Můžete krátce shrnout aktuální poznatky týkající se účinků metforminu?
Loni to bylo 100 let, co byl v roce 1922 v Irsku syntetizován první biguanid – metformin. Do klinické praxe nicméně vstoupil až v roce 1957. Mezitím byly syntetizovány další biguanidy, přičemž fenformin byl zakázán, protože způsoboval laktátovou acidózu, a buformin se u nás využíval do 80. let, kdy převzal hlavní úlohu metformin a stal se vedle sulfonylurey základním antidiabetikem. Mechanismus účinku metforminu byl ovšem zpočátku nejasný. Věděli jsme, že působí přes AMP-aktivovanou proteinkinázu, ale postupně, zejména v posledních 10–15 letech, se ukázalo, že jeho účinek není jen antidiabetický, ale je zde i řada dalších efektů: antivirový, antikancerogenní, imunomodulační, kardioprotektivní a neuroprotektivní.
K dispozici jsou dnes data z experimentálních i klinických studií, jež potvrzují jeho význam pro současnou diabetologii. Prokázána byla řada účinků na molekulární i celulární úrovni. Metformin působí proti oxidačnímu stresu, což se promítá také do endotelu, takže nepřekvapí jeho kardioprotektivní působení. Observační studie dále ukázaly, že ti, kdo užívali metformin, měli méně neurodegenerativních onemocnění včetně Alzheimerovy choroby. V jiných výzkumech byl u uživatelů metforminu zjištěn signifikantně nižší výskyt kolorektálního karcinomu a karcinomu jater. V populaci diabetiků léčených metforminem se rovněž mimo jiné prokázala nižší mortalita na COVID-19. Jinými slovy, metformin z hlediska mechanismu působení přesahuje rámec léčby diabetu.
V čem spočívají největší přednosti metforminu ve srovnání s novými antidiabetiky? Jde například o možnost jeho podávání u gestačního diabetu nebo ve fázi prediabetu? A jak se mění jeho postavení s využíváním gliflozinů, inkretinů a dalších léků?
Bylo prokázáno, že metformin působí velmi příznivě u prediabetu. Jeho využití u gestačního diabetu je rovněž možné, záleží však na tíži onemocnění – v některých případech jsou preferovány bezpečné inzuliny. Léčba metforminem je vhodná také u specifických poruch, jako je syndrom polycystických ovarií.
Co se týká zmíněných gliflozinů či inkretinů, léčba metforminem je v současnosti na stejné úrovni. Při potvrzení diagnózy diabetu mellitu 2. typu se podle doporučených postupů nasazuje farmakoterapie, a sice na prvním místě metformin, při jeho intoleranci pak glifloziny či inkretiny. Hlavní výhody metforminu spočívají v tom, že je účinný, bezpečný i levný. Určitou překážkou užívání může být gastrointestinální intolerance, která se projeví asi u 10 procent pacientů průjmem. Tento problém však lze mnohdy vyřešit tím, že jej užívají večer, nikoliv ráno.
K dispozici jsou dnes také tablety s prodlouženým uvolňováním. Mohou se nasadit hned na začátku?
Dlouhodobější efekt zajištěný postupným uvolňováním účinné látky je jistě důvodem, proč tablety s prodlouženým účinkem předepisovat. Pokud pacient tuto formu toleruje, má smysl ji nasadit hned na začátku léčby. V praxi pozoruji, že různí pacienti reagují různě na léky se stejnou účinnou látkou, ale jinou formou nebo jinými pomocnými látkami. Je proto potřeba, ale lékař vybral lék, který bude konkrétnímu jedinci nejlépe vyhovovat. Terapii diabetu je zkrátka vždy potřeba individualizovat.
Jak je to s dávkováním a titrací metforminu?
Určitě doporučuji začít nižší dávkou, tedy tabletou s obsahem 500–750 mg, poté dle odpovědi lze přecházet na dvojnásobek. U někoho je vývoj diabetu pozvolný, takže si i dlouhodobě vystačíme s jednou tabletou. Mám pacienta, který takto užívá metformin už 7 let, a protože vedle toho má velmi dobrou životosprávu, je jeho onemocnění kompenzované na nižší dávce. Pacienty je tedy třeba edukovat o tom, že samotná farmaka bez změny životního stylu je nespasí. Diabetes je onemocnění vyžadující komplexní přístup.
Je možné podávat metformin v případě onemocnění ledvin?
Záleží na tom, jaká je renální funkce. V případě zřetelného selhávání ledvin a při hodnotě glomerulární filtrace (GFR) pod 1 ml/s/1,73 m2 je třeba snížit dávkování minimálně na polovinu; při poklesu GFR pod 0,5 ml/s/1,73 m2 je potom metformin kontraindikovaný. Je při tom potřeba se řídit právě GFR, nikoliv pouze hodnotou kreatininu. U pacienta s čerstvě zjištěnou renální insuficiencí s GFR pod 1 ml/s/1,73 m2, který metformin ještě neužíval, se jeho nasazení nedoporučuje. Podobně u osob s pokročilým jaterním onemocněním nebo srdečním selháváním ve stadiu NYHA III a IV. V takových případech se preferuje spíše inzulin.
O čem by měl lékárník informovat pacienta při vydávání metforminu?
Rozhodně je vhodné, aby jej upozornil na zmíněnou možnou intoleranci se sklonem k průjmu. Tato situace by mohla pacienta zaskočit a mohl by lék vysadit. Pokud by se takový stav po podání metforminu opakoval, měl by mu doporučit, aby informoval ošetřujícího lékaře. Nezapomínejme, že pacient nevnímá, jakou má hladinu kreatininu a podobně, ale průjem zaznamená snadno. Lékárník by měl také pacienta upozornit na nevhodnost současné konzumace alkoholu.
Může farmaceut některé situace řešit sám? Například doporučit lék proti průjmu?
Pokud je zde naznačena souvislost průjmu s užíváním metforminu, tedy problém se opakuje nebo vyskytuje denně, pak udělá nejlepší službu tím, že pacientovi doporučí konzultovat lékaře. Ten rozhodne, zda zvolí jinou léčbu nebo zkusí modifikovat dávku, eventuálně čas podání. Právní odpovědnost a řízení léčby je vždy na lékaři, takže i rozhodování o dalším postupu v případě lékové intolerance je v jeho rukou.
Lékárníci často v praxi řeší generickou substituci, která snižuje ekonomické náklady. Jak je to v případě metforminu? Může farmaceut provést záměnu?
Z mé zkušenosti je to v případě metforminu možné. Ale jak jsem již uvedl výše, je třeba vždy přihlédnout k individuální toleranci pacienta. Určité nuance mezi jednotlivými léky se stejnou účinnou látkou totiž být mohou. Zde je jistě prostor pro intervenci ze strany lékárníka, který může danou situaci objasnit, upozornit na možnost změny léku a současně na nevhodnost svévolného vysazení.
Mohl by být metformin v budoucnu volně prodejný a fungovat jako prevence některých onemocnění, o nichž jste se zmínil na začátku?
Dostupnost volně prodejné léků může vést k tomu, že pacient opomíjí důležité preventivní prohlídky. Volně prodejné léky se tak mohou stát svým způsobem nebezpečnými. Metformin sice patří mezi bezpečné léky, ale je třeba jej bezpečně předepisovat a léčbu kontrolovat. Například u pacienta s těžším srdečním selháním by mohl vyvolat laktátovou acidózu, což je život ohrožující situace.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
