Efektivita léčby recidivující stresové inkontinence moči pomocí transobturatorní pásky po selhání kolposuspenze podle Burche


The effectiveness of recurrent stress urinary incontinence treatment after Burch colposuspension failure with transobturatory tape procedure

Objective:
To evaluate the safety and efficacy of the transobturatory tape (TOT) procedure in the treatment of female recurrent stress urinary incontinence after the Burch colposuspension failure.

Design:
Retrospective clinical trial.

Setting:
Obstetrics and Gynecology Department, Charles University, 2nd Medical School and Faculty Hospital Motol, Prague.

Methods:
The group of fifteen women was treated for recurrent stress urinary incontinence with TOT procedure. Preoperative evaluation consisted of complete urogynecological examination. The cure rate and complications were determined in postoperative follow up 6 weeks and 12 months after the surgery.

Results:
The mean age was 58.7 (46–64) years. Burch colposuspension was performed 6.4 (1–13) years before current TOT procedure. The cure rate in 12 month follow-up was 86.6% (13 of 15 patients), one patient was improved (6.7%). Postoperative complications occured in 2 (13.4%) cases – one lower urinary tract infection and one overactive bladder symptomatology cured by anticholinergic therapy.

Conclusion:
The study showed that the TOT procedure is a safe and effective minimally invasive method in the treatment of recurrent stress urinary incontinence after Burch colposuspension.

Key words:
urinary incontinence surgery, stress urinary incontinence, recurrent urinary incontinence, Burch colposuspension, transobturatory tape, TOT.


Autoři: M. Nováčková;  R. Chmel;  T. Brtnický;  L. Horčička;  M. Sládečková;  K. Hoftová
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta prof. MUDr. L. Rob, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2011, 76, č. 1 s. 65-68

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnocení bezpečnosti a účinnosti operace pomocí transobturatorní pásky (TOT) v léčbě recidivující stresové inkontinence moči u žen po selhání Burchovy kolposuspenze.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha.

Metodika:
Skupina 15 pacientek, které byly operovány pro recidivující stresovou inkontinenci pomocí TOT metody. Předoperační vyšetření obsahovalo kompletní urogynekologické vyšetření. Efektivita a komplikace byly hodnoceny při kontrolách za 6 týdnů a 12 měsíců po operaci.

Výsledky:
Průměrný věk souboru byl 58,7 (46–64) let. Burchovu kolposuspenzi pacientky podstoupily průměrně 6,4 (1–13) let před současnou TOT operací. Úspěšnost operace hodnocená při follow up za 12 měsíců byla 86,6 % (13 z 15 pacientek), jedna žena (6,7 %) udávala zlepšení stavu. Pooperační komplikace se objevily ve dvou (13,4 %) případech. Jednou šlo o infekci dolních močových cest a jednou o nově vzniklou symptomatologii hyperaktivního měchýře vyléčenou anticholinergiky.

Závěr:
Studie prokázala, že TOT operace je bezpečnou a efektivní miniinvazivní metodou v léčbě recidivující stresové inkontinence moči po předchozí kolposuspenzi podle Burche.

Klíčová slova:
operace stresové inkontinence moči, stresová inkontinence moči, recidivující močová inkontinence, Burchova kolposuspenze, transobturatorní páska, TOT.

ÚVOD

Burchova kolposuspenze se v léčbě stresové inkontinence moči používá od 60. let minulého století [3] a v indikovaných případech se s úspěchem provádí dosud. Efektivita terapie stresové inkontinence touto metodou dosahuje v ročním follow up 85–90 % a po více než 5 letech od operace je kontinentních asi 70 % pa­cien­tek [1, 8]. Rekurence nebo persistence symptomů po prodělané antiinkontinentní operaci je proto u části pa­cien­tek očekávána, přičemž studie amerických autorů [5] dokonce uvádí, že až 8 % žen, u nichž je provedena primární operace pro stresovou inkontinenci, podstoupí v následujících pěti letech druhý zákrok pro perzistenci nebo recidivu obtíží.

V současnosti neexistuje univerzální doporučení, jakým způsobem řešit recidivu stresové inkontinenci moči u již jednou operované pacientky. Opakovaná operace je zpravidla spojena s vyšším rizikem peroperačních komplikací a očekávanou nižší účinností, než je tomu při operaci primární [12]. V minulosti se po selhání primární kolposuspenze prováděla zpravidla s dobrým efektem (v krátkodobém follow up až 80 % vyléčených žen) další Burchova kolposuspenze [4]. V době expanze miniinvazivních páskových operačních technik je zdůvodnitelné použití těchto operačních metod i při řešení recidiv, a to za předpokladu, že bude zachována dostatečná efektivita sekundárního zákroku.

Cílem naší studie bylo ověření efektivity reoperace pro recidivu stresové inkontinence pomocí transobturatorní pásky, která byla do širší praxe zavedena po roce 2003 [6, 7], abychom byli schopni podat pacientkám před zákrokem uspokojivou a zároveň reálnou informaci týkající se efektivity TOT operace po selhání primárně provedené kolposuspenze podle Burche. 

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Retrospektivní studie 15 pacientek operovaných v letech 2005 až 2009 na naší gynekologicko-porodnické klinice pro recidivující stresovou inkontinenci moči pomocí transobturatorní pásky (TOT), přičemž všechny ženy podstoupily v minulosti kolposuspenzi podle Burche.

Všechny pacientky byly před operací urogynekologicky vyšetřeny a byla u nich diagnostikována recidiva pravé stresové inkontinence, podle Ingelmana-Sundberga odpovídala ve všech případech druhému stupni závažnosti. Vyšetření obsahovalo komplexní anamnézu (zejména interní, neurologickou, urologickou, gynekologickou a porodnickou), biochemické a mikrobiologické vyšetření moči, gynekologické vyšetření, Q-tip test, stresový test (objektivizace úniku moči při kašli) a urodynamické vyšetření (plnicí cystometrie, uretrální tlakový profil, uroflowmetrie).

TOT operace byly provedeny pomocí standardně po­užívaných polypropylenových pásek. Sedmkrát byla použita transobturatorní páska TVT-O firmy Johnson & Johnson (technika zevnitř ven) a v osmi případech páska Monarc z produkce American Medical Systems (technika zvenku dovnitř).

Ve všech případech byla transobturatorní operace provedena v krátké celkové anestezii (maximálně 15 minut) a bez kombinace s jiným chirurgickým výkonem. Krátkodobá derivace moči (maximálně 24 hodin) byla pooperačně zajištěna uretrálním katétrem. Peroperační antibiotická profylaxe nebyla podávána.

Pooperační kontroly byly prováděny za 6 týdnů a za 12 měsíců po chirurgickém zákroku. V rámci follow up za rok po operaci byla provedena stejná vyšetření jako před operací. Za úspěch léčby byla považována plná kontinence potvrzená subjektivně pacientkou a objektivně stresovým testem. 

VÝSLEDKY

Průměrný věk souboru dosahoval 58,7 roku (46–64 roky) a průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) byl 28,4 (24,4–31,5). Průměrná parita byla 2 (1–3). Průměrná doba, která uplynula mezi Burchovou kolposuspenzí a současnou transobturatorní páskovou operací byla 6,4 let (1–13). Hodnoty Q-tip testu, dokumentující mobilitu uretry, byly před operací v rozmezí 30 a 50 stupňů (průměr 36 stupňů), pacientka s imobilní uretrou ve studovaném souboru nebyla. Pooperační hodnoty Q-tip testu byly v rozmezí 30 a 60 stupňů (průměr 33 stupňů). K pooperačním kontrolám se dostavily všechny pacientky souboru. Hodnocení úspěšnosti operační léčby a komplikací bylo posouzeno v rámci kontroly za 12 měsíců po operaci. Stresový test byl pozitivní před operací u všech pacientek, v rámci follow up byl pozitivní u jedné (6,7 %) operované ženy, která hodnotila efekt léčby jako nedostačující (technika zevnitř ven). U jedné pacientky (6,7 %), která byla při kontrole 6 týdnů po operaci kontinentní, byla při kontrole za 12 měsíců po operaci zjištěna lehká stresová inkontinence. Pacientka svůj stav přesto hodnotila jako zlepšení (technika zvenku dovnitř).

V souboru 15 žen operovaných pomocí TOT metody po selhání Burchovy kolposuspenze bylo po ročním follow up zaznamenáno vyléčení stresové inkontinence ve 13 (86,6 %) případech. U jedné pacientky (6,7 %) došlo ke zlepšení stavu. Dvě (13,4 %) lehké časné pooperační komplikace (jednou symtomatologie hyperaktivního měchýře, jednou uroinfekce) byly vyléčeny adekvátní terapií. Operace proběhly u všech pacientek bez komplikací. Pooperační retence moči u pacientek zaznamenána nebyla. Sutura poševní stěny byla ve všech případech zhojena per primam intentionem a při roční kontrole nebyla zaznamenána žádná eroze pásky. Pozdní pooperační komplikace nebyly v souboru detekovány. 

DISKUSE

V odborné literatuře sice nacházíme publikace, které popisují různé metody léčby recidivující stresové inkontinence po primární operaci, ale zkušenosti s operací pomocí transobturatorní pásky po předchozí kolposuspenzi podle Burche v dostupné odborné literatuře chybějí. Komparace našich výsledků s literaturou je tudíž omezená.

Léčba recidivující stresové inkontinence po primární retropubické (TVT) a transobturatorní páskové operaci je dokumentována ve studii Lee a kol. [9], kteří provedli 29 sekundárních zákroků pomocí pásky (13 TVT a 16 TOT) s celkovou efektivitou dosahující 76 %, přičemž při rozdělení do podskupin byla úspěšnost reoperace pomocí TVT 92 % a pomocí TOT nečekaně pouhých 62 %. Obdobný poměr efektivity TVT a TOT reoperací po primárních páskových antiinkontinentních zákrocích, ale dokonce ještě o něco nižší celkovou účinnost, však popisují recentně i australští autoři – 71 % vyléčených po re­operaci pomocí TVT a jen 48 % kontinentních po reoperaci pomocí TOT [14]. Podle těchto výsledků bychom sice mohli obecně očekávat nižší efektivitu reoperace pomocí TOT ve srovnání s TVT přístupem, ale výsledky naší studie s touto spekulací nekorespondují, jsou totiž v souladu s maximální úspěšností níže citovaných studií hodnotících TVT operaci v léčbě recidivující stresové inkontinence po primární kolposuspenzi podle Burche.

Pokud byla v úvodu diskuse poznámka, že v odborné literatuře chybí publikace o efektivitě TOT u recidiv inkontinence po kolposuspenzi, tak ani zmínky o účinnosti TVT přístupu po selhání Burchovy operace nenacházíme příliš často. Například v souboru 55 pacientek s recidivou stresové močové inkontinence (38 žen mělo v anamnéze kolposuspenzi a 17 jinou chirurgickou metodu léčby stresové inkontinence) dosáhla úspěšnost reoperace pomocí volně uložené retropubické pásky pod uretrou (TVT) až 82,9 %. U dalších 4,9 % pacientek bylo zaznamenáno významné zlepšení stavu [10].

Obdobné výsledky uvádí Rezapour a Ulmsten [11] v dlouhodobém follow up v souboru 34 pacientek reoperovaných TVT metodou pro recidivu stresové inkontinence po předchozí antiinkontinentní operaci. Úspěšnost léčby v jejich souboru dosáhla 82 % a dalších 9 % pa­cientek uvedlo signifikantní zlepšení stavu. Efektivitu TVT metody v léčbě recidivy stresové inkontinence hodnotili pozitivně i britští autoři [2]. V souboru 67 žen zaznamenali 81 % vyléčených a 6 % významně zlepšených případů, a to v ročním odstupu od operace. 

Po komparaci výsledků našeho souboru s výsledky uvedených studií týkajících se reoperací retropubickým páskovým přístupem považujeme i transobturatorní přístup v léčbě recidivující stresové inkontinence za účinný a spolehlivý.

Sivaslioglu a kol. [13] ve své studii 29 pacientek dokumentují jen 62,1% (18 žen) úspěšnost operace pomocí volně uložené pásky pod uretrou (23 operací TVT a bohužel jen 6 TOT v souboru) při řešení recidivy stresové inkontinence moči po Burchově kolposuspenzi, ale autoři v publikaci nesdělují, zda byly recidivy po TVT, či TOT přístupech. Z jedenácti případů selhání sekundární operace se sedm žen rozhodlo podstoupit terciární zákrok, v tomto případě byl použit výlučně TOT přístup, přičemž efektivita třetí operace pro stresovou inkontinenci dosáhla 57,1 % (4 vyléčené ženy).

Jsme si vědomi, že zvýšeným rizikem pro selhání operační metody, která léčí stresovou inkontinenci po předchozím operačním zákroku, je i imobilní uretra [10], ale tento nález nebyl před TOT operací v našem souboru zaznamenán.

V souladu s jinými studiemi [2, 10] považujeme krátkodobé follow up v trvání jednoho roku za optimální a pro hodnocení efektivity a komplikací páskové operace dostatečně reprezentativní.

Naše studie hodnotící účinnost TOT operace pro předchozí kolposuspenzi podle Burche je limitována relativně nízkým počtem pacientek souboru. Přesto jsme se výsledky rozhodli zveřejnit, a to zejména proto, že v současnosti stále chybí publikované informace o efektivitě TOT operace po selhání primární kolposuspenze podle Burche, přičemž publikace hodnotící TVT techniky v této indikaci prezentují optimistické výsledky. Jsme si vědomi, že naše velmi dobré výsledky s transobturatorním zavedením pásky by bylo vhodné ověřit multicentrickou studií srovnávající efektivitu TOT a TVT přístupů v léčbě recidivující stresové inkontinence moči po kolposuspenzi podle Burche. V současnosti však považujeme provedení takové prospektivní studie s dostatečným počtem sledovaných subjektů za nereálné, neboť rozvoj miniinvazivních chirurgických metod vedl k výraznému poklesu provádění Burchovy kolposuspenze, a tím i k poklesu počtu žen, u nichž je třeba řešit recidivu stresové inkontinence po této závěsné operaci. 

ZÁVĚR

Operace pomocí transobturatorní pásky je efektivní a bezpečnou metodou k řešení recidivující stresové inkontinence moči u pacientek, které v minulosti podstoupily kolposuspenzi podle Burche. Před operací je nutné pacientku důkladně poučit o možných peroperačních rizicích a potenciálně vyšším procentu selhání metody, než je obvyklé u primárně prováděné páskové operace.  

MUDr. Marta Nováčková

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: marta.novackova@seznam.cz


Zdroje

1. Alcalay, M., Monga, A., Stanton, SL. Burch colposuspension: a 10-20 year follow up. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102, p. 740‑745.

2. Azam, U., Frazer, MI., Kozman, EL., et al. The tension-free vaginal tape procedure in women with previous failed stress incontinence surgery. J Urol, 2001, 166, p. 554-556.

3. Burch, JC. Coope’s ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Nine years’ experience – results, complications, technique. Am J Obstet Gynecol, 1968, 100, p. 764-774.

4. Cardozo, L., Hextall, A., Bailey, J., Boos, K. Colposuspension after previous failed incontinence surgery: a prospective observational study. Br J Obstet Gynaecol, 1999, 106, p. 340-344.

5. Clark, AL., Gregory, T., Smith, VJ., Edwards, W. Epidemiologic evaluation of reoperation for surgically treated pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, p. 1261-1267.

6. de Leval, J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol, 2003, 44, 6, p. 724-730.

7. Delorme, E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol, 2001, 11, p. 1306-1313.

8. Lapitan, MCM., Cody, JD., Grant A. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn, 2009, 28, p. 472-480.

9. Lee, KS., Doo, CK., Han, DH., et al. Outcomes following repeat mid urethral syntetic sling after failure of the initial sling procedure: rediscovery of the tension-free vaginal tape procedure. J Urol, 2007, 178, p. 1370-1374.

10. Lo, TS., Horng, SG., Chang, CL., et al. Tension-free vaginal tape procedure after previous failure in incontinence surgery. Urology, 2002, 60, 1, p. 57-61.

11. Rezapour, M., Ulmsten, U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence – a long term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2001, 12, Suppl 2, p. 9-11.

12. Schulz, JA., Drutz, HP. The surgical management of recurrence stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol, 1999, 11, p. 489-494.

13. Sivaslioglu, AA., Unlubilgin, E., Keskin, HL., et al. The management of recurrent cases after the Burch colposuspension: 7 years experience. Arch Gynecol Obstet, 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20229316

14. Stav, K., Dwyer, PL., Rosamilia, A., et al. Repeat synthetic mid urethral sling procedure for women with recurrent stress urinary incontinence. J Urol, 2010, 183, p. 241-246.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se