Výskyt etanolu a dalších drog u smrtelných dopravních nehod v České republice v roce 2008


Ethanol and other psychoactive substances in fatal road traffic accidents in the Czech Republic in 2008

Material and methods.
The studied sample consisted of individuals autopsied in the departments of forensic medicine who died during traffic accidents in 2008 and were toxicologically tested for one or more of the following substances: ethanol, volatile substances, cannabis, opiates, stimulants, cocaine, benzodiazepines, and barbiturates. Case definition involved alcohol cases with blood alcohol concentration (BAC) 0.2 g/kg and higher; with cannabis, detections of active THC metabolites only were taken into account; from cases where volatile substances (solvents) were detected we included into the positive cases only those where substances were not produced post mortem or in some physiological or pathological statuses.

Results.
The sample consisted of 1,040 persons deceased in traffic accidents, of whom 582 (56.0%) were toxicologically tested for one or more of the substances listed above. The sample has been divided into two subsamples – one of 778 (74.8%) active participants of road traffic accidents (pedestrians, bicyclists, and drivers) and other subsample consisting of 262 (25.4%) non-active participants. Ethanol was found in 38.3% of 381 tested and at least one of other psychoactive substances was found in 11.7% of 384 tested active participants – of those, stimulants (mostly methamphetamine) were found most frequently (6.5% of 337 tested), cannabis (5.9% of 203 tested) and benzodiazepines (3.9% of 363 tested active participants). Drivers were positive for ethanol in 29.2% cases, for one or more of other psychoactive substances except ethanol in 12.7% cases, most frequently for stimulants (9.2%) and cannabis (6.2%). Professional drivers were found negative for ethanol and other psychoactive substance except of one case of methamphetamine (6.7%).

Conclusion.
The study confirms high prevalence of alcohol and other psychoactive substances, especially stimulants (methamphetamine), cannabis and benzodiazepines, among deceased participants of road traffic accidents including drivers in the Czech Republic.

Key words:
ethanol, illicit drugs, traffic accidents, deaths, pedestrian, bicyclist, driver.


Autoři: Viktor Mravčík 1,2;  Tomáš Zábranský 2,3;  František Vorel 4,5
Působiště autorů: Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, Praha 1;  Univerzita Karlova v raze, 1. lékařská fakulta, Psychiatrická klinika VFN, Centrum adiktologie 2;  Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Ústav epidemiologie, hygieny a preventivního lékařství 3;  Soudnělékařské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. 4;  Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Sociálně zdravotní fakulta, Katedra radiologie a toxikologie 5
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2010; 149: 332-336
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko.
Zmapovat aktuální výskyt etanolu a dalších psychoaktivních látek mezi zemřelými účastníky dopravních nehod v České republice.

Materiál a metoda
. Soubor vyšetřených tvořily osoby pitvané na odděleních soudního lékařství v roce 2008, které zemřely při dopravních nehodách a byly toxikologicky vyšetřeny na přítomnost některé z následujících látek: etanol, těkavé látky, kanabinoidy, opiáty, stimulancia, kokain, benzodiazepiny a barbituráty. Za pozitivní byly u etanolu považovány nálezy s hladinou vyšší než 0,2 g/kg, v případě kanabinoidů pouze nález aktivních metabolitů a v případě těkavých látek nález těch látek, které nevznikají post mortem nebo u některých fyziologických či patologických stavů.

Výsledky.
Soubor tvořilo 1040 zemřelých účastníků dopravních nehod, z nich 582 (56,0 %) bylo vyšetřeno na některou ze sledovaných látek. Celý soubor byl rozdělen na aktivní účastníky dopravních nehod (AU: chodci, cyklisté a řidiči), kterých bylo v souboru 778 (74,8 %), a na ostatních 262 (25,4 %) případů. Na etanol bylo pozitivních 38,3 % z 381 vyšetřených AU, na jednu nebo více ostatních sledovaných psychoaktivních látek (bez přítomnosti etanolu) bylo pozitivních 11,7 % z 384 vyšetřených případů AU, z toho nejčastěji 6,5 % z 337 případů vyšetřených na stimulancia (převážně metamfetamin – pervitin), na kanabinoidy (5,9 % z 203) a benzodiazepiny (3,9 % z 363). Řidiči byli na etanol pozitivní ve 29,2 %, na jednu nebo více ostatních sledovaných psychoaktivních látek v 12,7 %, z toho opět nejčastěji na stimulancia (9,2 %) a kanabinoidy (6,2 %). U řidičů z povolání byl s výjimkou jednoho nálezu pervitinu (6,7 % z této podskupiny) nulový výskyt etanolu a dalších sledovaných látek.

Závěr.
Práce potvrdila vysoký výskyt etanolu a nealkoholových drog, zejména stimulancií (pervitinu), kanabinoidů a benzodiazepinů mezi zemřelými při dopravních nehodách včetně řidičů.

Klíčová slova:
etanol, drogy, dopravní nehody, úmrtí, chodec, cyklista, řidič.

Úvod

Úmrtí při dopravních nehodách jsou častá zejména mezi mladými dospělými. V Evropě tvoří tato úmrtí 8 % ztracených let života u osob ve věku 0–64 let, tj. více než úmrtí v důsledku ischemické choroby srdeční, která v této věkové skupině tvoří 7 % ztracených let života. Česká republika patří v evropském kontextu v tomto ohledu k zemím se spíše nadprůměrnou úmrtností při dopravních nehodách (1).

Etanol (etylalkohol) a další psychoaktivní látky (dále také omamné a psychotropní látky – OPL) zvyšují riziko dopravní nehody, zranění i úmrtí při dopravních nehodách. V Německu bylo například odhadnuto, že etanol je zodpovědný za přibližně 12 % dopravních nehod (2) . Podle současných odhadů je v Evropské unii etanol příčinou až 10 000 úmrtí na silnicích ročně, což představuje 25 % všech úmrtí při dopravních nehodách (3). Mimo etanolu jsou mezi řidiči v Evropě nejčastěji užívanými OPL benzodiazepiny a konopné látky (a ve skandinávských zemích je popisován vyšší výskyt amfetaminových stimulancií). Vliv nealkoholových psychoaktivních látek na dopravní nehodovost a riziko dopravních nehod se zdá být nižší než u etanolu, i když riziko se zvyšuje při jejich užití ve vzájemných kombinacích a zejména v kombinaci s etanolem (4, 5) . Například řízení pod vlivem konopných drog (od hladiny 1 ng/ml THC v krvi a výše) zvýšilo riziko zavinění smrtelné dopravní nehody 1,8× ve srovnání s 8,5násobným zvýšením tohoto rizika u řidičů s hladinou etanolu v krvi 0,5 š a více (6).

Starší skotská studie na 151 zemřelých řidičích prokázala v 33 % etanol a v 19 % OPL, z nichž však velká většina byla podána až po nehodě v rámci medicínské péče (7). V Norsku bylo na etanol pozitivních 22,2 %, na benzodiazepiny 21,4 %, na kanabinoidy 10,5 % a na amfetaminy 10,1 % řidičů zemřelých při dopravní nehodě v letech 2001–2002 (8). Ve Švédsku byly amfetaminy detekovány u 5,1 %, benzodiazepiny u 4,6 % a kanabinoidy u 3,7 % řidičů zemřelých v letech 2000–2002 (9). V tělech zemřelých při dopravních nehodách byl v Britské Kolumbii (Kanada) nalezen etanol v 48 %, kanabinoidy (včetně biologicky neaktivních metabolitů) ve 13 %, kokain ve 4 % a benzodiazepiny v 5 % případů (10).

Tato práce je pokračováním dlouhodobé analýzy výskytu etanolu a OPL u osob zemřelých v České republice při dopravních nehodách na základě pitevních nálezů soudně-lékařských pracovišť. Výsledky od roku 2003 do roku 2006 byly publikovány (11–13). V tomto článku podáváme aktuální informace o toxikologických nálezech u zemřelých při dopravních nehodách v České republice v roce 2008.

Soubor a použité metody

Byla provedena analýza výsledků toxikologických vyšetření u osob zemřelých při dopravních nehodách nebo na následky dopravních nehod, u kterých byla provedena pitva na některém z 13 oddělení soudního lékařství v České republice v roce 2008. Systém sběru dat o tzv. drogových úmrtích, tj. o předávkováních OPL nebo úmrtích z jiných příčin za přítomnosti OPL, funguje v síti soudně-lékařských pracovišť od roku 1998. Od roku 2003 je tento systém plně digitalizován v prostředí MS Access, jsou tedy k dispozici anonymizované údaje o pitvách provedených na těchto odděleních včetně výsledků toxikologických vyšetření.

Dle vyhlášky 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a o pohřebnictví by vyšetření na soudním lékařství mělo být (vždy) provedeno „u osob zemřelých náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím“. Lze tedy předpokládat, že uvedený systém sběru dat zahrnuje prakticky všechny zemřelé účastníky dopravních nehod.

Kritérii pro výběr případů zemřelých při dopravních nehodách byla diagnóza dopravní nehody (dg. V01 – V99 podle MKN-10) jako mechanismu případně příčiny smrti a/nebo jiná jasná (typicky textová) informace o dopravní nehodě jako mechanismu úmrtí.

Byly sledovány výsledky toxikologického vyšetření na etanol, těkavé látky, opiáty, stimulancia, konopné látky, kokain, benzodiazepiny a barbituráty. Za pozitivní byly u etanolu považovány nálezy s hladinou vyšší než 0,2 g/kg (14), u kanabinoidů případy, kde byl prokázán THC nebo jeho aktivní metabolit (nikoliv tedy např. THC-COOH), a u těkavých látek nález těch látek, které nevznikají post mortem nebo nejsou prokazovány u fyziologických nebo patologických stavů (jako např. aceton, acetaldehyd, n-propanol, n butanol). Vyšetření hladiny etanolu v krvi se řídí Pokyny pro stanovení etanolu Společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie (15), toxikologické vyšetření představuje minimálně screening imunochemickými metodami v moči a potvrzení specifickou analytickou metodou po předchozí izolaci z krve nebo orgánů se zaměřením na návykové látky a ostatní léčiva.

Analýza byla provedena pomocí programu IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verze 18.0.1. Statistická významnost rozdílů provedení a výsledků toxikologického nálezu podle pohlaví byla testována pomocí Fisherova přesného testu, podle věku pomocí ANOVA testu.

Výsledky

Celkem bylo v roce 2008 na odděleních soudního lékařství provedeno 13 169 pitev. V 1040 případech šlo o účastníky dopravních nehod. Jejich základní demografické charakteristiky uvádí tabulka 1.

Tab. 1. Zemřelí při dopravních nehodách v roce 2008 podle pohlaví a věkových skupin
Zemřelí při dopravních nehodách v roce 2008 podle pohlaví a věkových skupin

Celý soubor byl rozdělen na chodce, cyklisty, řidiče motorových vozidel (s podrobnějším členěním podle typu vozidla) a ostatní. Do kategorie ostatní byli zařazeni především spolujezdci v motorových vozidlech, oběti jiných než silničních dopravních nehod apod. Počet a základní charakteristiky těchto kategorií uvádí tabulka 2. Z celkového počtu 1040 případů bylo 582 (56 %) toxikologicky vyšetřeno na alespoň jednu sledovanou látku.

Tab. 2. Počet případů, průměrný věk a podíl mužů zemřelých při dopravních nehodách v roce 2008 podle kategorií
Počet případů, průměrný věk a podíl mužů zemřelých při dopravních nehodách v roce 2008 podle kategorií

Dále byla analyzována podskupina aktivních účastníků dopravních nehod (tj. chodci, cyklisté a řidiči motorových vozidel), kterých bylo v souboru celkem 778. Na etanol bylo vyšetřeno 381 (49,0 %) a na některou ze sledovaných OPL 384 (49,4 %) z nich. Zatímco provedení vyšetření na etanol nebylo závislé na pohlaví, vyšetření některé ze sledovaných OPL bylo statisticky významně častěji provedeno u mužů (bylo vyšetřeno 52,2 % mužů a 37,9 % žen, p < 0,01). Vyšetření jak etanolu, tak OPL bylo statisticky významně častěji provedeno u mladších osob. Průměrný věk vyšetřených na etanol byl 43,3 roků, nevyšetřených 46,2 roků (p < 0,05), u vyšetření některé ze sledovaných OPL byl věkový rozdíl ještě vyšší: 40,8 roků, resp. 48,7 roků (p < 0,01).

Výsledky toxikologického vyšetření sledovaných látek uvádí tabulka 3 a podrobněji u řidičů různých druhů motorových vozidel tabulka 4. Výsledky vyšetření na opiáty, kokain a těkavé látky nejsou uváděny – u opiátů a kokainu nebyl zaznamenán žádný pozitivní nález, na těkavé látky (toluen) byl pozitivní pouze jeden chodec (z celkem 60 vyšetřených chodců).

Tab. 3. Nález etanolu a sledovaných OPL v tělech zemřelých aktivních účastníků dopravních nehod v roce 2008
Nález etanolu a sledovaných OPL v tělech zemřelých aktivních účastníků dopravních nehod v roce 2008

Tab. 4. Nález etanolu a sledovaných OPL v tělech zemřelých řidičů v roce 2008 podle kategorií
Nález etanolu a sledovaných OPL v tělech zemřelých řidičů v roce 2008 podle kategorií

Podle pohlaví byl statisticky významný rozdíl (p < 0,01) u aktivních účastníků dopravních nehod nalezen pouze u etanolu – z 314 vyšetřených mužů a 67 žen bylo pozitivních 42,4 %, resp. 19,4 %.

Pozitivní toxikologický nález se statisticky významně častěji vyskytoval u mladších osob v případě etanolu, stimulancií a konopných látek (tab. 5).

Tab. 5. Průměrný věk u pozitivních a negativních nálezů etanolu a sledovaných OPL u aktivních účastníků dopravních nehod v roce 2008
Průměrný věk u pozitivních a negativních nálezů etanolu a sledovaných OPL u aktivních účastníků dopravních nehod v roce 2008

Diskuze

Výsledky analýzy jsou v souladu s výsledky podobných studií na zemřelých při dopravních nehodách v Evropě. Potvrzují vysoký výskyt etanolu u smrtelných dopravních nehod stejně jako výskyt OPL, i když jejich nálezy jsou řádově nižší než nálezy etanolu. Prezentovaná práce nesledovala míru zavinění dopravních nehod, tudíž ani neanalyzovala potenciální příčinný vliv etanolu a OPL na vznik či případně následky dopravní nehody.

Nejčastěji umírali při dopravní nehodě muži ve věku 20–34 let (1/4 celého souboru). Negativním zjištěním je, že toxikologické vyšetření bylo provedeno pouze u části pitvaných osob, například etanol byl vyšetřen pouze u 202 z celkem 387 zemřelých řidičů (52,2 %) a podobně je tomu u benzodiazepinů. Ještě nižší podíl zemřelých byl vyšetřen na další OPL, zejména v případě THC se jednalo o velmi nízký počet vyšetření (a to přesto, že vzhledem k vysoké prevalenci užívání konopí v české populaci lze předpokládat vyšší výskyt pozitivních nálezů i u řidičů). Negativně se zde projevuje zejména nízký počet pitev nařizovaných orgány činnými v trestním řízení a úzký rozsah zadávaných vyšetření. Cíleně pak byly toxikologicky testovány spíše mladší osoby a sledované OPL byly častěji vyšetřeny také u mužů.

Na etanol bylo pozitivních 38,3 % aktivních účastníků dopravních nehod, z toho 29,2 % řidičů. Na některou ze sledovaných OPL bylo pozitivních 11,7 % všech aktivních účastníků dopravních nehod a 12,7 % všech řidičů – nejčastěji se jednalo o stimulancia (téměř výhradně metamfetamin (pervitin)), aktivní kanabinoidy a benzodiazepiny. Od roku 2003 lze sledovat trvalý nárůst počtu a podílu pozitivních nálezů, zejména u stimulancií a aktivních metabolitů konopných látek (11–13) .

Současné užití více látek je relativně málo časté; to platí jak pro kombinaci etanolu s jakoukoliv sledovanou OPL, tak pro kombinaci dvou a více OPL (tj. kombinaci sledovaných nealkoholových drog). Etanol byl v kombinaci s některou z OPL nalezen u 8 (3,4 %) z 295 na tuto kombinaci vyšetřených aktivních účastníků dopravních nehod, kombinace minimálně dvou OPL byla nalezena u 8 (2,2 %) z 367 vyšetřených. Nejčastěji se jednalo o kombinaci kanabinoidů s metamfetaminem (pervitinem) v pěti případech a současný nález benzodiazepinů a barbiturátů ve dvou případech.

Podle oficiálních údajů Policie ČR bylo v České republice v roce 2008 hlášeno 160 376 dopravních nehod, při kterých bylo usmrceno 992 osob. Z toho usmrcených při nehodách pod vlivem etanolu evidovala policie 80 případů a pod vlivem „léků a jiných drog“ jeden případ (16). V našem souboru evidujeme v roce 2008 146 zemřelých aktivních účastníků silničního provozu pozitivních na etanol (z toho 59 řidičů) a 45 pozitivních na nějakou ze sledovaných OPL (z nich 27 řidičů), zvlášť 22 na stimulancia (18 řidičů), 12 na aktivní metabolity THC (osm řidičů), 14 na benzodiazepiny (čtyři řidiči) a pět na barbituráty (tři řidiči). Ze srovnání je patrné, že oficiální statistiky Policejního prezídia skutečný výskytu etanolu a OPL při smrtelných dopravních nehodách v České republice významně podhodnocují. Policejní statistiky pravděpodobně nezahrnují všechny viníky dopravních nehod, kteří při nehodě zemřou a jsou pozitivní na etanol a/nebo OPL, protože policie většinu takových pitev nenařizuje a výsledky toxikologického vyšetření se tak nedozví.

Ze srovnání různých skupin řidičů motorových vozidel vyplývá, že pozitivní toxikologické nálezy vykazují především řidiči osobních automobilů a motocyklů, tj. především neprofesionální řidiči. Uspokojivý je nulový nález etanolu a sledovaných OPL s výjimkou jednoho případu s nálezem stimulancia metamfetaminu (pervitinu) ve skupině řidičů dodávek, nákladních automobilů a autobusů, čili převážně u řidičů z povolání. Vyšší výskyt užívání stimulancií mezi profesionálními řidiči byl popsán v Severní Americe (17) a v jihovýchodní Asii (18).

Pozitivní na etanol byli nejpravděpodobněji muži s věkem kolem 40 let, na stimulancia a konopné látky osoby ve věku 30, resp. 25 let bez rozdílu pohlaví.

Závěr

Práce potvrzuje vysoký výskyt etanolu, ale také relativně vysoký výskyt stimulancií, konopných drog a benzodiazepinů u obětí dopravních nehod včetně řidičů. Zároveň poskytuje další argument k rozšíření preventivních opatření a poradenství (např. formou krátké intervence) v lékařských ordinacích u pacientů – řidičů, a to zejména u mužů zaměřených na užívání alkoholu, u osob středního věku s ohledem na psychotropní léky a u mladých dospělých s ohledem na užívání nealkoholových drog.

Autoři děkují všem soudně-lékařským oddělením, která poskytují data do Speciálního registru drogových úmrtí.

Zkratky

  • AU – aktivní účastníci
  • THC – tetrahydrokanabinol
  • OPL – omamné a psychotropní látky
  • SPSS – Statistical Package for the Social Sciences

Podpořeno grantem Interní grantové agentury MZ ČR, reg. č. IGA 10034-4 Společenské náklady zneužívání tabáku, alkoholu a nelegálních drog v ČR.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Viktor Mravčík
Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti
Úřad vlády ČR
Nábřeží E. Beneše 4, 118 01 Praha 1
e-mail: mravcik.viktor@vlada.cz


Zdroje

1. Cayotte E, Buchow H. Who dies of what in Europe before age of 65. Statistics in focus 2009; 67: 2–11.

2. Kruger H, Vollrath M. The alcohol – related accident risk in Germany: procedure, methods and results. Accid Anal Prev 2004; 36: 125–133.

3. European monitoring centre for drugs and drug addiction (EMCDDA). Responding to drug driving in Europe. Drugs in focus 2009; 2: 1–4.

4. European monitoring centre for drugs and drug addiction (EMCDDA). Drugs and driving. Selected issue 2007. Lisbon, Portugal: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction 2007.

5. Kelly, E., Darke, S. and Ross, J. A review of drug use and driving: epidemiology, impairment, risk factors and risk perceptions. Drug Alcohol Rev 2004; 23: 319–344.

6. Laumon B, Gadegbeku B, Martin J-L, Biecheler M-B. Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study. BMJ 2005; 331(7529): 1371–1376.

7. Seymour A, Oliver J. Role of drugs and alcohol in impaired drivers and fatally injured drivers in the Strathclyde police region of Scotland, 1995-1998. Forensic Sci Int 1999; 103: 89–100.

8. Christophersen A. Alcohol, illegal drugs and medicines in blood samples from fatal accident drivers in the Nordic countries (with focus on single vehicle accidents). Strasbourg: Rada Evropy 2006; prezentováno na semináři o silniční dopravě a drogách.

9. Holmgren P, Holmgren A, Ahlner J. Alcohol and drugs in drivers fatally injured in traffic accidents in Sweden during the years 2000-2002. Forensic Sci Int 2005; 151(1): 11–17.

10. Mercer G, Jeffery W. Alcohol, drugs, and impairment in fatal traffic accidents in British Columbia. Accid Anal Prev 1995; 27: 335–343.

11. Mravčík V, Zábranský T, Vorel F. Drogy a dopravní nehody. Čas Lék čes 2005; 144(8): 550–555.

12. Mravčík V, Vorel F, Zábranský T. Drugs and Fatal Traffic Accidents in the Czech Republic. Cent Eur J Public Health 2007; 15: 158–162.

13. Mravčík V, Pešek R, Škařupová K, Orlíková B, Škrdlantová E, Šťastná L, Kiššová L, Běláčková V, Gajdošíková H, Vopravil J. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2008. Praha: Úřad vlády ČR 2009.

14. Společnost soudního lékařství a soudní toxikologie. Stanovisko Společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie k problematice výpočtů koncentrace etanolu v krvi. Soud Lék 1999; 44: 55.

15. Společnost soudního lékařství a soudní toxikologie. Pokyny pro stanovení etanolu Společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie. Soud Lék 1998; 43: 46.

16. Ředitelství služby dopravní policie Policejního prezidia ČR. Nehodovost na pozemních komunikacích v České republice za rok 2008. Praha: Ministerstvo vnitra ČR 2009.

17. Couper F, Pemberton M, Jarvis A, Hughes M, Logan B. Prevalence of drug use in commercial tractor-trailer drives. J Forensic Sci. 2002; 47: 562–567.

18. Advisory Council on the Misuse of Drugs [ACMD] (Ed.) Methamphetamine Review 2005 – A Report by the Advisory Council on the Misuse of Drugs (1st ed.). London: ACMD 2005; s. 23.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se