Zajištění dýchacích cest v roce 2011 aneb Přežije klasická laryngoskopie?


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 22, 2011, č. 3, s. 135-136
Kategorie: Editorial

Anesteziologie a intenzivní medicína prodělaly za posledních dvacet let zásadní změny. V průběhu operačního výkonu jsme schopni sofistikovaně monitorovat nejen základní parametry oběhu a dýchání, ale i aktivitu mozku, úroveň nervosvalové blokády, srdeční výdej pomocí neinvazivních a semiinvazivních metod. V intenzivní péči máme na výběr ze širokého spektra přístrojové a monitorovací techniky, mechanické podpory srdeční činnosti, do klinické praxe se již začínají prosazovat i metody přístrojové podpory funkce jater.

Přes všechny tyto pokroky jeden fakt zůstává stále stejný. Po maximálně pěti minutách bez dodávky kyslíku dochází k nezvratnému poškození mozku. Tento fakt předurčuje nutnost rychlého zajištění průchodnosti dýchacích cest v anesteziologii, resuscitační péči a intenzivní medicíně a poskytnutí adekvátní oxygenace organismu.

Stejně jako ostatní subspecializace oboru, také techniky a pomůcky k zajištění dýchacích cest prodělaly v posledních dvou dekádách bouřlivý vývoj. Před rokem 1990 byla zlatým standardem zajištění dýchacích cest v průběhu anestezie tracheální intubace. První, plně funkční supraglotická pomůcka byla vyvinuta Archie Brainem ve Velké Británii a uvedená do klinické praxe v roce 1988 [1]. Laryngeální maska byla dosud zavedena u více než 270 miliónů pacientů a existuje o ní přibližně 2500 publikací. Od roku 1990 bylo na trh uvedeno dalších několik desítek podobných pomůcek [2]. V současnosti jsou ve Spojeném království používány supraglotické pomůcky u více než 50 % elektivních operačních výkonů. Systematický přehledný článek z roku 2010 zjišťoval, zda frekvence komplikací spojená s použitím laryngeální masky je srovnatelná s tracheální intubací. Autoři zjistili, že četnost výskytu chrapotu, bolestí v krku a laryngospasmu je výrazně nižší při použití laryngeální masky a incidence aspirace je srovnatelná [3]. Přestože dostupné supraglotické pomůcky poskytují efektivní a dostatečně bezpečnou pomůcku k zajištění dýchacích cest u elektivních operací, stále pokračuje hledání „svatého grálu“ – ideální supraglotické pomůcky, která by byla levná, na jedno použití, poskytovala téměř absolutní úspěšnost při prvním zavedení, byla vhodná i pro laiky, vyloučila riziko aspirace žaludečního obsahu a nebyla spojena s žádnými závažnými komplikacemi.

Dalším klíčovým tématem v zajištění dýchacích cest je obtížná intubace. I když tato situace není v anesteziologické praxi častá, je nutné na ni být připraven a adekvátně ji řešit. V USA, Spojeném království a dalších zemích existují doporučené postupy pro neočekávanou i očekávanou obtížnou intubaci. V nich je opět velký důraz kladen na použití supraglotické pomůcky, která je plně akceptovatelnou volbou, jestliže je klasická laryngoskopie neúspěšná [4]. V těchto algoritmech je stále prvním krokem přímá laryngoskopie Macintoshovým laryngoskopem, který byl vynalezen již v roce 1943 [5]. Pro případ neúspěšné laryngoskopie tímto laryngoskopem bylo vyvinuto velké množství pomůcek pro lepší vizualizaci vchodu do hrtanu – McCoyův laryngoskop, videolaryngoskopy, intubační stylety, retromolární intubační pomůcky, flexibilní laryngoskopy a bronchoskopy.

Metody kvalitnější vizualizace vchodu do hrtanu i při jeho špatné pozici se tedy ubírají směrem flexibility, lepšího zobrazení nebo techniky „pohledu za roh“ [6]. Naproti tomu u chirurgických technik zajištění dýchacích cest, které jsou „ultimum refugium“ při neúspěchu tracheální intubace a supraglotické oxygenace pacienta, se vývoj ubírá především směrem ke zjednodušení metod a jejich snadné použitelnosti neškolenými operatéry i laiky.

Bylo by naivní se domnívat, že neškolený anesteziolog s úspěchem a v krizové situaci použije metodu, kterou zná jen z literatury. Z tohoto důvodu je velmi důležité všechny metody zajištění dýchacích cest pravidelně nacvičovat na modelech a kadaverech. Na klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) Všeobecné fakultní nemocnice v Praze se provádějí pravidelné kurzy koniotomií a koniopunkcí na kadaverech již od roku 2007 a každý lékař má povinnost se jich 1–2krát ročně zúčastnit.

V tomto čísle našeho časopisu jsou publikovány výtahy přednášek, které zazněly na 19. ročníku Hoderova dne v Praze 11. listopadu 2010. Konference byla celá věnována problematice zajištění dýchacích cest v anestezii a intenzivní péči. V bloku supraglotických pomůcek zazněly přehledné přednášky o použití laryngeální masky u chirurgie hlavy a krku, u laparoskopických operací a při obtížné intubaci. V sekci „Pro a proti“ se diskutovalo o problematice nových supraglotických pomůcek a otázce, zda je laryngeální maska vhodnou volbou pro gynekologické laparoskopie. Další sekce se věnovaly obtížné intubaci, chirurgickým technikám přístupu do trachey a metodám zajištění průchodnosti dýchacích cest v intenzivní péči. Tento ročník Hoderova dne byl ozdoben přednášejícím světového jména – dr. Donaldem Millerem z Londýna, který vyvinul klasifikaci supraglotických pomůcek a vynalezl SLIPA airway. Dr. Miller přednesl sdělení na téma: „All in one supraglottic airway – is it achievable and desirable?“. Odpoledne bylo věnováno praktickému nácviku většiny postupů zajištění dýchacích cest na modelech v malých skupinkách pod vedením zkušených lektorů. Hoderův den také podpořila a aktivně se zúčastnila většina firem specializujících se na zajištění dýchacích cest. Bez jejich podpory a poskytnutí jejích produktů pro workshop by konference nemohla proběhnout.

Docent Josef Hoder byl neúnavným organizátorem a významně se podílel na rozvoji oboru Anesteziologie a resuscitace. Jeho charismatická osobnost přilákala mnoho studentů medicíny do našeho oboru [7]. Hoderův den pokračuje v jeho odkazu edukace anesteziologického personálu. V roce 2010 se opět stal kromě celostátního semináře i seminářem pro nemocnice Středočeského kraje.

Doufám, že výtahy přednášek publikované v tomto čísle časopisu přiblíží atmosféru Hoderova dne i kolegům, kteří se jej nezúčastnili a přiláká je zúčastnit se příštího ročníku.

Doc. MUDr. Pavel Michálek, PhD., DESA
Nad Panenskou 1
169 00 Praha 6
e-mail: pavel.michalek@vfn.cz


Zdroje

1. Brain, A. I. The development of the laryngeal mask – a brief history of the invention, early clinical studies and experimental work from which the laryngeal mask evolved. Eur. J. Anaesthesiol., 1991, 4, p. S5–S17.

2. Jolliffe, L., Jackson, I. Airway management in the outpatient setting: new devices and techniques. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2008, 21, p. 719–722.

3. Yu, S. H., Beirne, O. R. Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation: a systematic review. J. Oral Maxillofac. Surg., 2010, 68, p. 2359–2376.

4. Strang, T., Michalek, P. Difficult airways – prediction and management. Anest. intenziv. Med., 2006, 17, p. 195–202.

5. Macintosh, R. R. A new laryngoscope. Lancet, 1943, 1, p. 205.

6. Thong, S. Y., Lim, Y. Video and optic laryngoscopy assisted tracheal intubation – the new era. Anaesth. Intensive Care, 2009, 37, p. 219–233.

7. Pokorný, J. Doc. MUDr. Josef Hoder, CSc. Anest. intenziv. Med., 2009, 20, p. 117–121.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×