Očkování dětí proti sezónní chřipce

Souhrn

Chřipka může probíhat v různých klinických formách, od asymptomatické infekce až po smrtící onemocnění. Závažné formy nemoci se vyskytují u nejmenších dětí. U dětí v předškolním a školním věku probíhá chřipka obvykle mírně, ale tyto děti nejvíce rozšiřují nákazu na ostatní členy komunity.

Teoretické důvody pro očkování dětí proti chřipce jsou proto dva: Zaprvé snaha o ochranu jedinců, u nichž nemoc mívá závažný průběh, tj. kojenců a batolat do 2 let věku a rovněž dětí se závažnou poruchou imunity a/nebo významnými komorbiditami. Zadruhé snaha o nepřímou ochranu ostatních členů komunity, buď členů společné domácnosti nebo –⁠ při plošném očkování –⁠ všech dospělých obyvatel žijících v komunitě.

Očkování prokazatelně snižuje četnost i závažnost onemocnění chřipkou. Účinnost očkování však kolísá v závislosti na řadě různých okolností, takže není možné předem určit jeho spolehlivost pro konkrétního jedince. I očkované děti mohou onemocnět.

Provedené studie přinesly rozporuplné výsledky, ale následné metaanalýzy ukázaly, že neexistuje dostatek důkazů o prospěšnosti rutinního očkování zdravých dětí. Uznávanou indikací zůstává očkování dětí postižených závažnou poruchou imunity nebo významnými komorbiditami. Rozhodnutí o očkování dětí proti chřipce by tedy mělo mít individuální, a ne rutinní charakter. Diskutabilní otázkou zůstává požadavek na očkování předškolních dětí navštěvujících kolektivní zařízení.

Klíčová slova:

chřipka – očkování dětí – kolektivní imunita

ÚVOD

O chřipce v dětském věku se hovoří především ve dvou souvislostech: V klinickém pohledu je zdůrazňována patogenita chřipky, která se projevuje významnou morbiditou zejména v nejnižších věkových skupinách. Z epidemiologického hlediska je důležité, že děti jsou považovány za hlavní šiřitele chřipkových i dalších respiračních virů v lidské populaci.

Patogenita chřipky se uplatňuje nejvíce u seniorů, polymorbidních a imunokompromitovaných jedinců. V dětské populaci je chřipka nejnebezpečnější pro děti v prvních dvou letech života (1). V americkém souboru 160 hospitalizovaných dětí s laboratorně potvrzenou chřipkou byla téměř polovina mladších 6 měsíců a 80 % bylo ve věku < 24 měsíců (2). Jiný zdroj uvádí, že závažný průběh chřipky je v USA ročně diagnostikován u dětí mladších 1 roku s frekvencí 130–150/100.000, u dětí ve věku 1–4 roky s frekvencí 36–39/100 000 a u dětí ve věku 5–17 let s frekvencí 11/100 000. Smrtnost dětí na chřipku je v zemích s dobrou zdravotní péčí nicméně nízká, v USA je ročně hlášeno < 100 případů dětských úmrtí s touto diagnózou (3).

Epidemiologický význam dětských šiřitelů chřipky v domácnostech i v celé populaci je všeobecně uznáván. Případy mezi dětmi školního věku obvykle vrcholí v rané fázi epidemie a teprve následně dochází k onemocnění kojenců a dospělých. Přítomnost dětí školního věku v domácnosti je nejdůležitějším determinantem souvisejícím s výskytem infekce chřipkou (4). Dětí předškolního věku se na šíření infekce podílejí značnou měrou také, protože ještě nemají vyvinutou adaptivní imunitu proti chřipce, takže vylučují viry delší dobu. K snadnému šíření infekce mezi předškolními dětmi přispívá i skutečnost, že tyto děti mají mezi sebou těsnější vzájemné kontakty a současně v tomto období ještě nemají vytvořené standardní hygienické návyky (3).

Epidemiologické údaje týkající se chřipky bývají velmi často zkreslené. To je způsobeno tím, že se chřipka v praxi obvykle diagnostikuje jen klinicky, bez laboratorního potvrzení. Místo skutečných případů chřipky jsou pak vykazována všechna akutní respirační onemocnění s vysokou horečkou, slabostí, myalgiemi a kašlem, tedy ILI (influenza-like illness). Kritéria ILI však mohou kromě pravé chřipky splňovat i viry parainfluenzy, koronaviry, lidský metapneumovirus, respirační syncytiální virus (RSV), a také rhinoviry. Množství hlášených případů chřipky proto může být tímto způsobem nadhodnoceno. Stejně snadno však může nastávat i opačný trend, tj. podhodnocení skutečné incidence, protože lidé s mírnou formou nemoci často ani nevyhledají lékaře a nedostanou se do výkazů. Byly dokonce popsány asymptomatické formy chřipky, přičemž bezpříznakoví nemocní mohou přenášet infekci na osoby ve svém okolí (5). To vše je potřeba mít na paměti při hodnocení nálezů v různých studiích.

VAKCÍNY PRO DĚTI NA ČESKÉM TRHU

Chřipkovému onemocnění lze předcházet očkováním. Pro očkování dětí jsou na českém trhu v současnosti dostupné dvě štěpené (split) vakcíny (Vaxigrip, Fluarix), jedna subjednotková vakcína (Influvac) a rovněž živá vakcína obsahující oslabený virus (Fluenz). První tři vakcíny jsou parenterální a je možné je podávat dětem od 6 měsíců věku, čtvrtá se podává intranazálně a lze ji použít pro děti starší 2 let.

Virus chřipky má proměnlivé antigenní složení, proto se očkování každý rok opakuje. Ve shodě s touto koncepcí je účinnost vakcín nastavena tak, aby nevytvářela dlouhodobou imunitní odpověď. Ochranný účinek očkování proti chřipce přetrvává jen několik měsíců, respektive jednu sezónu (6). Proto očkování spočívá v podání jediné dávky vakcíny. Pouze u imunitně naivních kojenců a batolat, kteří se s chřipkovým virem dosud nesetkali, se při první vakcinaci podávají 2 dávky (7).

Problém parenterálních protichřipkových vakcín spočívá v tom, že stimulují přednostně tvorbu systémových protilátek třídy IgM a IgG, které pak cirkulují v krvi a poskytují ochranu při vzniku pneumonie nebo při průniku virů do krevního řečiště. Chřipka je však infekce, která primárně postihuje respirační sliznice, a zde mají ochrannou úlohu zejména slizniční protilátky IgA. Ty se po podání parenterální vakcíny sice také tvoří, ale jen v omezeném množství, a zejména při masivnější infekci nezabrání rozvoji onemocnění. Hlavním přínosem parenterálních vakcín je proto ochrana před vznikem pneumonie a těžkého průběhu chřipky, zatímco ochrana respiračních sliznic je relativně slabá a nespolehlivá (8).

Živá intranazální vakcína napodobuje přirozenou patogenezi chřipky a podporuje tvorbu slizničních protilátek IgA. Její ochranný vliv se proto projevuje již v časnějších fázích chřipkového onemocnění. Nevýhody intranazální vakcíny souvisejí s faktem, že jde o živý virus, který se ve sliznici nosohltanu množí, a tím indukuje imunitní odpověď. Očkování je v tomto případě skutečnou infekcí, s tím rozdílem, že je zde etiologické agens upraveno tak, aby nezpůsobilo lidskému organismu škodu (9). Očkování je proto často spojeno s běžnými projevy lehkého respiračního onemocnění, jako je vzestup tělesné teploty, rýma, zaujatost hlavy a podobně. U imunokompromitovaných osob však může živý virus, i když je oslabený, vyvolat závažnější příznaky. Podávání živé intranazální vakcíny dětem mladším 2 let není dovoleno vzhledem k nespolupráci těchto dětí i vzhledem k rizikům vyplývajícím z nedostatečné výkonnosti jejich imunitního systému.

Při porovnání celkového ochranného účinku parenterálních a intranazálních vakcín se zdá, že parenterální vakcíny jsou poněkud výhodnější pro ochranu seniorů (u nichž hrozí větší riziko těžkého a komplikovaného průběhu), zatímco intranazální vakcíny se jeví jako výhodnější pro děti (10, 11). Většina odborníků nicméně zastává názor, že rozdíly v účinnosti mezi oběma typy vakcín jsou malé nebo málo významné (12, 13).

Účinnost vakcín (vaccine efficacy) se se u chřipky a jiných slizničních infekcí obvykle vyjadřuje číslem, které ukazuje, o kolik procent snížilo očkování počet případů nemoci, počet návštěv lékaře, počet hospitalizací nebo případně počet úmrtí. Účinnost vakcín udávaná různými studiemi se liší, mimo jiné proto, že v každém roce je jiná míry shody antigenní shody mezi vakcinálním virem a viry chřipky, které v dané lokalitě v době konání studie cirkulují. Účinnost protichřipkových vakcín vychází u dětí obecně vyšší než u dospělých a v průměru se pohybuje mezi 50–60 % (14–18).

Pro určení skutečného přínosu vakcín je však potřeba všímat si nejen relativních, ale i absolutních ukazatelů účinnosti, což je dobře patrné na následujícím příkladu: Představme si studii se 2 rameny, v pokusném ramenu bude 100 očkovaných dětí a v kontrolním ramenu 100 neočkovaných dětí. Jestliže ve skupině očkovaných dětí onemocní 5 dětí a ve skupině neočkovaných 10 dětí, bude ochranný účinek vakcíny vycházet 50 %, ačkoli reálný přínos vakcinace bude nevelký: Očkování 100 dětí reálně zabránilo 5 onemocněním. Ještě důležitější je jiná informace, která se v daném příkladu ukazuje: Provedené očkování neposkytlo spolehlivou ochranu, protože dalším 5 onemocněním nezabránilo.

OCHRANNÝ ÚČINEK PROTICHŘIPKOVÝCH VAKCÍN V DĚTSKÉM VĚKU

Očkování dětí mladších 2 let

Četnost onemocnění chřipkou i četnost komplikací je největší u předškolních dětí, proto evropské i americké autority doporučují očkovat přednostně děti ve věku 6 měsíců až 2–3 let (19–21). Finsko se stalo první evropskou zemí, v níž byla chřipková vakcína zařazena mezi rutinní plně hrazená očkování pro děti od 6 měsíců věku (rok 2007), v USA bylo doporučení očkovat všechny děti starší 6 měsíců vydáno v roce 2008 (22).

Autoři metaanalýz vycházejících z Cochrane Database v roce 2007 i v roce 2018 nicméně konstatovali, že existuje jen velmi málo randomizovaných kontrolovaných studií o účinnosti a bezpečnosti chřipkových vakcín u dětí mladších dvou let, přičemž údaje o nežádoucích účincích nebyly v dostupných studiích dobře popsány (14, 23).

Představu o skutečné četnosti a závažnosti sezónní chřipky u předškolních dětí může dodat prospektivní studie trvající 25 let, u níž bylo zjištěno, že návštěva lékaře způsobená probíhající chřipkou nastala každý rok u 9,5 % dětí mladších 5 let. Hospitalizace způsobené chřipkou se vyskytovaly ročně u 0,3–0,4 % dětí mladších 2 let (24). K tomu je ještě možné dodat, že v této věkové kategorii představují podstatně větší nebezpečí RS viry než chřipka (25).

Očkování dětí starších 2 let

V pečlivě provedené metaanalýze vycházející z Cochrane Database bylo zjištěno, že očkování dětí ve věku 2–16 let inaktivovanou vakcínou snižuje pravděpodobnost onemocnění laboratorně potvrzenou chřipkou z 30 % na 11 % a pravděpodobnost vzniku chřipkovitého onemocnění (ILI) 28 % na 20 %. Použití živé vakcíny snížilo pravděpodobnost onemocnění chřipkou z 18 % na 4 % a pravděpodobnost ILI ze 17 % na 12 % (14). Podle jiných metaanalýz snižuje očkování proti sezónní chřipce riziko hospitalizace na 53,3 % (26), respektive na 57,5 % (27). Podobné výsledky udávají i další metaanalýzy publikované ve stejné době (16, 18).

Všechny tyto výsledky však ukazují jen relativní efekt vakcín, neukazují skutečný počet zachráněných dětí. Jefferson et al. vypočítali, že je potřeba očkovat 5–7 dětí, aby se zabránilo jednomu případu onemocnění chřipkou. Titíž autoři konstatovali, že nebyly zjištěny dostatečně přesvědčivé důkazy o tom, že očkování proti chřipce snižuje úmrtnost dětí. Ke stejnému závěru dospěli v polemickém příspěvku i belgičtí autoři (28). Rovněž nebylo prokázáno, že by očkování snížilo počet zameškaných dní ve škole nebo nepřítomnost rodičů v práci (14, 29).

Význam očkování pro snížení rizika mezotitidy

Chřipka podobně jako i další respirační virová onemocnění poškozuje epitel dýchacích cest a vytváří tak příležitost pro bakteriální superinfekci. Několik studií zkoumalo, zda očkování proti chřipce může u dětí snížit výskyt zánětu středouší. Výsledky těchto studií shrnuli autoři metaanalýzy vycházející z Cochrane Database, kteří zjistili, že protichřipkové vakcíny mírně snižují riziko mezotitidy po dobu 6 měsíců (30). Výsledky byly na hranici statistické významnosti (relativní riziko [RR] 0,84; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,69–1,02). Při porovnání jednotlivých typů vakcín nebyly nalezeny žádné významné rozdíly.

Očkování předškolních dětí navštěvujících kolektivní zařízení

Předškolní děti ještě nemají zafixované standardní hygienické návyky, a proto se ve školkách a podobných kolektivních zařízeních sdružujících tyto děti mohou různé infekce snadno šířit. Z těchto ohnisek pak může nákaza pronikat dále do komunity. Lékařské autority proto obvykle doporučují rutinní očkování těchto dětí.

Míra potřebnosti očkování je však závislá na chování rodičů a také na přístupu vychovatelů působících v kolektivních zařízeních (31). Jestliže budou rodiče zodpovědní a nebudou posílat do školek děti, které jeví známky počínající nemoci a/nebo jestliže vychovatelé ve školkách nedovolí, aby nemocné děti zůstávaly v kolektivu, nemusí být rutinní očkování potřebné. Děti se za těchto podmínek promoří (nejen na základě kontaktů ve školce), ale šíření infekce nebude mít epidemický charakter a důsledkem promoření bude vyšší odolnost populace pro následující období. Naopak, jestliže se rodiče a vychovatelé budou chovat nezodpovědně a připustí výskyt nemocných dětí ve třídách, pak je požadavek na rutinní očkování dětí navštěvujících školky logický. Je možné dodat, že apriorní upřednostnění tohoto druhého řešení odpovídá kolektivistickým tradicím. Jeho tichým výchozím předpokladem je přesvědčení, že lidem nelze důvěřovat.

Je-li očkování předškolních zdravých dětí v určitém kolektivním zařízením přijato, bude pravděpodobně vhodnější použít živou očkovací látku než parenterální vakcínu (11).

Vliv očkování dětí na další segmenty populace

Děti v předškolním i školním věku jsou přirozenými šiřiteli různých respiračních infekcí, včetně chřipky (10, 32, 33). Nabízí se tedy představa snížení celospolečenské incidence a nebezpečnosti chřipky hromadným očkováním dětí.

Existuje několik observačních studií, které ukazují, že hromadné očkování školních dětí snižuje cirkulaci chřipkových virů v populaci a tím snižuje riziko pro dospělou část populace (34–36). V Kanadě byla provedena randomizovaná studie, v níž bylo hromadným očkováním dětí dosaženo snížení výskytu chřipky v populaci o 61 %. Tento výsledek se může zdát impozantní, při hodnocení pomocí absolutních, a ne relativních čísel se však ukazuje, že v subpopulaci s očkovanými dětmi onemocnělo 80 ze 1773 osob, zatímco v neočkované subpopulaci onemocnělo 159 z 1500 osob (37). Uvedená čísla lze interpretovat i tak, že pro zábranu jednoho onemocnění bylo potřeba očkovat 14 dětí. I na tomto příkladu je vidět, že ani hromadné očkování dětí nevedlo k eliminaci nemoci z populace, pouze snížilo její incidenci. Ochrana dospělých členů populace byla tedy jen částečná.

Jiný pohled na účinnost vakcinace přinášejí studie posuzující vliv očkování dětí v jedné domácnosti na snížení rizika onemocnění ostatních členů této domácnosti. Autoři několika observačních studií zjistili, že očkováním dětí se sníží riziko onemocnění ostatních členů domácnosti o 21–41 % (32, 38, 39). Podle výsledků recentní randomizované studie je však snížení rizika podstatně menší, kolem 5 % (40).

Holandští odborníci publikovali hypotézu vysvětlující omezený dopad pediatrického očkovacího programu na starší věkové skupiny změnami v dynamice chřipkových infekcí. Podle této hypotézy se očkováním dětí přesune těžiště výskytu infekcí mezi mladé dospělé členy populace, a ti se pak stávají hlavními šiřiteli nákazy a přebírají hnací sílu epidemie. Kromě toho se u částečně očkované populace snižuje celková úroveň promořenosti, a tedy roste vnímavost k infekci. Důsledkem je narůstající nestabilita, která se projeví většími výkyvy v incidenci nemoci: epidemické epizody se dostavují vzácněji, ale jsou větší než při průběžné expozici cirkulujícímu viru (41).

Problematikou nepřímého přínosu očkování dětí se zabývaly i tři rozsáhlé metaanalýzy (42–44). Autoři těchto metaanalýz shodně konstatují, že většina publikovaných studií sice ukázala pozitivní vliv očkování dětí pro ochranu společnosti jako celku, zároveň ale tyto studie obsahovaly různé metodické nedostatky a souhrnné výsledky proto nelze považovat za statisticky průkazné. Ukazuje se také, že výsledky jednotlivých studií závisejí na řadě proměnlivých faktorů, které spoluurčují rozsah přímého i nepřímého ochranného účinku (44). Mezi tyto faktory patří nejen změny antigenního složení viru a adekvátnost antigenního zaměření vakcíny, ale také vliv počasí a chování lidí (míra shlukování, dodržování běžných hygienických opatření atd.). S pomocí současných znalostí tedy nelze přínos očkování plánovat s dostatečnou mírou spolehlivosti.

V poslední době převažuje v odborné literatuře názor, že je výhodnější očkovat přímo ohrožené jedince a nespoléhat na nepřímou ochranu (40, 41). Zdůvodnění hromadného očkování dětí tím, že senioři a další ohrožení jedinci jsou obtížně dohledatelní a očkovatelní (45) lze hodnotit jako neetické.

PŘÍSTUP K OČKOVÁNÍ DĚTÍ V ZEMÍCH EVROPSKÉ UNIE (EU)

V EU není doporučené schéma očkování dětí proti chřipce jednotné a rozpadá se do následujících skupin (46, 47):

1. Doporučení očkovat všechny děti (v rozsahu 6 měsíců až 18 let): Bulharsko, Island, Polsko, Rakousko, Rumunsko, Slovensko.
2. Doporučení očkovat všechny děti v předškolním věku (rozsah 6 měsíců až 5–7 let): Česko, Estonsko, Finsko, Řecko, Itálie, Malta, Španělsko.
3. Doporučení očkovat všechny děti ve věku 6 měsíců až 2 roky: Lotyšsko, Portugalsko, Slovinsko.
4. Doporučení očkovat všechny děti ve věku 2 roky až 18 let: Francie, Irsko, Litva, Lucembursko.
5. Doporučení očkovat se vztahuje jen na specifické skupiny dětí (s definovanými dispozicemi a komorbiditami): Belgie, Chorvatsko, Kypr, Německo, Maďarsko, Nizozemsko, Švédsko.
6. Není doporučení pro očkování dětí: Dánsko, Norsko.

Je pozoruhodné, že rozdíly mezi doporučeními v jednotlivých zemích nejsou jen kvantitativní (očkování dětí od 6 měsíců do dospělosti vs. očkování od 6 měsíců do zahájení školní docházky), ale i kvalitativní (doporučení očkovat rutinně jen děti mladší 2 let vs. doporučení očkovat děti až po dosažení věku 2 let). Je zřejmé, že jednotlivá doporučení se navzájem liší svým primárním cílem –⁠ jestli jde o ochranu dětí v nejvíce rizikových skupinách nebo o snahu dosáhnout aspoň částečné kolektivní imunity.

ZÁVĚR

Data získaná z dosud provedených studií nejsou dostačující k tomu, aby opravňovala zavedení rutinního očkování zdravých dětí jakéhokoli věku proti chřipce.

V souladu s výše uvedeným postojem odborných autorit v Německu, Nizozemsku, Belgii, Švédsku a dalších zemích je možné a vhodné vakcinovat děti s poruchou imunity nebo s komorbiditami; vakcína by měla být podávána na základě posouzení předpokládaného přínosu pro konkrétního očkovance. U dětí se závažnou poruchou imunity nebo s významnými komorbiditami je přitom vhodnější použít parenterální vakcínu, nikoli nazální vakcínu obsahující živý virus.

Potřebnost očkování dětí navštěvujících školky je závislá na chování rodičů a vychovatelů působících v těchto školkách.

Očkování dětí za účelem ochrany dalších členů domácnosti, případně hromadné očkování dětí provedené s cílem ochrany celé společnosti, představují postupy, které sníží riziko nevakcinovaných dospělých osob jen málo. Při prevenci těžkého průběhu chřipky je smysluplnější očkovat konkrétní ohrožené jedince a nespoléhat na nepřímou ochranu.

Seznam použitých zkratek

EU      Evropská unie

ILI      influenza-like illness

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.

Klinika infekčních nemocí 3. LF UK a FN Bulovka

Budínova 2, 180 81 Praha 8

e-mail: benes.infekce@seznam.cz