Prognóza úrovně perinatální péče v České republice do nejbližší budoucnosti I. Z pohledu vývoje ukazatelů v ČR


Prognosis of the level of perinatal care in the Czech Republic in near future I. Development of perinatal indicators in the Czech Republic

Aim of the study:
Prognosis of the development of perinatal care in the Czech Republic in near future.

Study design:
Nation-wide perinatal epidemiological study.

Setting:
Institute for the Care of Mother and Child, Prague-Podolí.

Methods:
Four basic conditions for prognosis: previous prognosis, current status (previous and actual nationwide perinatal data), current environment, and international data for comparison.

Results:
Prognosis of the Czechoslovak Academy of Science from the beginning of eighties to lower perinatal mortality from 15/1000 to 10/1000 until the year 2000 was accomplished already in 1989. Prognosis of Scientific Board of the Czech Ministry of Health from 2004 analyzed in the first part the causes of improvement of perinatal mortality before and after 1990 and the reasons for increase of newborns under 2000 grams and cesarean sections in 90s. The second part of this prognosis predicted stagnation of perinatal mortality around 4/1000 until the year 2000 and postulated two alternatives for low birth-weight rate from 5.9% to a) 6.9% and b) 8.0% and cesarean section rates increase from 13.5% to a) 17% and b) 22%. This projection was based on previous two prognoses, on the data from the year 2000, and on the analysis of demographic and economic circumstances, and on the comparison of international perinatal data. According to the prognosis, the perinatal mortality decreased to 3.4/1000 in 2009, and the low birth-weight rate and cesarean section rate increased according to the alternative b). Increase of centralization of preterm newborns under 1500 grams and improvement of their birth-weight specific early neonatal mortality (the factors which played the main role in decrease of perinatal mortality before) have already stopped. In the situation of further increase of low birth-weight rate and further deterioration of other negative factors we could expect increase of perinatal mortality above 4/1000.

Conclusion:
According to the two previous prognoses we observed improvements of perinatal care. While the reserves for the continuing improvement (medical and organizational) are already exhausted and while the conditions for provision of care are worsening, we could expect worse perinatal results in terms of further increase of low birth-weight rate, increase of cesarean section rate, and elevation of perinatal mortality above 4/1000.

Key words:
prognosis, perinatal care, international comparison.


Autoři: Z. Štembera ;  P. Velebil
Působiště autorů: Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí, přednosta doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2011, 76, č. 1 s. 4-10

Souhrn

Cíl studie:
Prognóza úrovně perinatální péče v ČR do nejbližší budoucnosti.

Typ studie:
Celostátní perinatální epidemiologická.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí.

Metodika:
Čtyři základní požadavky pro tvorbu prognózy: předcházející prognóza, současný stav, podmínky a mezinárodní srovnání.

Výsledky:
Prognóza ČSAV ze začátku 80. let snížit perinatální úmrtnost (PÚ) z 15 na 10 ‰ do roku 2000 byla splněna již v roce 1989. Prognóza VR MZ ČR z roku 2004 v první části analyzovala příčinu poklesu PÚ před rokem 1990 a po něm a příčiny nárůstu frekvence novorozenců s nižší hmotností než 2000 g a císařských řezů (SC) v 90. letech. V druhé části predikovala do r. 2010 stagnaci PÚ na 4 ‰ a vyslovila dvě alternativy pro zvýšení jak frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g z 5,9 % na a) 6,9 %, b) 8,0 %, tak frekvence SC z 13,5 % na a) 17 %, b) 22 %. Tato prognóza se opírala kromě výsledků předcházejících dvou prognóz o hodnoty výše uvedených ukazatelů v roce 2000, o podmínky demografické i ekonomické a o srovnání mezinárodních ukazatelů úrovně perinatální péče. Z výsledků prognózy v roce 2009 PÚ klesla na 3,4 ‰, frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g i SC se zvýšila podle alternativy b). Jak zvyšování centralizace předčasných porodů novorozenců s hmotností nižší než 1500 g, tak snižování jejich spec. časné novorozenecké úmrtnosti, které hrály hlavní roli při snižování PÚ, se již zastavilo. Při předpokládaném dalším zvyšování frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g a nárůstu zhoršených podmínek lze očekávat zvýšení PÚ nad 4 ‰.

Závěr:
Z výsledků dvou předcházejících prognóz, vyplynulo zvyšování úrovně perinatální péče. S vyčerpáním odborných i organizačních rezerv a předpokládaným zhoršením podmínek lze naopak očekávat zhoršení úrovně, které se projeví zvýšením frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g, frekvence SC, ale i zvýšením PÚ nad 4 ‰.

Klíčová slova:
prognóza, perinatální péče, mezinárodní srovnání.

PŘEDCHÁZEJÍCÍ ZKUŠENOSTI S TVORBOU PROGNÓZ

První prognóza z oblasti raného vývoje nového jedince v ČR, kterou vypracoval interdisciplinární tým v rámci projektu ČSAV „Zdravý tělesný, duševní a sociální vývoj dítěte a jeho psychologický vývoj“ je z roku 1982 a vztahuje se na oblast genetiky, perinatologie, postnatálního vývoje dítěte a jeho vývoje psychologického [1]. Byly stanoveny nejen rozhodující směry vědecko-technického rozvoje, ale i kvantitativní ukazatele kvality zdravotní péče v této široké oblasti, jejíž úroveň měla být dosažena do roku 2000. V oblasti perinatologie mělo dojít k poklesu perinatální úmrtnosti (PÚ) z 15 ‰ v roce 1982 na 10 ‰ do roku 2000. Tato prognóza vycházela z předcházejícího poklesu PÚ v období 1960–1981 z 21,6 na 15,0 ‰, tj. o 6,6 ‰ (v průměru o 0,31 ‰ za jeden rok, čemuž při stejném poklesu odpovídalo snížení o 5,6 ‰ za prognózovaných 18 let). Hranice 10 ‰ však bylo dosaženo již v roce 1989.

Na tuto prognózu navázal projekt VR MZ ČR „Zhodnocení vývoje současného stavu a podmínek k zajištění zdravého tělesného, duševního a sociálního vývoje nové generace do roku 2010,“ založený v roce 2000 [2]. Jeho cílem bylo jednak zhodnotit dosažené výsledky za předcházejících 20 let, jednak rozpracovat prognózu řešení v této oblasti zdravotnické a sociální problematiky do roku 2010.

V první části této prognózy obsahující zpětné zhodnocení výsledků předcházející prognózy o poklesu perinatální úmrtnosti vyplynulo, že spolehlivost předpovědi závisí nejen na předpokládaném odborném vývoji daného oboru, ale také na podmínkách sociálních, demografických, ekonomických a politických, v nichž tento vývoj probíhal. Odlišnost tohoto vývoje se projevila v období před rokem 1990 a po něm, kdy do roku 1990 pokles PÚ souvisel převážně se zdokonalenou péčí odbornou a její organizací, zatímco po roce 1990 se na poklesu současně podílela změna uvedených podmínek. V odborné péči porodnické šlo např. u hrozícího předčasného porodu před rokem 1990 jednak o prevenci a léčbu pomocí betamimetik, což vedlo k snížení frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g, jednak o prenatální aplikaci kortikosteroidů jako prevenci postnatálního vzniku RDS. Zdokonalení odborné péče neonatální úzce souviselo s oficiálním zřízením neonatální subspecializace při ČsPS. Přednostně se týkalo novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti (VNPH) zavedením arteficiální podpůrné ventilace, a vedlo k výraznému snížení jejich spec. časné novorozenecké úmrtnosti (ČNÚ). Z organizačního hlediska zdokonalila se transportní služba patologických novorozenců a novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností (VNPH) do budovaných perinatologických center, spec. formou „transport plodu v děloze“. Nemalým přínosem bylo každoroční celostátní projednávání výsledků těchto opatření, organizované od roku 1984 Sekcí perinatální medicíny při ČsGPS. Po roce 1990 změna uvedených podmínek úzce souvisela se změnou politického systému. V této oblasti důležitou roli sehrál jednak dar švýcarské vlády obsahující četné moderní přístroje pro neonatální péči, jednak ustavení Národního perinatologického programu, v jehož rámci došlo k mimořádné dotaci 159 milionů Kč, použitých přednostně na nákup zahraniční techniky, což oboje pomohlo vybavit touto technikou nejen perinatologická centra, ale i většinu ostatních pracovišť. Podrobnější analýza příčin poklesu PÚ jak před rokem 1990, tak po něm je uvedena v monografii „Historie české perinatologie“ [5].

Druhá část výše uvedeného projektu VR MZ ČR obsahovala „Prognózu perinatální péče do roku 2010“, vypracovanou v roce 2004 [4]. I když z časového hlediska bylo proti předcházející prognóze výhodou, že byla vypracována pouze na období 6 let, byla i tak opět vystavena vlivu změn v uvedených nemedicínských podmínkách. Prognóza se zaměřila jednak na dva důležité dílčí ukazatele perinatální péče. tj. na vývoj frekvence novorozenců nízké porodní hmotnosti (NPH) a frekvence císařského řezu (SC), jednak na celkovou perinatální úmrtnost (PÚ). S přihlédnutím k měnícím se podmínkám byla vyslovena prognóza vývoje frekvence novorozenců NPH i frekvence SC extrapolací jejich předcházejícího vývoje. Na základě pozvolného nárůstu frekvence do roku 2000 a následně zrychleného nárůstu do roku 2003, byly vysloveny dvě varianty. Pro novorozence NPH při variantě pozvolného nárůstu jejich frekvence nárůst z 5,9 % na 6,9 %, při variantě zrychleného nárůstu na 8,0 %. Obdobně pro SC při zpomalení nárůstu z 13,5 % na 17 %, a při zrychleném na 24 % (viz dva grafy z publikace [4]). Predikce celkové PÚ byla vyslovena na základě zpomalujícího se poklesu, kdy v letech 1990–1995 se snížila z 10,0 na 6,3 ‰, tj. průměrně o 0,7 ‰ za rok, ale v letech 1995–2003 došlo ke zpomalení poklesu z 6,3 na 4,2 ‰, tj. průměrně pouze o 0,2 ‰ za rok. Z tohoto trendu bylo vyvozeno pravděpodobné setrvání PÚ na hodnotě 4,2 ‰, a v případě zhoršování podmínek na­opak její zvýšení, které by ale nemělo překročit hranici 5 ‰. 

ZÁKLADNÍ POŽADAVKY NA TVORBU PROGNÓZY

Podle doporučení WHO by měla prognóza vycházet ze čtyř následujících požadavků:

  • Zhodnocení výsledků předcházející prognózy.
  • Zhodnocení stávajícího stavu (úrovně) prognózovaného objektu.
  • Zhodnocení podmínek, v nichž se prognózovaný objekt nachází.
  • Srovnání se zeměmi s nejlepším stavem prognózovaného objektu.

Jde o čtyři rozdílné ukazatele perinatální péče, které spolu úzce souvisí, často formou příčina/následek, což ale nevystihuje jejich oddělené hodnocení.

1. Předcházející prognóza

Z předběžného zhodnocení výsledků dosažených v roce 2009 (tj. o rok dříve před prognózovaným rokem 2010) byla pro frekvenci novorozenců NPH i pro frekvenci SC zjištěna varianta zrychleného nárůstu, s dosaženými hodnotami 7,7 % pro novorozence NPH a 22,2 % pro SC. Naopak hodnota PÚ poklesla až na hodnotu 3,4 ‰.

2. Současná úroveň celostátní perinatální péče v roce 2009 a trend jejích vybraných ukazatelů v předcházejících letech

Objektivním kritériem pro zhodnocení úrovně perinatální péče je jednak druh a častost použitých metod diagnostických, preventivně léčebných a organizačních opatření, ale hlavně výstupy této péče, členěné na mateřské a feto-infantilní. Hlavním z těchto výstupů je celková perinatální úmrtnost (PÚ), která v průběhu uvedených 6 let klesla ze 4,2 na 3,4 ‰ (graf 1) a je dále členěna jednak na mrtvorozenost (2,4 ‰) a ČNÚ (0,8 ‰), jednak z celkové PÚ je evidován klesající podíl připadající na vrozené vývojové vady (VVV) neslučitelné se životem (0,33 ‰). Zatímco mrtvorozenost se v tomto období snížila pouze o 0,3 ‰, ČNÚ klesla za stejné období o 0,6 ‰. Dalším podrobnějším ukazatelem ČNÚ je její spec. ČNÚ bez VVV, členěná podle porodní hmotnosti, kdy hlavní podíl na snižování ČNÚ připadl na novorozence s hmotností méně než 1500 g (tab. 1). I když tento pokles meziročně kolísal, připadlo na skupinu s hmotností 1000–1499 g snížení z 19 na 13 ‰, v podskupině 750–999 g z 64,5 na 31,3 ‰, ale v podskupině 500–749 g od roku 2005 stagnuje její spec. ČNÚ na hodnotě kolem 160 ‰. Z mateřských ukazatelů jsou to mateřská úmrtnost s výskytem kolísajícím kolem 10/100 000 živě narozených, výskyt eklampsií (1 na 3646 porodů) a hysterektomií do 48 hod. po porodu (1 na 1241 porodů). Z ukazatelů neonatálních frekvence novorozenců s hmotností méně než 2500 g vykazuje v uvedeném šestiletém období kontinuální nárůst z 6,92 na 7,76 % (tab. 2). V diferenciaci podle porodní hmotnosti s klesající porodní hmotnosti se tento nárůst snižuje až k podskupině s hmotností méně než 1000 g, jejíž frekvence v populaci stagnuje při kolísání v rozmezí 0,39–0,42 %. U všech těchto údajů jde o každoroční celostátní evidenci a analýzu agregovaných údajů zajišťovaných Sekcí perinatální medicíny.

Vývoj celkové perinatální úmrtnosti (PÚ), mrtvorozenosti a časné novorozenecké úmrtnosti (ČNÚ) v ČR v letech 1996–2009
Graf 1. Vývoj celkové perinatální úmrtnosti (PÚ), mrtvorozenosti a časné novorozenecké úmrtnosti (ČNÚ) v ČR v letech 1996–2009

Tab. 1. Spec. časná novorozenecká úmrtnost bez VVV novorozenců s hmotností méně než 1500 g v letech 2004–2009
Spec. časná novorozenecká úmrtnost bez VVV novorozenců s hmotností méně než 1500 g v letech 2004–2009

Tab. 2. Frekvence novorozenců nízké porodní hmotnosti v ČR v letech 2004–2009
Frekvence novorozenců nízké porodní hmotnosti v ČR v letech 2004–2009

Další skupinu představují individuální údaje, jejichž sběr pomocí „Zprávy o rodičce“ a jejich každoroční analýzu zajišťuje ÚZIS ČR [3]. Příkladem z porodnických diagnostických metod je např. efektivita různých metod prenatální diagnostiky pro různé VVV (např. anencefalie a morbus Down), frekvence těhotných vyšetřených ultrazvukem před a po 20. týdnu a intrapartálně monitorovaných pomocí CTG. Z preventivních metod např. návštěvnost prenatální poradny (97,5 %), hospitalizace v těhotenství, převážně preventivně při hrozícím předčasném porodu, která postupně klesala z 21,4 % v roce 2003 až na 16,6 %. Z léčebných metod např. incidence těhotenství po IVF + ET (2 %), porod pomocí vakuumextraktoru (0,33 %), per forcipem (1,24 %) a per SC (22,2 %), s postupně narůstajícím podílem plánovaného SC v těhotenství, který s 37,7 % představuje nejpočetnější podíl, ale též s diferenciací podle indikací. Z organizačních opatření příkladem procento transportovaných předčasných porodů do perinatologických center, tj. formou „transport plodu v děloze“, pohybující se v jednotlivých hmotnostních skupinách v rozmezí 80–89 %. 

Uvedené výsledky frekvenční analýzy těchto ukazatelů jsou ale jen hrubým ukazatelem úrovně péče, mnohem cennější informaci poskytují výsledky analýz jejich vzájemných vztahů, např. výskyt těhotných bez prenatální péče a PÚ v závislosti na věku těhotné (tab. 3), nebo na úrovni dokončeného vzdělání (tab. 4).

Tab. 3. Frekvence rodiček bez prenatální péče a jejich perinatální úmrtnost, diferencovaně podle věku rodiček
Frekvence rodiček bez prenatální péče a jejich perinatální úmrtnost, diferencovaně podle věku rodiček

Tab. 4. Frekvence rodiček bez prenatální péče a jejich perinatální úmrtnost, diferencovaně podle úrovně jejich dokončeného vzdělání
Frekvence rodiček bez prenatální péče a jejich perinatální úmrtnost, diferencovaně podle úrovně jejich dokončeného vzdělání

3. Podmínky, v nichž perinatální péče probíhá

Demografické podmínky jsou charakterizovány třemi kontinuálně se měnícími ukazateli, které mají vliv na vývoj perinatální péče. První je výrazně kolísající počet narozených, který z vrcholu se 191 776 novorozenci v roce 1975 klesl na 89 471 v roce 1999, kdy v letech 1996–2006 byl počet narozených nižší než počet zemřelých a ČR se stala vymírajícím národem, s následným vzestupem na 119 570 do roku 2008 a s počínajícím opětným poklesem zahájeným roku 2009. Tyto výrazné změny jsou jednak důsledkem shodně se měnící fertility žen s vrcholem průměrného počtu 2,3 narozených dětí za její život, dosaženým začátkem 70. let, a poklesem na hodnotu 1,13 koncem 90. let. Při následném vzestupu se do roku 2008 tato hodnota zvýšila, ale jen na 1,49, a na této hodnotě od roku 2008 setrvává (graf 2). Druhou příčinou těchto změn je věkový přesun rodiček v 5 věkových skupinách s nárůstem počtu rodiček starších (graf 3). Podíl věkové skupiny 30–34letých se posunul v roce 1995 ze čtvrtého místa v pořadí na místo třetí, v roce 2003 na místo druhé a v roce 2008 až na místo první. Obdobně nejstarší skupina rodiček, 35letých a starších, se v roce 2000 přesunula z posledního místa na místo čtvrté a v roce 2008 se již téměř vyrovnala se skupinou 20–24letých zaujímajících třetí místo.

Vývoj frekvence narozených, zemřelých a úhrnné plodnosti v ČR v letech 1966–2009
Graf 2. Vývoj frekvence narozených, zemřelých a úhrnné plodnosti v ČR v letech 1966–2009

Věkový posun podílu 5 skupin rodiček na celkovém počtu porodů v ČR v letech 1969–2008
Graf 3. Věkový posun podílu 5 skupin rodiček na celkovém počtu porodů v ČR v letech 1969–2008

Z ukazatelů sociálních podmínek uvádíme v tabulce 5 příkladem několik vybraných ukazatelů (rizikových faktorů) s údajem o jejich frekvenci v populaci těhotných a odpovídající PÚ ve srovnání s jejím celostátním průměrem 3.4 ‰.

Tab. 5. Příklad vybraných ukazatelů sociálních podmínek (rizikových faktorů) s údajem o jejich frekvenci v populaci těhotných a odpovídající PÚ ve srovnání s jejím celostátním průměrem 3,4 ‰
Příklad vybraných ukazatelů sociálních podmínek (rizikových faktorů) s údajem o jejich frekvenci v populaci těhotných a odpovídající PÚ ve srovnání s jejím celostátním průměrem 3,4 ‰

Komentář k údajům uvedeným v tab. 5.

V nárůstu svobodných rodiček po roce 1990 došlo k výrazné změně sociálního složení s převahou těhotných v trvalém partnerském vztahu bez uzavření sňatku a s plánovaným event. chtěným těhotenstvím, proti dříve převažujícím svobodným s nechtěným těhotenstvím. Přesto tato skupina má PÚ téměř o 1 ‰ vyšší, než je celostátní průměr. Paradoxně trojnásobně vyšší PÚ u rodiček s pouhými 1–2 kontrolami proti rodičkám bez prenatální péče souvisí s odlišným výskytem předčasného porodu novorozence VNPH s vysokou PÚ: ve skupině bez péče je jejich zastoupení minimální, ve skupině s 1-2 kontrolami naopak převažují. Také ve skupině s 6 a více kontrolami se ještě vyskytuje malé procento předčasných porodů, zatímco při 11 a více kontrolách se jedná pouze o novorozence donošené. Čtyřnásobný výskyt uživatelek návykových látek v těhotenství v nejmladší věkové skupině proti celostátnímu průměru je rizikem do budoucna, až tyto uživatelky v jejich pozdějším věku otěhotní, kdy jejich podíl v této věkově starší, ale početnější skupině se zvýší.

Zařazení ekonomických podmínek mezi podmínky, v nichž se perinatální péče vyvíjí, je zdůvodněno rychlejší akcelerací nových poznatků v medicíně, než je nárůst zdrojů, jež je možno do zdravotnictví poskytnout, což platí i v nejbohatších zemích. Objektivním kritériem zdrojů jdoucích do zdravotnictví, pro možnost mezinárodního srovnání, je nikoliv procento z HNP, které v ČR je jen o málo nižší než v západních zemích, ale naopak náklady na osobu v USD, kalkulované podle OECD (Organization for Economic Cooperation Development se sídlem v Paříži) v tzv. paritě kupní síly (Purchasing Power Parity – PPP), v němž se ČR mezi 27 zeměmi s vyspělou zdravotnickou péčí řadí mezi poslední (tab. 6).

Tab. 6. Podíl celkových výdajů na zdravotnictví v % HDP; OECD Health data 2008
Podíl celkových výdajů na zdravotnictví v % HDP; OECD Health data 2008
Údaje jsou z roku 2006, Austrálie, Japonsko, Slovensko a Turecko z roku 2005

4. Srovnání se zeměmi s nejlepšími výsledky prognózovaného objektu

V uvedeném srovnání jsou použita data ze Zprávy WHO o péči o matku a dítě z roku 2005 [7], která se opírá o údaje poskytnuté ze 192 členských zemí z prvních let 21. století. Z tohoto rozsáhlého souboru, který v tabulkové formě obsahuje 78 údajů o každé z těchto zemí, bylo pro srovnání s ČR [6] vybráno 16 zemí s PÚ 6 ‰ a méně, a u každé z nich použito 9 údajů, vztahujících se k dané problematice (viz tab. 1 v publikaci [7]). Vzhledem ke kolísání o ukazatelích úmrtnosti v desetinách promile uvedla WHO v těchto ukazatelích průměr za poslední 3–4 roky zaokrouhlený na celá promile. Celková PÚ 4 ‰ je uvedena pouze v Jižní Koreji a Singapuru, PÚ 5 ‰ v ČR, Švédsku a Itálii, 6 ‰ v dalších 11 zemích.

Ze srovnání vzájemného poměru PÚ a dalších ukazatelů, event. vzájemného poměru mezi těmito ukazateli, vyplynuly u některých zemí nepřesnosti v jejich evidenci. Například v poměru mezi mrtvorozeností a ČNÚ je v zemích s velmi nízkou PÚ mrtvorozenost výrazně vyšší než ČNÚ, jak je tomu i v ČR. Z uvedených 11 zemí s PÚ 6 ‰ jsou však u 4 zemí uvedeny hodnoty stejné a v důsledku podhodnocení mrtvorozenosti musí být jejich PÚ vyšší než 6 ‰. Rovněž v poměru ČNÚ a kojenecké úmrtnosti (KÚ) zaujímá ČNÚ nejméně polovinu z KÚ stejně jako v ČR. Při hodnotě nižší je podhodnocena ČNÚ (jak je tomu u Itálie s poměrem 2:5), a tím je podhodnocena i PÚ. Stejný nedostatek v evidenci je v dalších 2 zemích ze zbývajících 7 zemí vykazujících PÚ 6 ‰. Nedostatkem v tomto souboru byla chybějící definice mrtvorozenosti, jakou tyto země používají, – kdy jen ojediněle používají doporučení WHO evidovat stejně jako ČNÚ všechny novorozence od 500 g porodní hmotnosti. Příkladem dodržuje toto doporučení Japonsko s poměrem ČNÚ k mrtvorozenosti 1:5. Tím je proti ostatním zemím zvýšena jeho PÚ nejméně o 1 ‰. Mateřská úmrtnost (MÚ) kolísá v 7 ze zbývajících 9 zemí v rozmezí 5–10/100 000 živě narozených, pouze Singapur uvádí 15 a Jižní Korea 20. Je otázkou, zda obě tyto země při výrazně vyšší MÚ mají skutečně tak nízkou PÚ! Na základě těchto úvah zůstávají ze zemí s PÚ 6 ‰ pouze Finsko, Japonsko, Norsko, Rakousko, SRN a Španělsko, které lze zařadit mezi země s nejúspěšnější perinatální péčí na světě.

Dalším ukazatelem úrovně perinatální péče byla z preventivně-léčebných postupů uvedena frekvence SC ze všech porodů. Tento údaj chybí u čtyř z takto výše uvedených vyčleněných 11 zemí, tj. v Japonsku, Jižní Koreji, Singapuru a Španělsku. Ve zbývajících 6 zemích kolísala frekvence v rozmezí 14–22 %, včetně ČR, a zcela vybočovala u Itálie s 32 %. Výrazné rozdíly byly v nákladech na hlavu v USD, jak byly výše uvedeny v podkapitole o ekonomických podmínkách. Předposledním údajem byl počet narozených za rok, kdy v zemích s menším počtem než 100 000 (Norsko, Rakousko, Singapur a Švédsko) je při velmi nízkých údajích o úmrtnosti riziko chyby malých čísel při hodnocení pouze jednoho roku.

Již ze vzájemného srovnání těchto šesti odborných ukazatelů perinatální péče vyplývá u některých zemí, u nichž se jimi vykazovaná hodnota výrazně odlišuje od hodnot v ostatních zemích, nejistota o správné evidenci některých údajů. Jako poslední ukazatel charakterizující podmínky poskytované péče použila WHO rozlohu té které země hodnocenou počtem obyvatel na km2. Země s nízkou hustotou, tj. 14-19 /km2 (Švédsko, Finsko, Norsko), jsou znevýhodněny při tvorbě národní sítě perinatologických center a transportu rodiček s předčasným porodem do těchto center, naopak velmi usnadněn je tento organizační problém v Jižní Koreji s hustotou obyvatel 509/km2 a v Singapuru s hustotou 7320/km2.

Z výsledků srovnávajících uvedené údaje je zřejmé, že celková PÚ je jen velmi hrubým ukazatelem úrovně perinatální péče a že ji lze posoudit jak pro mezinárodní srovnání, tak pro prognózu do nejbližších let pouze v souvislosti s dalšími ukazateli. 

PROGNÓZA VYBRANÝCH UKAZATELŮ ÚROVNĚ PERINATÁLNÍ PÉČE V ČR

Vycházíme-li z výše uvedených výsledků čtyř základních požadavků na tvorbu prognózy, pak:

• Z výsledků mezinárodního srovnání vybraných ukazatelů úrovně perinatální péče vyplynulo, že mezi zeměmi s nejnižší PÚ na světě, stejnou, jaká je i v ČR, se nevyskytuje země, která by mohla být vzorem pro prognózu perinatální péče v ČR z hlediska péče odborné.

• Z podmínek, v nichž se úroveň péče vyvíjí, lze očekávat pokračující nárůst frekvence NPH (viz předcházející prognóza) v důsledku předpokládaného dalšího přesunu rodiček do vyšších věkových skupin a nárůstu procenta těhotenství po IVF+ET, včetně vícečetných těhotenství. Málo příznivá je i ekonomická situace v ČR, která zvyšuje riziko zhoršení ukazatelů o úrovni perinatální péče.

• Z odborného a organizačního hlediska v péči preventivně-léčebné se prognóza opírá o trend ve vývoji tří následujících vybraných ukazatelů v předcházejících letech:

  • snižování spec. ČNÚ bez VVV novorozenců VNPH narozených v perinatologických centrech, probíhající od roku 1995, se ve skupinách 1000–1499 g a 750–999 g zastavilo v roce 2008, a ve skupině 500–749 g již v roce 2005 (tab. 6);
  • od roku 1990 trvá zrychlování narůstu frekvence SC z 0,4 na 1,1 %/rok, což vedlo ke zvýšení frekvence ze 7,8 na 22,2 %. Při analýze, o kolik se snížila PÚ při zvýšení frekvence SC o 1 %, vyplynulo snižování z 1,9 ‰ v období 1990–1995 na 0,5 ‰ v letech 1995–2000. V následujících letech, kdy frekvence SC překročila hranici 15 %, zůstalo její další zvýšení bez efektu na snižování PÚ (tab. 7);
  • podíl VVV neslučitelných se životem na celkové PÚ: v letech 2000–2004 se jej podařilo snížit z 19 na 13 %, jako důsledek zdokonalené prenatální diagnostiky a následného UUT do 22. týdne, od té doby stagnuje v rozmezí 10–13 %.

Tab. 7. Spec. ČNÚ bez VVV novorozenců <1500 g ošetřovaných v centrech a narozených v centrech proti dovezeným do center až po porodu mimo centra v ČR v letech 1995–2009
Spec. ČNÚ bez VVV novorozenců &lt;1500 g ošetřovaných v centrech a narozených v centrech proti dovezeným do center až po porodu mimo centra v ČR v letech 1995–2009

Tab. 8. Zvyšování frekvence císařských řezů a pokles perinatální úmrtnosti v pětiletých obdobích s výpočtem poklesu PÚ (‰) při zvýšení SC o 1 % v ČR v letech 1990–2009
Zvyšování frekvence císařských řezů a pokles perinatální úmrtnosti v pětiletých obdobích s výpočtem poklesu PÚ (‰) při zvýšení SC o 1 % v ČR v letech 1990–2009

Z těchto podkladů doporučených pro tvorbu prognózy základního ukazatele úrovně perinatální péče, jímž je celková PÚ, vyplývá, že nelze předpokládat její další snížení. Naopak obtížné bude udržet její hodnotu dosaženou v roce 2008 a 2009 a spíše lze očekávat zvýšení, které by však nemělo příliš převýšit hodnotu 4 ‰. Jaké je současné doporučení WHO na vývoj perinatální péče, je obsahem následné druhé publikace. Souhrnná diskuse k první i druhé publikaci je v publikaci třetí.  

Prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4


Zdroje

1. Houšťek, J., Macek, M., Štembera, Z., Pfeifer, I. Zdravý tělesný, duševní a sociální vývoj nové generace. Věstník ČSAV, 1982, 91, s. 99-134.

2. Pfeifer, I., Papeš, Z. Vývoj nové generace a některé jeho podmínky. Zdravotnictví v České republice, 2002, 5, s. 157-163.

3. Rodička a novorozenec 2009. Zdravotnická statistika, ÚZIS, 2009.

4. Štembera, Z., Velebil, P. Prognóza péče o reprodukční zdraví v ČR do roku 2010. I. Perinatální péče. Čes Gynek, 2004, 69, Suppl., s. 59-67.

5. Štembera, Z. Historie české perinatologie. Praha: Jessenius – Maxdortf, 2004, 403 s.

6. Štembera, Z., Velebil, P. Mezinárodní srovnání úrovně perinatální péče v ČR. Čes Gynek, 72,2007, 72, s. 5-10.

7. The World Health Report 2005 – Make every mother and child count. WHO Library Cataloguing-in Publication Data. WHO Genf 2005, p. 229.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se