V léčbě psoriázy je IL-17 inhibován různými mechanismy. Rozšíření terapeutických možností a nový přístup představuje duální inhibitor IL-17A a IL-17F bimekizumab. Podle současných poznatků je u psoriázy významné potlačení obou těchto interleukinů. IL-17F se hojně vyskytuje přímo v psoriatických lézích, a to v 30násobně větším množství oproti IL-17A.
Souběžné potlačování obou zmíněných cytokinů v klíčových studiích fáze III zajistilo u pacientů užívajících bimekizumab dosažení vysoké úrovně vyhojení kůže již od aplikace první dávky, a to po dobu 1 roku. Účinek má podle těchto dat rychlý nástup (PASI 75 dosáhne zhruba 75 % pacientů ve 4. týdnu, již po první dávce), terapeutická odpověď má velký rozsah (valná část pacientů dosáhne téměř úplného až úplného vyhojení kůže – PASI 90 či 100), u většiny dojde k vyhojení kůže do 16. týdne (PASI 100 : 59–68 %) a vysoká úroveň odpovědi trvá 1 rok při podávání každé 4 týdny i každých 8 týdnů (PASI 100 : 64–72 %). Doložen je také rychlý nástup odpovědi po převedení z adalimumabu (PASI 100 na konci studie dosáhlo 67 % těchto pacientů). Bimekizumab je navíc zatím jediným IL-17, který je v udržovacím období podáván po 8 týdnech.
Bimekizumab prokázal dobrou tolerabilitu, bezpečnostní profil odpovídal profilu ostatních inhibitorů IL-17. Nejčastějšími nežádoucími příhodami spojenými s terapií byly nazofaryngitida, orální kandidóza a infekce horních cest dýchacích. Podávání bimekizumabu je podle studií spojeno s vyšším výskytem orální kandidózy způsobené inhibicí IL-17, lze ji však dobře zvládnout běžnou léčbou, aniž by bylo nutné preparát vysadit.
Praktické zkušenosti s bimekizumabem přednášející přiblížila na kazuistice svého pacienta narozeného v roce 1990. Muž s tělesnou výškou 173 cm a hmotností 88 kg pracuje jako strážný u bezpečnostní agentury, ve směnném provozu včetně nočních služeb. Vedle psoriasis vulgaris jeho osobní anamnéza zahrnuje úzkostně-depresivní poruchu, hepatopatii, cholecystolitiázu, myopia levis, zvýšené hodnoty glykémie nalačno, condylomata accuminata a stav po operaci pes equinovarus l. sin. Onemocnění COVID-19 dosud neprodělal a očkovaný proti němu není. Užívá venlafaxin, kariprazin, hepatoprotektiva a nyní i bimekizumab 320 mg s.c. po 4 týdnech. Kouří 20 cigaret denně, alkohol konzumuje příležitostně. Občas trpí pyrózou, alergie nemá.
Onemocnění psoriázou se u něj objevilo v období let 2015/2016, jako spouštěcí faktor byl označen stres (noční služby, partnerské problémy). V letech 2016–2019 se léčil na jiném pracovišti, podstupoval fototerapii a od května do srpna 2019 užíval perorálně methotrexát v dávce 15 mg týdně. Na podzim 2019 došlo k výraznému zhoršení (přechod do erytrodermie). V listopadu 2019 byla za hospitalizace na pracovišti přednášející nasazena biologická léčba ixekizumabem jakožto 1. volba vzhledem k erytrodermii. Tato terapie probíhala v běžném schématu dávkování do října 2022, kdy byla vysazena z důvodu sekundárního selhání.
Po hospitalizaci byla na základě výsledků psychologického vyšetření zahájena dispenzarizace v psychiatrické ambulanci a zavedena antidepresivní léčba sertralinem, jehož užívání vedlo ke zlepšení stavu. V létě 2021 byla psychiatrická medikace změněna na amisulprid a venlafaxin. V únoru 2023 potom proběhla další úprava psychiatrické terapie – byl vysazen amisulprid a nově nasazen kariprazin.
V červnu 2020 se objevily projevy pustulace na ploskách s výraznou bolestivostí, která limitovala chůzi. Pacient byl opět hospitalizován − pro elevaci hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) a pozitivní kultivační nález Streptococcus pyogenes mu byla nasazena antibiotika (i.v. amoxicilin/klavulanát, následně p.o. užívání ATB) a stav se upravil. Rovněž v červnu 2020 pacient podstoupil plicní screening, a to bez patologického nálezu.
Ohledně psoriázy byl v období od srpna 2020 do června 2022 stav hodnocen jako velmi dobrý a stacionární, hodnota indexu plochy postižení a závažnosti onemocnění (PASI − Psoriasis Area and Severity Index) se při všech kontrolách pohybovala okolo 2. V červnu 2022 se však po nadměrné expozici slunci objevily nové projevy na trupu – byla nasazena lokální léčba kortikosteroidem a derivátem vitaminu D3 s přechodně dobrou odpovědí.
V říjnu 2022 pacient za hospitalizace podstoupil přešetření a intenzivní lokální terapii, hodnotu PASI měl vstupně 19, a to i při stále probíhající terapii ixekizumabem – ta byla během hospitalizace ukončena. Ultrazvuk břicha ukázal cholecystolitiázu, hepatosplenomegalii a steatózu jater. Sérologie hepatitid a EBV z listopadu 2022 odhalila slabě pozitivní anti-HBs, pozitivní IgG.
V listopadu 2022 pacient ambulantně zahájil terapii bimekizumabem v dávce 320 mg s.c., hodnotu PASI měl v té době 13. Aplikace léku následně probíhaly podle doporučeného schématu. Přechod na bimekizumab znamenal switch ve třídě anti-IL-17, kde má každý preparát trochu jiný mechanismus působení. Léčivo potvrdilo rychlý nástup účinku – po 4 týdnech pacient dosáhl PASI 75. Po 12 týdnech, tj. v polovině února 2023, se jeho stav nacházel ve fázi mírné stagnace. Terapii toleruje velmi dobře. Vyskytla se u něj pouze blepharoconjunctivitis acuta dobře reagující na léčbu (nežádoucí účinek léčiva byl hlášen držiteli rozhodnutí o registraci). Od počátku se potýká se zvýšenými jaterními testy (hladinu gamma-glutamyltransferázy /GGT/ měl zvýšenou již před zahájením biologické léčby ixekizumabem), během užívání bimekizumabu však z tohoto hlediska nedošlo k žádné nežádoucí progresi. „Vzhledem k bezpečnosti a vysoké účinnosti, kterou budeme hodnotit v 16. týdnu, věříme, že pacient bude z léčby dále profitovat,“ uzavřela své sdělení přednášející.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Matulová K., Nečas M. První zkušenosti s inhibitorem IL-17A a IL-17F v léčbě psoriázy. Dermatologický update, Praha, 23. února 2023.
