S MUDr. Kryštofem Prášilem o moderní terapii SMA u dospělých: Jak individualizovat volbu mezi dostupnými modalitami?

Dospělí pacienti se spinální muskulární atrofií mají v dnešní době několik možností léčby. Které to jsou a na co musí lékař myslet při jejich nasazení, aby postupoval správně?

Dospělí se SMA mají v Česku dvě možnosti kauzální terapie. Začátkem roku 2020 byla zahájena léčba prvních pacientů nusinersenem, který byl v té době již několik let užíván u dětských pacientů. Na podzim 2020 následoval v režimu specifického léčebného programu risdiplam.

Zatímco nusinersen se podává intratekálně 1× za 4 měsíce (po úvodní nasycovací dávce), risdiplam se užívá perorálně každý den. Mechanismem účinku jsou si obě léčiva podobná –⁠ podílejí se na modifikaci mRNA z genu SMN2 („záložní gen“ při absenci funkčního genu SMN1). Snižují tak podíl proteinu SMNΔ7, který je běžně syntetizovaný z genu SMN2, a zvyšují podíl plnohodnotného proteinu SMN, čímž nahrazují funkci chybějícího genu SMN1. Výsledkem je tedy velice chytrá kompenzace chybějícího proteinu SMN, který je zásadní pro přežití alfa-motoneuronů předních rohů míšních. Nicméně oba přípravky je nutné užívat pravidelně a dlouhodobě. 

Vzhledem k absenci studií přímo (head-to-head) srovnávajících obě molekuly nelze na podkladě dosud publikovaných dat spolehlivě konstatovat, zda je jedna z nich účinnější. Proto je volba léčivého přípravku vysoce individualizovaná –⁠ zohledňujeme funkční stav, možnost intratekálního přístupu, komorbidity i preferenci samotného pacienta. Důležitým aspektem může být také plánování rodičovství –⁠ zejména u risdiplamu je třeba vzít v potaz přísnější doporučení v tomto kontextu a možný vliv na mužskou fertilitu. Proto je vhodné před zahájením léčby zvážit kryokonzervaci spermatu. Bezpečnostní profil obou modalit je ovšem jinak dobře známý a příznivý. U nusinersenu je nezbytné počítat s možnými postpunkčními obtížemi; u risdiplamu jsou nejčastějšími nežádoucími účinky gastrointestinální potíže a bolesti hlavy (které ale obecně nebývají dramatické a zřídka vedou k přerušení terapie).

Jak důležité je při volbě léčby zohlednit účinek nejen na motorické neurony, ale i na ostatní tkáně, tedy takzvaný periferní efekt?

Periferní efekt risdiplamu se v poslední době často skloňuje, ale pokud vím, nebyla při porovnání s nusinersenem v tomto ohledu prokázána superiorita některého z přípravků. V našem centru tedy tento efekt zatím nepovažujeme za rozhodující faktor.

Vnímáte rozdíly v zátěži pacienta a zdravotního systému v závislosti na způsobu podání léčby?

Určitě rozdíly u obou přípravků jsou –⁠ u nusinersenu je nutná krátkodobá hospitalizace na oddělení každé 4 měsíce, často s aplikací léku pod CT kontrolou pro obtížný intratekální přístup. Naopak u perorálního roztoku risdiplamu je nutné plánovat výdej (doba použitelnosti po rekonstituci činí 64 dní) a standardně uchovávat lék v lednici (2–8 °C); mimo lednici může být celkově maximálně 5 dní, což může komplikovat například delší cestování.

Volba způsobu podání nebývá jen otázkou pohodlí pacienta, ale souvisí i s odlišným mechanismem účinku a distribucí léčiva v těle. Jakou roli tedy ve vašem rozhodování hraje právě způsob distribuce účinné látky v organismu a její možný systémový efekt –⁠ nakolik je právě tento aspekt důležitý při vnímání jednotlivých modalit jako rovnocenných, ale specifických nástrojů? A jak důležité je dát pacientovi možnost volby léčby už na začátku, nikoli až při intoleranci jiné terapie?

Jak jsem již naznačil, nejsou v tomto smyslu důkazy o superioritě ani jednoho z přípravků. Tedy pokud má pacient zachovaný intratekální přístup, není z našeho pohledu důvod preferovat jeden či druhý preparát. Tím odpovídám i na otázku možnosti volby. Z mého nezaujatého pohledu je skvělou zprávou, že se nyní chystá u každého přípravku posun dále. U nusinersenu je to zvýšení účinné dávky, jak potvrdila studie DEVOTE, která se výhledově promítne do reálné praxe v managementu péče o pacienty v Česku. U risdiplamu je to potom nová léková forma v podobě tablet, již schválená americkým Úřadem pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) i Evropskou lékovou agenturou (EMA), což zjednoduší nároky na skladování léku.

V neposlední řadě byla koncem roku 2025 FDA schválena intratekální genová terapie (onasemnogen abeparvovek-brve) pro pacienty starší 2 let. Nyní napjatě očekáváme, jak a kdy se k tomu postaví evropské a národní regulační úřady.

Za mne jsou toto všechno velice pozitivní zprávy a jsem rád, že pacienti se SMA mají v dnešní době takové možnosti léčby. 

(red)