu operace a po dokončení výkonu zatamponováním pochvy. Při trvajícím krvácení je možno umístit do předních vaginálních sulků asi o 2 cm výše, než končí proximálně vaginální incize, spirálový steh, který po svém dotažení krvácení zastaví či zmírní. Efekt tohoto výkonu je vysvětlován podvazem cév, které běží na vnitřním povrchu přední vaginální stěny.

Perforace močového měchýře je zcela výjimečná, hlavním problémem jsou bolesti v tříslech, které jsou pravděpodobně způsobeny průchodem zavaděče a pásky adduktory či jejich úpony, může se zde uplatnit i traumatizace některých větví n. obturatorius. Nejčastěji obtíže ustoupí během 3–7 dnů po operaci.

Úspěšnost

Úspěšnost této operace je přibližně stejná jako u operace TVT či TOT, tzn. pohybuje se mezi 80–94 % i v závislosti na intervalu od provedené operace [4, 6, 14, 16, 20].

S komplikacemi, které byly sdružené s TVT operací a zahrnovaly traumatizaci stěny močového měchýře, střeva, nervů, cév a které někdy vyžadovaly následně chirurgickou intervenci, se u transobturátorového vedení pásky prakticky nesetkáváme.

3. TVT–S (TVT SECUR system)

Operační kit: polypropylenová páska je délky 8 cm a šíře 1,1 cm, přičemž oba konce jsou v rozsahu 2 cm zavzaty a pokryty vstřebatelnou vrstvou tvořenou vikrylem (Polyglactin 910) a PDS (poly-p-dioxanon). Do materiálu, který kryje konce pásky, vrůstá okolní tkáň s minimální tkáňovou zánětlivou reakcí a je absorbován během 90 dnů. Páska je na obou koncích v rozsahu 2 cm fixována ke kovovým zavaděčům, které slouží k jejímu zavedení a přesnému umístění. Při zavádění je zavaděč fixován v jehelci. Zavaděče jsou po dotažení pásky a po provedené cystoskopii od pásky uvolněny vytažením drátěné kličky.

Páska je umísťována do pozice „U“, kdy jde za symfýzu, či do pozice „Hammock“. Pak je fixována do m. obturator internus (obr. 3).

TVT-S páska s vodičem
Obr. 3. TVT-S páska s vodičem

Komplikace

Komplikací nejčastěji může být krvácení či perforace močového měchýře. Krvácení stavíme kompresí v průběhu operace a po ukončení operace zavedením tamponády do pochvy. Pokud by krvácení trvalo či by se bezprostředně po výkonu zjistil retropubický hematom event. anemizace pacientky, je nutné revidovat operační pole. Při revizi Retziova prostoru se provede zástava krvácení nejčastěji opichem.

S nadměrným dotažením pásky se u této operační metody prakticky nesetkáme, spíše může být páska nedostatečně dotažena a přetrvává SUI.

Úspěšnost

Úspěšnost se podle různých autorů pohybuje od 60 do 85 %, ale léčebné výsledky jsou při srovnání s ostatními páskovými metodami nižší, a proto se od tohoto typu operace upouští [10, 11, 14].

Příčinnou nižšího léčebného efektu může být nedostatečná fixace pásky po jejím zavedení event. její povytažení při vyjímání zavaděče.

4. MiniArc

Další operační metodou, která užívá tzv. minipásku je MiniArc, kdy pod uretru umísťujeme polypropylenovou pásku šíře 1,1 cm délky 8,5 cm, která je zakončena malými plastovými kotvami, jež se fixují za symfýzu do m. obturator internus pomocí speciálního vodiče. Nový typ vodiče pásky s plastovou kotvou jí fixuje a uvolní po stlačení páčky na držadle (obr. 4).

Páska MiniArc s vodičem – nový typ vodiče, který pásku fixuje
Obr. 4. Páska MiniArc s vodičem – nový typ vodiče, který pásku fixuje

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi jsou krvácení či poruchy mikce v důsledku nadměrného dotažení pásky, kdy je další postup stejný jako u TVT. Krvácení stavíme, jak bylo uvedeno dříve. Výjmečně může být perforován močový měchýř a pak je nutno pásku vyjmout a znovu zavést.

Úspěšnost

V souhrnných publikacích, které hodnotí léčebný efekt této operační metody byl efekt této operace uveden někdy menší než např. u operace TVT či TVT-O [3, 8]. Samotná operační technika je velmi jednoduchá, ale u žen s vyšším BMI může být problém s určením stupně dotažení pásky, tzn. síly tahu pásky pod uretrou a s fixací plastové kotvy pásky do tkáně. Nevýhodou této pásky je i její stálá délka, která může být někdy vzhledem k variabilitě velikosti pánve problémem při určení správné podpory uretry a současné nutnosti pásku dobře fixovat [2, 17].

5. AJUST

Operační kit obsahuje: pásku šíře 1,2 cm, délky 7,5 cm, která je při operaci oboustranně fixována do obturátorové membrány pomocí malých plastových kotev. Ve vzdálenosti 4,5 cm od fixační plastové kotvy, která se umísťuje na pravou stranu pacientky, je na pásce modrý pruh označující místo, které je pod středem uretry. Na druhé straně páska 3 cm od značky přechází v polypropylenový tubus, který prochází otvorem v druhé plastové kotvě a umožňuje její posun a dotažení. Dále kit obsahuje plastový držák se zahnutým kovovým vodičem, k jehož konci se fixuje plastová kotva s páskou pomocí speciálního fixačního mechanismu, který se otevírá a uzavírá na vrcholu vodiče páčkou na držadle. Pomocí tohoto zavaděče jsou plastové kotvy umístěny oboustranně do obturátorové membrány. Poslední součástí kitu je kovový pružný drát s držadlem na jednom konci, který je na druhém konci tupě zakončen a umožňuje posun plastové zátky v polypropylenovém tubusu pásky k místu jeho průchodu fixační kotvou, čímž zruší jeho pohyblivost a tenze pásky pod uretrou následně zůstává stejná (obr. 5).

Páska AJUST, zavaděč s plastovým držákem, flexibilní drát k posunu plastové zátky
Obr. 5. Páska AJUST, zavaděč s plastovým držákem, flexibilní drát k posunu plastové zátky

Komplikace

Nejčastější peroperační komplikací je krvácení, i když ve srovnání s TVT operační technikou je méně časté. Jeho ošetření je stejné jako u operace TVT. Při operaci se můžeme setkat s problémem při umístění kotvy do obturátorové membrány hlavně na straně levé. Pokud se fixace nedaří, musíme zvětšit úhel mezi vodičem a horizontálou a vodič zavést hlouběji, pak se fixace zdaří. Další možnou, dosud zcela výjimečnou komplikací může být nadměrné dotažení pásky pod uretrou, které způsobí její obstrukci a poruchy proudu moči, což souvisí i s nižší tažností pásky ve srovnání s páskou užívanou při operaci TVT či TVT-O. Pokud zjistíme při vyšetření Hradcovými kalibračními sondami zúžení lumina uretry, či při UZ vyšetření vidíme, že moč plní proximální uretru a nepostupuje dále, musíme pásku uvolnit operačně.

Úspěšnost

Krátkodobý a střednědobý léčebný efekt je přibližně stejný jako u operační metody TVT a TVT-O, tzn. pohybuje se kolem 94 % [12, 15]. Výhodou tohoto operačního postupu je dobrá fixace pásky plastovými kotvami do obturátorové membrány, z čehož vyplývá možnost dříve začít s fyzicky náročnější prací či sportem. Též se po této operaci nevyskytují bolesti v tříslech, jak je možné po operaci TOT, TVT-O či TVT-ABBREVO.

6. TVT ABBREVO

Tato polypropylenová páska je pouze 12 cm dlouhá a 1,1 cm široká a materiál je stejný jako u operační metody TVT-O. Na obou koncích pásky je fixováno dvojité nevstřebatelné vlákno kryté plastem, které je na druhém konci spojeno s plastovým zašpičatělým tubusem. Ten je při operaci umístěn na kovový vodič jako u operace TVT-O. Další části operačního kitu jsou stejné jako u operace TVT-O, tzn. kovový žlábkový vodič a zavaděč s držadlem. Na pásce je střed označen nevstřebatelným vláknem (obr. 6).

TVT ABBREVO
Obr. 6. TVT ABBREVO

Operační postup je stejný jako u operace TVT-O, pouze je malý rozdíl v technice operace. V průběhu operace se žlábkový vodič zavádí pouze do hloubky 3–3,5 cm (označeno na vodiči žlábkem), neproráží m. obturator internus a je zaveden pouze k jeho okraji. Obturátorovou membránou pak prochází jen plastový tubus na kovovém vodiči. Po protažení plastových tubusů bilaterálně je páska dotažena pod uretru tak, aby označený střed pásky byl pod středem uretry. Následně jsou tubusy odstřiženy, plastový kryt stažen a nevstřebatelná vlákna jsou vytažena.

Komplikace

Komplikace mohou být obdobné jako u operace TVT-O, ale bolestivost v tříslech je menší, jak vyplývá z první klinické studie [5].

Úspěšnost

Krátkodobá úspěšnot této operace je obdobná jako u operace TVT-O a pohybuje se kolem 94 % [5]. Střednědobou a dlouhodobou úspěšnost zatím nemůžeme dobře hodnotit.

7. TVT EXACT

Jde o operační metodu, která je obdobná jako operace TVT, a postup operace je též stejný. Rozdíl je v tom, že veškeré nástroje jsou na jedno použití. Kovové vodiče, tloušťky pouze 3 mm, na které navlékáme plastové tubusy jako u metody TVT-O, jsou fixovány k držadlu. Po retropubickém zavedení vodičů s plastovými tubusy, ke kterým je fixována páska, jsou vodiče odstraněny a je provedeno cystoskopické vyšetření, které potvrdí integritu stěny močového měchýře. Následuje dotažení pásky, odstřižení plastových tubusů a stažení plastového krytu z pásky jako u metody TVT a sutura stěny pochvy vstřebatelným materiálem (obr. 7).

TVT EXACT
Obr. 7. TVT EXACT

Komplikace

Komplikace budou obdobné jako u metody TVT, ale daleko méně časté vzhledem k malé tloušťce vodiče a plastového tubusu, které jsou vedeny za symfýzou. Řešení komplikací je stejné jako u operace TVT.

Úspěšnost

Můžeme předpokládat, že bude stejná jako u operační metody TVT.

ZÁVĚR

Z uvedeného přehledu vaginálních tahuprostých páskových operací, které řeší stresový typ inkontinence moči u žen, vyplývá, že vývoj těchto operačních postupů neustále pokračuje. Výkony méně zatěžují pacientky, je aplikováno menší množství cizorodého materiálu a operace jsou často prováděny z jedné vaginální incize. Výkony jsou jednodušší a bezpečnější, mají minimum per- a pooperačních komplikací a léčebný efekt je vysoký. Při výběru optimálního operačního postupu je nutné brát v úvahu výsledky urodynamického a ultrazvukového vyšetření. Z fyzikálního vyšetření a váhy pacientky si musíme též vytvořit představu o velikosti kostěné pánve a pak z těchto parametrů a výsledků vyšetření určit, jaký typ operace je optimální, s cílem operovat bez komplikací a s co největším léčebným efektem.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e- mail: martan@vfn.cz


Zdroje

1. Abrams, P., Cardoso, L., Fall, M., et al. The standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function: report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 1, p. 167–178.

2. Bogusiewicz, M., Bogusiewicz, KR, Drop, A., et al. Anatomical variation of bony pelvis from the viewpoint of transobturator sling placement for stress urinary incontinence Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 1005–1009.

3. Debodiance P, Delporte P. MiniArc: preliminary prospective study on 72 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2009, 38(2):144–148.

4. DeLeval, J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol, 2003, 44, p. 724–730.

5. DeLeval, J., Thomas, A., Waltregny, D. The original versus a modified inside-out transobturator procedure: 1-year results of a prospective randomized trial. Int Urogynecol J, 2010, 22(2), p. 145–156.

6. Delorme, E. Transobturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol, 2001, 11, p. 1306–1313.

7. Flock, F., Reich, A., Muche, R., et al. Hemorrhagic complications associated with tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol, 2004, 104, p. 989–999.

8. Hogewoning, CRC., Ruhe, IMC., Bekker, MD., et al. The MiniArc sling for female stress urinary incontinence: clinical results after 1-year follow-up. Int Urogynecol J, 2012, DOI 10.1007/s00192-011-1605-y

9. Kuuva, N., Nilsson, CG. A national analysis of complications associated with the tension – free vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81, p. 72–77.

10. Krofta. L., Feyereisl, J., Velebil, P., et al. TVT-S for surgical treatment of stress urinary incontinence: prospective trial, 1-year follow-up. Int Urogynecol J, 2011, 21, p. 779–785.

11. Martan, A., Mašata, J., Švabík, K., et al. Initial experience with a short, tension-free vaginal tape (The Tension-free Vaginal Tape Secur System). Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 2009, 143, 2, p. 121–125.

12. Martan, A., Švabík, K., Halaška, M., et al. Vyhodnocení prvých zkušeností s bezpečností a krátkodobým efektem mini-páskových antiinkontinentních operací MiniArc a AJUST. Čes Gynek., 2011, 76, s. 349–355.

13. Mašata, J., Martan, A., Švabík, K., et al. Severe bleeding from internal obturator muscle following tension-free vaginal tape Secur hammock approach procedure. Int Urogynecol J, 2008, 19, p. 1581–1583.

14. Mašata, J., Švabík, K., Zvara, K., et al. Randomized trial of a comparison of the efficacy of TVT-O and single – incision tape TVT SECUR system in the treatment of stress urinary incontinent women- 2 – year follow-up. Int Urogynecol J, 2012, DOI 10.1007/ s00192-012-1662-x.

15. Meshia, M., Barbacini, P., Barbacini, R., et al. Short-term outcomes with the AJUSTTM system: a new single incision sling for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 177–182.

16. Nilsson, CG., Falconer, C., Rezapour, M. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2008, 19, p. 1043–1047.

17. Ridgeway, BM, Arias, B., Barber, MD., et al. Variation of the obturator foramen and pubic arch of the female bony Elvis. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, p. 546.e1-546.e4.

18. Richter, HE., Albo, ME, Zyczynski, HM., et al. Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med, 2010, 362, p. 2066–2076.

19. Ulmsten, U., Petros, P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol, 1995, 29, p. 75–82.

20. Waltregny, D., Gaspar, Y., Reul, O., et al. TVT-O for the treatment of female stress urinary incontinence: Results of a prospective study after a 3-year minimum follow-up. Eur Urol, 2008, 53, p. 401–410.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se