SMA je vzácné autosomálně recesivní onemocnění způsobené mutací v genu SMN1, která způsobuje nedostatek funkčního proteinu SMN v motorických neuronech. Důsledkem je postupná degenerace předních rohů míšních a motorických jader, vedoucí k progresivní svalové slabosti a atrofii. Nejzávažnější forma (SMA typu 1) byla donedávna nejčastější genetickou příčinou úmrtí v kojeneckém věku.
Incidence SMA se odhaduje zhruba na 1 : 6000 až 10 000 živě narozených. V Česku tedy přijde ročně na svět přibližně 10 dětí s tímto onemocněním. Ještě před několika lety měla většina těchto pacientů velmi nepříznivou prognózu. Děti s nejtěžšími formami se dožívaly zpravidla do 2 let věku, mírnější formy vedly k trvalému upoutání na invalidní vozík a nutnosti intenzivní podpůrné péče. V poslední dekádě však léčba SMA prošla doslova revolucí. Vývoj kauzálních terapií zaměřených na genetickou podstatu SMA zásadně změnil osudy pacientů a proměnil dříve beznadějnou diagnózu v léčitelné onemocnění. Zásadní podmínkou je však časně stanovená diagnóza a brzká terapie. Jen tak lze zlepšit délku a kvalitu života nemocných.
Diagnóza SMA bývala historicky stanovena až po nástupu klinických příznaků – typicky v podobě generalizované hypotonie a svalové slabosti u kojence či batolete v případě závažnějších forem, případně pozdější ztráty motorických dovedností u lehčích forem. Tradiční diagnostická odysea začínala u neurologa, pokračovala elektromyografickým a laboratorním vyšetřením, eventuálně magnetickou rezonancí a výjimkou nebyla ani svalová biopsie. Zásadní průlom přinesly molekulárně genetické testy, které jsou dnes zlatým standardem diagnostiky SMA a umožňují přímé potvrzení delece/mutace genu SMN1 a současně stanovení počtu kopií SMN2, který částečně kompenzuje chybějící gen SMN1. Pacienti s ≥ 4 kopiemi mají obecně mírnější průběh onemocnění a lepší odpověď na léčbu.
Další milník na cestě ke včasné diagnostice nastal s novorozeneckým screeningem, který byl v roce 2024 zaveden i v Česku. Vyšetření ze suché kapky krve z paty novorozence je dobrovolné, plně hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a probíhá se souhlasem rodičů současně se screeningem dalších vrozených vad. Umožňuje zachytit SMA ještě před projevem prvních symptomů a zahájit léčbu v nejčasnějším možném období. Věk při zahájení terapie je totiž nejdůležitějším faktorem určujícím její úspěšnost. Děti léčené presymptomaticky mají významně lepší prognózu než ty, u kterých léčba začala až po výskytu příznaků. U SMA typu 1 může včasná léčba znamenat rozdíl mezi schopností samostatného sezení či chůze a celoživotní závislostí na umělé plicní ventilaci.
Data z klinických studií ukazují, že kojenci s SMA typu 1 léčení před 6. měsícem věku dosahují motorických milníků, které by bez léčby nikdy nezvládli – 51 % z nich je schopno samostatného sedu, a mnozí dokonce chodí. Naproti tomu při zahájení léčby po 6. měsíci věku je cílem především zastavení progrese a zachování stávajících funkcí. U pacientů s mírnějšími formami SMA (typ 2 a 3) léčba také přináší významné benefity: Zpomaluje progresi svalové slabosti, zlepšuje vytrvalost a kvalitu života. Pacienti si déle udrží schopnost chůze, mají méně respiračních komplikací a celkově lepší prognózu. Je však důležité, aby rodiny měly realistická očekávání – terapie nedokáže vrátit již ztracené motorické neurony, může ovšem zachránit ty zbývající.
V Česku funguje síť nervosvalových center, do jejichž péče je klíčové předat pacienty co nejdříve po stanovení diagnózy. Česká centra jsou na špičkové úrovni – konkrétně ta ve FN Motol v Praze a FN Brno jsou dokonce členy prestižní Evropské referenční sítě pro nervosvalová onemocnění (ERN EURO-NMD), což potvrzuje jejich excelenci v mezinárodním měřítku. Tato centra umožní časný výběr a indikaci vhodné léčby.
Úspěch léčby SMA ovšem není určen pouze výběrem léku a věkem při zahájení terapie. Zásadní roli hraje komplexní multidisciplinární péče. Multidisciplinární tým v centru obvykle zahrnuje dětského neurologa, plicního specialistu, rehabilitačního lékaře a fyzioterapeuty, ortopeda, specialistu na výživu, případně kardiologa a další odborníky. Nezbytnou součástí péče je i psychosociální podpora pomáhající rodinám zvládnout emoční a sociální zátěž spojenou s chronickým onemocněním.
Průlom v léčbě SMA nastal v Evropě v roce 2017. Od tohoto zlomového okamžiku byly postupně schváleny první 3 chorobu modifikující přípravky cílené na zvýšení hladiny proteinu SMN. Všechny dostupné terapie se zaměřují na molekulární podstatu SMA a díky odlišnému mechanismu umožňují nahrazovat chybějící protein SMN různými cestami.
Volba optimální terapie pro konkrétního pacienta závisí na řadě faktorů – věku a hmotnosti dítěte, typu SMA a aktuálním klinickém stavu, ale i logistických a sociálních ohledech. Dlouhodobá data o účinnosti i bezpečnosti těchto terapií zatím chybějí a rozhodnutí je komplexní. Patří tak jednoznačně do rukou odborníků v kontextu pečlivé diskuse s rodiči, případně samotnými pacienty, obeznámenými s potenciálními riziky i realistickými očekáváními. Jednoznačně však platí, že primárním cílem je zahájit léčbu co nejdříve od stanovení diagnózy – ideálně ještě před nástupem příznaků, neboť časná intervence jednoznačně vede k nejlepším výsledkům.
Nové terapeutické možnosti zásadně změnily prognózu pacientů se SMA. Děti léčené včas se dožívají vyššího věku a často dosahují motorických milníků, které by dříve nebyly možné. Přesto není zdaleka vyhráno. Mezi hlavní nevyřešené otázky patří:
Léčba SMA sice významně zpomaluje progresi, ale nemoc zcela nevyléčí – zvláště u později léčených pacientů přetrvávají trvalé následky. Výzkum proto směřuje k doplňkovým přístupům, jako jsou myostatinové inhibitory, protizánětlivé a neuroprotektivní látky nebo genová modulace dalších patogenetických drah.
S prodlužující se délkou života pacientů narůstá potřeba řešit nové klinické otázky: jak dlouho terapii podávat, jak sledovat účinnost a případnou toxicitu, jaké výstupy (např. motorické funkce, kvalita života, potřeba ventilace) standardizovat a jak vyhodnocovat léčebnou odpověď.
Cena léčby 1 pacienta může přesáhnout desítky milionů korun, u genové terapie až 50 milionů.
Cesta pacienta se SMA se během několika let radikálně změnila – od novorozeneckého screeningu přes rychlé odeslání do specializovaného centra až po personalizovanou cílenou léčbu. Děti, které se dnes s tímto onemocněním narodí, mají díky vědeckému pokroku, inovativní terapii a koordinované péči reálnou šanci na plnohodnotný život. Abychom tento příslib naplnili, musíme dále rozvíjet multidisciplinární přístupy, sledovat dlouhodobé efekty a bezpečnost genové terapie, a to i v dalších generacích, a hledat nové způsoby, jak léčbu zefektivnit i zpřístupnit všem, kteří ji potřebují.
(dos)
Zdroje:
1. Yeo C. J. J., Tizzano E. F., Darras B. T. Challenges and opportunities in spinal muscular atrophy therapeutics. Lancet Neurol 2024 Feb; 23 (2): 205–218, doi: 10.1016/S1474-4422(23)00419-2.
2. Angilletta I., Ferrante R., Giansante R. et al. Spinal muscular atrophy: an evolving scenario through new perspectives in diagnosis and advances in therapies. Int J Mol Sci 2023; 24 (19): 14873, doi: 10.3390/ijms241914873.
3. Gowda V. L., Fernandez-Garcia M. A., Jungbluth H., Wraige E. New treatments in spinal muscular atrophy. Arch Dis Child 2023; 108 (7): 511–517, doi: 10.1136/archdischild-2021-323605.
4. Balaji L., Farrar M. A., D'Silva A. M., Kariyawasam D. S. Decision-making and challenges within the evolving treatment algorithm in spinal muscular atrophy: a clinical perspective. Expert Rev Neurother 2023; 23 (7): 571–586, doi: 10.1080/14737175.2023.2218549.
5. Bagga P., Singh S., Ram G. et al. Diving into progress: a review on current therapeutic advancements in spinal muscular atrophy. Front Neurol 2024 May 24; 15 : 1368658, doi: 10.3389/fneur.2024.1368658.
6. Haberlová J., Slabá A., Hedvičáková P., Doušová T. Spinální svalové atrofie – diagnostika, léčba, výzkum. Neurologie pro praxi 2016; 17 (6): 361–365.
7. SMA – odborné materiály. Neuromuskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP. Dostupné na: www.neuromuskularni-sekce.cz/index.php?pg=odborne-materialy--sma
8. SMAlíci, z. s. – pacientská organizace pro spinální muskulární atrofii. Dostupné na: www.smaci.cz
9. Program: Spinální muskulární atrofie. Národní screeningové centrum. Dostupné na: https://nsc.uzis.cz/program/spinalni-muskularni-atrofie
