Dystokie ramének plodu při vaginálním porodu


Shoulder dystocia during vaginal delivery

Shoulder dystocia is defined as a complication of vaginal delivery that requires additional obstetric manoeuvres to release the shoulders of the baby. Reported incidence of shoulder dystocia is around 0.6-1.4%. Serious perinatal morbidity is associated with this type of complication. Brachial plexus injuries are one of the most important fetal complications of shoulder dystocia. Some cases results in permanent brachial plexus dysfunction. A high level of awareness and training for all birth attendants is recommended. The purpose of this article is to review the current evidence regarding the possible prediction and management of shoulder dystocia.

Key words:
shoulder dystocia, brachial plexus injuries.


Autoři: L. Hruban 1;  M. Procházka 2;  P. Janků 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. 1;  Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta doc. MUDr. R. Pilka, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 4 s. 274-279

Souhrn

Dystokie ramének plodu během vaginálního porodu je komplikací vyžadující zvláštní porodnické manévry nutné k vybavení ramének plodu. Incidence dystokie ramének plodu je udávána okolo 0,6–1,4 %. Tato komplikace je spojena se závažnou perinatální morbiditou. Nejvýznamnějším poraněním plodu v souvislosti s dystokií ramének je paréza brachiálního plexu. Takto způsobená paréza brachiálního plexu může mít trvalé následky. Řešení dystokie ramének vyžaduje rozvahu a zkušenosti, doporučován je nácvik porodnického týmu na modelu. Cílem naší práce je shrnout současné poznatky týkající se možnosti predikce a správného postupu při řešení dystokie ramének plodu.

Klíčová slova:
dystokie ramének, paréza brachiálního plexu.

DIAGNÓZA A DEFINICE

Dystokie ramének je komplikace II. doby porodní u polohy plodu podélné hlavičkou, kdy dochází k poruše mechanismu porodu ramének. Obtížné vybavení plodu vyžaduje obvykle, vedle jemné trakce za hlavičku směrem k podložce, další manévry. Přesná diagnostická kritéria nejsou dána. Význam má stanovení časového rozdílu od porodu hlavy plodu po dokončení porodu těla plodu. Průměrný čas nutný k porodu těla po porodu hlavičky plodu u nekomplikovaných spontánních porodů se pohybuje do 30 sekund. Pokud tento čas přesáhne 60 sekund, hovoříme o dystokii ramének [8].

V klinické praxi diagnóza dystokie ramének nečiní většinou potíže. Porucha mechanismu porodu ramének se projeví retrakcí hlavičky plodu proti perineu matky („znamení želvy“). Současně nedochází, nebo dochází jen velmi omezeně, k zevní rotaci hlavičky plodu.

INCIDENCE

Incidence dystokie ramének je závislá na kritériích, která pro stanovení diagnózy použijeme. Gross et al. zjistil výskyt této závažné porodnické komplikace u 0,9 % z téměř 11 000 porodů [16]. Při podrobnějším rozboru byl však skutečný výskyt případů s nutností užití pomocných manévrů podstatně nižší. Většina autorů odborných prací udává výskyt mezi 0,6 až 1,4 % (ACOG 2002) s mírnou vzestupnou tendencí vzhledem k narůstající porodní váze plodů. U plodů s výskytem těžké dystokie ramének během porodu byl prokázán signifikantně větší nepoměr mezi raménky a hlavičkou a také hrudníkem a hlavičkou v porovnání s makrozomními plody, u kterých se dystokie ramének během porodu nevyskytla [8]. Vzrůstající incidence dystokie ramének je také přičítána zvýšené pozornosti, kterou této diagnóze porodníci v současné době věnují.

Rizika pro matku a plod

Poranění porodních cest rodičky s častějším výskytem ruptury hráze III. a IV. stupně souvisí s obtížným vybavením ramen plodu [11].

Postpartální hemoragie je zpravidla důsledkem děložní hypotonie a atonie nebo rozsáhlejšího poranění porodních cest [11].

U plodu je dystokie ramének spojena se signifikantně vyšší perinatální morbiditou a mortalitou [10].

Poranění plexus brachialis plodu může postihnout obě části brachiálního plexu a vyskytuje se u 4–16 % porodů komplikovaných dystokií ramének plodu [1, 10, 11]. Tato poranění mají ve většině případů přechodný charakter. Trvalá obrna brachiálního plexu plodu je popisována u méně než 10 % případů [12]. Poranění se většinou dává do souvislosti s trakcí hlavičky plodu směrem k podložce při snaze o porod předního raménka. Erbova obrna vzniká při poranění kořenů C5–6 a někdy C7. Vzniklá obrna spočívá v omezení pohybů svalů ramene a paže, většinou s možností extenze v lokti. Pokud dojde k poranění dolní části pletence C7–Th1, bývají poškozeny nervy horní části plexu a výsledkem je obrna postihující také ruku. Poranění brachiálního plexu však nemusí být vždy následkem dystokie ramének během vaginálního porodu. Přibližně 50 % případů léze brachiálního plexu se vyskytuje bez souvislosti s dystokií ramének a 4 % po císařském řezu [13].

Zlomenina klíční kosti plodu během porodu je relativně častým poraněním. Incidence se pohybuje okolo 0,4 % vaginálních porodů. U těžkých dystokií je toto poranění častější (15 %) [10]. Izolovaná fraktura klavikuly nepředstavuje pro plod větší riziko a má velmi dobrou prognózu. Její vznik je však těžko předvídatelný a lze mu obtížně předcházet.

Zlomenina pažní kosti plodu se taktéž vyskytuje v souvislosti s dystokií ramének výrazně častěji. Incidence může dosahovat až 12 % [10].

Hypoxicko-ischemická encefalopatie patří mezi nejtěžší fetální komplikace dystokie ramének plodu. Dlouhodobé neurologické poškození je uváděno okolo 5 až 10 %, smrt plodu u méně než 5 % případů [5].

ETIOLOGIE A ZÁKLADNÍ PATOFYZIOLOGIE

Dystokie ramének se dává do souvislosti se zaklíněním předního raménka za symfýzu matky, nebo méně často se zachycením zadního raménka za promontorium.

Rizikové faktory

Porodníci vyvíjejí vzhledem k možným forenzním následkům extrémní úsilí ke stanovení rizikových faktorů, které by pomohly v predikci této velmi stresující a nebezpečné komplikace. Mezi základní rizikové faktory, které mohou přispívat ke vzniku dystokie ramének, počítáme zejména obezitu, multiparitu a diabetes mellitus [5]. Společným jmenovatelem je možný efekt porodní váhy plodu. Riziko vzniku dystokie ramének za porodu se zvyšuje s rostoucí váhou plodu [5].

Významným rizikovým faktorem je rovněž dystokie ramének v předcházejícím těhotenství. Riziko recidivy je udáváno mezi 1-16 % [2, 3, 14]. Posouzení tohoto rizika však může být zkresleno faktem, že mnoho žen s anamnézou těžké dystokie ramen plodu rodí v následujícím těhotenství elektivním císařkým řezem. V těchto případech je nutno pečlivě zvážit všechny ostatní faktory, jako je ultrazvukový odhad hmotnosti plodu, gestační stáří, výsledek screeningového testu na diabetes mellitus a průběh předchozího porodu (ACOG 2002). Pokud se opakují stejné rizikové faktory jako při předchozím porodu s dystokií ramének, je doporučeno vedení porodu císařským řezem. Indikací k ukončení těhotenství císařským řezem je také váhový odhad plodu více než 4500 g u matek bez diabetes mellitus a více než 4000 g u plodů diabetiček (doporučený postup České perinatologické společnosti).

Mezi další rizikové faktory patří potermínová gravidita, indukce porodu, prodloužená II. doba porodní a dokončení porodu pomocí forcepsu či vakuumextrakce [22].

TERAPIE

Doposud nejsou k dispozici specifické studie zaměřené na terapii dystokie ramének. Navržené manévry a mechanismy patří podle evidence based medicine do kategorie II-3 (nekontrolované studie a pozorování bez intervence) a III (review – názory expertů, založené na klinických zkušenostech nebo doporučení odborných společností), tedy k těm nejméně validním. Jsou seřazeny od méně zatěžujících po nejvíce invazivní.

Prvním a nejdůležitějším opatřením je správné a rychlé stanovení diagnózy spolu s následným přivoláním pomoci – další kolega ve službě, porodní asistentka, neonatolog, anesteziolog a anesteziologická sestra [15]. Při vzniku této velmi závažné komplikace má porodník k dispozici zhruba 300 sekund. Po dosažení časové hranice 5 minut významně narůstá riziko závažné hypoxie a trvalého poškození plodu [9]. Je tedy potřeba pečlivě zvážit každý pohyb, postupovat racionálně, bez zbytečných zmatků, jakkoliv stresující tato situace je.

S ohledem na možné forenzní následky je vždy nezbytně nutné pečlivě zaznamenávat přesně v časovém sledu jednotlivé úkony a nahlas seznámit ostatní členy týmu s tím, co je právě prováděno (např. 11:25:00 h – McRobertsův manévr, 11:25:15 suprapubický tlak atd.). Popsána by měla být i orientace porozené hlavičky plodu, umožňující pozdější identifikaci předního a zadního raménka. Je výhodné, pokud se jeden člen týmu věnuje pouze činnosti zapisovatele.

Pokud obvyklý řízený tah za hlavičku plodu nevede k porodu ramének, je nutné upustit od dalšího, zpravidla nadměrného tahu za hlavičku plodu a postupovat systematicky tak, aby nedošlo k poranění plodu.

Je třeba vyzvat rodičku, aby přestala tlačit a zastavit infuzi s oxytocinem. Dále je nutné vyvarovat se tlaku na děložní fundus či Kristellerovy exprese [9, 16]. V případě dystokie ramen vede pokračující tlačení zpravidla k ještě pevnějšímu zaklínění předního ramene plodu za stydkou sponu a dalšímu napínání brachiálního nervového svazku [15]. Podle některých doporučení je možné v této situaci zvážit podání tokolýzy. Palpačním vyšetřením vyloučíme umístění pupečníku v krční rýze plodu a v případě nadměrného napětí pupečník uvolníme. Těmito kroky minimalizujeme možnost poškození plodu a získáme čas na bezpečné vybavení ramének. Porodní tým je rychle doplněn o plně erudovaného lékaře a další porodní asistentku. Přivolán je neonatolog (pokud již není přítomen) a anesteziolog s anesteziologickou sestrou. Informujeme rodičku event. partnera o nastalé komplikaci a stručně nastíníme další postup.

Rodičku umístíme hýžděmi až na konec porodního lůžka, tak aby byla oblast hráze a pochvy plně přístupná. Většina současných doporučení se shoduje ve volbě prvního manévru. McRobertsův manévr se provádí v gynekologické poloze rodičky na zádech a spočívá ve výrazné flexi dolních končetin rodičky v kolenních i kyčelních kloubech a současně abdukci obou dolních končetin. Rodička si přitahuje nohy k hrudníku za vydatné pomoci dvou porodních asistentek (obr. 1). Pánev rodičky tak rotuje kraniálním směrem, současně se zvyšuje nitroděložní tlak a kontrakční síla [7]. Změna orientace pánve napomáhá vklouznutí předního raménka pod sponu stydkou. Úspěšnost manévru se pohybuje kolem 90 % [9, 19]. Manévr je zatížen nízkým procentem komplikací, a proto je první volbou. V případě potřeby je možné přitažení nohou několikrát zopakovat.

McRobertsův manévr
Obr. 1. McRobertsův manévr

Při neúspěchu samotného McRobertsova manévru lze připojit suprapubický tlak na přední raménko plodu a oba manévry kombinovat [1]. Snahou je docílit rotace předního raménka do šikmého pánevního průměru a zmenšení biakromiálního průměru. Směr suprapubického tlaku je orientován dolů a laterálně, kdy je přední raménko tlačeno zezadu směrem k hrudníku plodu (obr. 2, 3). Za přiměřeného tahu za hlavičku plodu zpravidla dojde ke vklouznutí předního raménka pod sponu stydkou [22].

Suprapubický tlak
Obr. 2. Suprapubický tlak

Suprapubický tlak
Obr. 3. Suprapubický tlak

Pokud výše uvedená opatření nevedou k úspěchu, přistupujeme k manévrům využívajícím vnitřní manipulace. Pokud nebyla dosud provedena epiziotomie, doporučuje se zvážit podle prostorových podmínek její doplnění. Není to však podmínkou [17]. Jako alternativa k vnitřním manévrům je v dané situaci popisována změna pozice rodičky do genokubitální polohy „na všechny čtyři končetiny“ (manévr podle Gaskinové), jejíž úspěšnost se popisuje až v 83 % případů [6]. Doporučuje se za podmínek mobilní rodičky bez epidurální analgezie a v případě nedostatku dalšího personálu, kdy nelze využít pomoci další porodní asistentky nebo porodníka. V ostatních případech by měla být dána přednost vnitřním manévrům.

Woodsův manévr (Wood’s screw maneuver) se provádí zavedenými prsty obou rukou porodníka do pochvy, vyhmatáním předního a zadního raménka a rotací obou ramének analogicky jako při šroubování šroubu (obr. 4, 5). Při převedení ramének jejich biakromiálním průměrem do šikmého pánevního průměru, je rodička vyzvána k aktivnímu zatlačení a je dokončen porod [4, 18].

Woodsův manévr
Obr. 4. Woodsův manévr

Woodsův manévr
Obr. 5. Woodsův manévr

Pokud Woodsův manévr nevede k úspěšnému porodu plodu, přistupuje se k vybavení zadního raménka. Při tomto manévru zavede porodník ruku do vyhloubení kosti křížové a po vyhmatání zadního raménka se snaží rotovat raménko směrem dopředu k hrudníku plodu. Následně před hrudníkem plodu postupně vybavuje zadní ruku plodu až před rodidla ženy (obr. 6, 7). Během tohoto výkonu dochází zpravidla k rotaci předního raménka dorzálním směrem. Po vybavení zadního raménka jím lze rotovat ve stejném směru. Prostorové poměry v malé pánvi se změní natolik, že se usnadní vybavení předního raménka [20, 21]. Porod zadního raménka plodu je zatížen častějším výskytem komplikací, především frakturou pažní a klíční kosti plodu [12].

Vybavení zadního raménka (A)
Obr. 6. Vybavení zadního raménka (A)

Vybavení zadního raménka (B)
Obr. 7. Vybavení zadního raménka (B)

Výše popsané manévry vedou v naprosté většině případů dystokie ramének plodu k úspěšnému dokončení porodu. Zcela výjimečně může uvedený postup selhat. V této souvislosti jsou popisovány případy raritní bilaterální dystokie ramen, kdy dochází k zaklínění obou ramen plodu v rovině pánevního vchodu za sponu stydkou a promontorium.

Jako poslední možnost bývá uváděn Zavanelliho manévr s následným císařským řezem. Hlava plodu je tlačena zpět do pánve obvyklým porodním mechanismem, ale v opačném pořadí. Během manévru je nezbytná aplikace tokolýzy a celkové anestezie. Jedna asistence vypomáhá vaginálně při vybavování plodu během císařského řezu. Úspěšnost tohoto manévru se liší podle různých literárních zdrojů [23, 24]. Morbidita i mortalita novorozenců je však vysoká. Na špatném výsledku má velký podíl také hypoxie plodu podmíněná časovou náročností výkonu. Použití Zavanelliho manévru je raritní a dokud nejsou vyčerpány ostatní možnosti, nelze ho v žádném případě doporučit.

Postup při dystokii ramének plodu, chronologicky viz tab. 1.

Tab. 1. Postup při dystokii ramének plodu
Postup při dystokii ramének plodu

DISKUSE

Dystokie ramének plodu během vaginálního porodu je zpravidla neočekávanou a velmi stresující komplikací. Může zastihnout méně zkušené mladé lékaře, kteří se s podobnou komplikací v praxi dosud nesetkali. Pravděpodobnost poranění plodu se zvyšuje při ukvapené reakci porodníka či porodní asistentky, vedených snahou o rychlé vyřešení situace. Je potřeba mít na mysli, že v dané chvíli časový faktor není tím nejdůležitějším. Nezbytné je zachování klidu a rozvahy, postupovat krok za krokem. Rodička by měla být o nastalé komplikaci informována. Mnoho odborných společností ve svých současných doporučeních zmiňuje význam nácviku na neživém modelu [22]. Porodníci a porodní asistentky jsou vystaveni simulaci dystokie ramének plodu a tuto komplikaci se na modelu učí zvládat optimálním způsobem. Z videozáznamu je následně možné zpětné hodnocení postupu jednotlivých členů i celého porodnického týmu.

Právě nácvik zvládání porodnických krizových situací a simulace komplikací na modelech mohou zajistit zvýšení erudice mladších lékařů a mohly by se stát nedílnou součástí postgraduální výuky.

ZÁVĚR

Dodržení výše zmíněných zásad a pečlivá dokumentace provedených opatření může mít velký význam. Snižuje se pravděpodobnost poškození plodu během porodu komplikovaného dystokií ramen. Podrobná dokumentace provedených kroků slouží jako obhajoba správného postupu porodního týmu v případě poranění plodu a následného soudního sporu.

MUDr. Lukáš Hruban
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN
Obilní trh 11
600 00 Brno
e-mail: lukas.hruban@seznam.cz


Zdroje

1. Acker, D., Sachs, B., Friedman, E. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985, 66, p. 476–480.

2. Bahar, AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1996, 103, p. 868–872.

3. Baskett, TF., Allen, AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995, p. 14–17.

4. Baxley, EG., Gobbo, RW. Shoulder dystocia. ALSO series. Am Fam Physician 2004, 69, p. 1707–1714.

5. Berghella, V. Obstetrics- evidence based guidelines, part 1. New York: Informa Healthcare Inc. 2009, p. 175–177.

6. Bruner, JP., Drummond, SB., Meenan, AL., Gaskin, IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998, 43, p. 439–443.

7. Buhimschi, CS., Buhimschi, IA., Malinow, A., Weiner, CP. Use of McRoberts’ position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet 2001, 358, p.470–471.

8. Cunningham, G., Leveno, KJ., Bloom, SL, et al. Williams Obstetrics-23rd Ed., New York: McGraw-Hill Books 2010, p. 481-484.

9. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential enquiries into stillbirths and deaths in infancy. Fifth annual report. London: Maternal and Child Health Research Consortium, 1998, p. 73-79.

10. Gherman, RB., et al. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal Morbidity. Am J Obstet Gynecol, 1998, 178, p. 1126-1130.

11. Gherman, RB., et al. The McRobert’s maneuver for the alleviation of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol, 1997, 178, p. 656-661.

12. Gherman, RB., Goodwin, TM., Ouzounian, JG., et al. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998, 178, p. 423–427.

13. Gherman, RB., Goodwin, TM., Ouzounian, JG., et al. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol 1997, 177, p. 1162–1164.

14. Ginsberg, NA., Moisidis, C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001, 184, p. 1427–1430.

15. Gonik, B., Zhang, N., Grimm, MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia: the use of a mathematic dynamic computer model. Am J Obstet Gynecol 2003, 188, p. 1068–1072.

16. Gross, TL., Sokol, RJ., Williams, T., Thompson, K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987, 156, p. 1408–1418.

17. Gurewitsch, ED., Donithan, M., Stallings, SP., et al. Episiotomy versus fetal manipulation in managing severe shoulder dystocia: a comparison of outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004, 191, p. 911–916.

18. Lurie, S., Ben-Arie, Hagay, A. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994, 20, p. 195–197.

19. McFarland, MB., Langer, O., Piper, JM., Berkus, MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996, 55, p. 219–224.

20. Naef, RW. 3rd., Morrison, JC. Guidelines for management of shoulder dystocia. J Perinatol 1994, 14, p. 435–441.

21. Poggi, SH., Spong, CY., Allen, RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003, 101, p. 1068–1072.

22. RCOG Guideline No.42, December 2005.

23. Sandberg, EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1985, 152, p. 479–484.

24. Spellacy, WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med 1995, 40, p. 543–544.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Akce IPVZ

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2010 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se