Jaké hlavní benefity přinesl perorální semaglutid do praxe?
Jde o jediného zástupce lékové třídy GLP-1RA, který je dostupný v tabletové formě. Funguje cestou stejné hormonální signalizace jako gliptiny, využívá tedy inkretinový systém. Efekt GLP-1RA je však významně vyšší než efekt gliptinů. Proto je perorální semaglutid nejúčinnějším PAD ve snižování glykémie a glykovaného hemoglobinu.
Cílem léčby diabetu je prevence komplikací a zlepšení kvality života. Které principy vedou k dosažení tohoto cíle a jak do tohoto konceptu zapadá léčba perorálním semaglutidem?
Cílů léčby diabetu dosahujeme pomocí 4 principů: kontrolujeme glykémii, hmotnost, ostatní kardiovaskulární rizikové faktory a používáme antidiabetika se specifickými protektivními vlastnostmi vůči cévám, srdci a ledvinám. Perorální semaglutid je přitom nejen účinným antidiabetikem, ale také snižuje hmotnost. Jeho pleiotropní efekty dále umožňují snížení krevního tlaku, příznivé ovlivnění lipidového profilu a redukci viscerálního tuku, respektive obvodu pasu. Díky tomuto multifaktoriálnímu působení lze poté redukovat dávky stávající medikace. Dosavadní výsledky studií pak svědčí pro to, že perorální semaglutid je kardiovaskulárně bezpečnou léčbou. V blízké době by měly být publikovány i další výzkumy, jejichž primárním cílem je prokázat kardiovaskulární protektivitu semaglutidu.
Jaké jsou zásady podávání perorálního semaglutidu?
Začínáme s 3 mg denně. Po měsíci se dávka zvýší na 7 mg a po dalším měsíci na cílových 14 mg. Dosažení cílové dávky je žádoucí pro plný terapeutický efekt. Lék se musí užívat na lačno, zapít vodou a dalších 30 minut nejíst, nepít a neužívat ani jiné léky. Tento způsob užívání zajistí nejúčinnější vstřebání semaglutidu.
Je pro pacienty snadné tato pravidla dodržovat? A je přínos léku natolik výrazný, že jsou k léčbě dostatečně adherentní?
Při nasazení léku je vhodné s pacientem probrat, jaká jsou pravidla užívání, a pacient by měl být schopen je dodržet. Pokud primárně tvrdí, že není schopen například dodržet pauzu 30 minut do dalších léků a snídaně, pak je na místě uvažovat o injekční formě. Biologická dostupnost semaglutidu při podání per os je v řádu několika procent. Jestliže tedy pacient užívá lék spolu s jinými léčivy nebo nedodržuje pauzu, je efekt nedostatečný. Pro některé však může být motivující možnost vyhnout se injekční léčbě, takže upraví svůj ranní režim, aby jim lék zlepšil kompenzaci diabetu.
Kdy indikovat perorální semaglutid?
Můžeme jej předepisovat ve zvýšené úhradě u pacientů, kteří mají HbA1c > 60 mmol/mol, BMI > 35 kg/m2 a jsou již léčeni kombinací metforminu a derivátu sulfonylurey. Lék je přínosný zejména u těch, kteří mají diabetes v časném stadiu a využijí i efektu na snížení hmotnosti. V základní úhradě je možné semaglutid p.o. nabídnout všem s HbA1c > 53 mmol/mol. Při nižším HbA1c je potom možná plná úhrada pacientem. Pokud je cílem co největší přiblížení se k normální glykémii, pak je semaglutid p.o. léčbou s největší šancí na úspěch.
Jaké další faktory brát v úvahu při indikaci?
Navzdory vysoké efektivitě má perorální semaglutid jen málo kontraindikací. Díky postupné titraci dávky je dobře snášen, eventuálně se období na nižší dávce dá prodloužit, aby pacient lék lépe toleroval. Zvláštní situace je u pacientů léčených levothyroxinem, který se také problematicky vstřebává a je doporučený k užívání nalačno. U těchto pacientů doporučuji jako první užít semaglutid a až po půl hodině levothyroxin. Na příští kontrole pak nechám vyšetřit TSH a fT4 a léčbu levothyroxinem eventuálně upravím.
Jak se lék kombinuje a snáší s ostatními antidiabetiky?
Semaglutid funguje na inkretinovém principu. Není tedy indikované jeho podávání s gliptiny. Jinak je možné jej kombinovat se všemi ostatními lékovými skupinami včetně inzulinu.
Jaká je vaše dosavadní zkušenosti s tímto lékem?
Perorálním semaglutidem léčím řadu pacientů s velmi dobrými výsledky. Zejména při včasném nasazení se můžeme vrátit téměř na normální hodnoty glykémie. Podobnou zkušenost s touto terapií mohou udělat i praktičtí lékaři, kteří sledují své pacienty již od stanovení diagnózy diabetu.
Jak jsou nastavené úhradové podmínky? Může tento lék předepsat praktický lékař?
V základní úhradě může perorální semaglutid předepsat kterýkoliv lékař, odbornost není omezena. Pacient sice v režimu základní úhrady doplácí částku vyšší než tisíc korun na jedno balení, většina z tohoto doplatku je však započitatelná do ročního ochranného limitu. Limit je vázán na věk, eventuálně na pobírání invalidního důchodu. Pojišťovna přeplatky vrací jednou za čtvrt roku, o vratky není nutné žádat a není ani nutné si uchovávat doklady – účtování probíhá na základě záznamů v systému eRecept.
Ve zvýšené úhradě však může vystavit recept pouze diabetolog.
Co to znamená pro organizaci diabetologické péče a dispenzarizaci pacienta?
Zvýšená úhrada je vázaná na již zmíněné podmínky: HbA1c > 60 mmol/mol a současně BMI > 35 kg/m2 a historii léčby dvojkombinací PAD. Pokud je pacient s diabetem dispenzarizován praktickým lékařem a nesplňuje kritéria zvýšené úhrady, nicméně vejde se do kritérií pro základní úhradu, pak při léčbě tímto velmi efektivním lékem může zůstat v péči PL. Zvýšená úhrada je výhodou pro pacienty, kteří již jsou dispenzarizovaní na diabetologii. Benefitem je zvýšená úhrada při kombinaci perorálního semaglutidu s inzulinem. Velkou výhodou je zmíněné zařazení doplatku v základní úhradě do ochranného limitu, který garantuje stát.
Očekávají se s příchodem perorálního semaglutidu do praxe další změny? Například v oblasti guidelines, algoritmů léčby, doporučených kombinací…?
Perorální semaglutid je lék s velkým potenciálem nejen pro kompenzaci diabetu, ale i pro léčbu dalších nemocí. Studie, které zkoumají jeho využití v různých oborech medicíny, však zatím nebyly ukončeny a publikovány. Již nyní je však jisté, že je z hlediska účinnosti vrcholem toho, co perorální terapie diabetu nabízí. Možnost použití perorálního semaglutidu v primární péči s využitím základní úhrady otvírá dveře pro lékaře, kteří chtějí léčit moderně a účinně, a současně je nadějí pro pacienty s diabetem, kteří si chtějí co nejdéle uchovat co nejlepší zdraví.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus®
