Prof. Petr Urbánek: Potřebujeme najít pacienty s nediagnostikovanou akutní intermitentní porfyrií

Porfyrie patří mezi vzácná dědičná metabolická onemocnění vyvolaná poruchou syntézy hemu, který je mimo jiné součástí molekuly hemoglobinu. Čím je specifická AIP?

AIP je onemocněním ze skupiny takzvaných akutních porfyrií. Jeho podstata spočívá ve snížené aktivitě jednoho enzymu ve složité dráze syntézy hemu. Důležitou charakteristikou nemoci je, že její projevy lze vyvolat nebo zhoršit podáním některých běžně užívaných léčiv. Jejich metabolismus v lidském organismu vyžaduje aktivitu enzymů, jejichž součástí je zmíněný hem. Po podání těchto léčiv tedy dochází ke zvýšení nároků na tvorbu hemu a zpětnou vazbou ke zvýšenému hromadění látek (před enzymatickou poruchou v dráze syntézy hemu), což vede ke klinické manifestaci.

Diagnostiku AIP ztěžuje skutečnost, že symptomy jsou rozmanité a nespecifické, navíc se střídají období symptomatická a asymptomatická. Jak tedy nemoc odhalit?

Na to zatím nemáme jednoduchou odpověď. Je to dáno tím, že klinické příznaky jsou opravdu velmi pestré, a navíc se prolínají. Rozlišují se tři základní formy AIP: abdominální, neurologická a psychiatrická.

Nejčastější bývá abdominální forma, u níž dominuje bolest břicha, u žen často vázaná na menstruační cyklus. Tato bolest může vést až k podezření na náhlou příhodu břišní s potřebou chirurgického zákroku, během něhož se však nenajde zjevná příčina. Myslet na AIP by se tedy mělo při opakovaných nevysvětlitelných bolestech břicha. Tyto bolesti mají tendenci se zhoršovat a často se k nim přidávají další symptomy, například poruchy jemné motoriky rukou nebo depresivní porucha. Typicky bývá přítomná hyponatrémie.

V případě neurologické formy bývá AIP někdy zaměňována za Guillainův–Barrého syndrom. U psychiatrické formy se pak pacienti často pohybují pod diagnózou depresivních poruch, ale i schizofrenie či bipolární poruchy.

Důležité je, že nerozpoznání AIP může vést až k úmrtí pacienta. Scénář takové situace může vypadat následovně: U běžného chirurgického výkonu nebo před endoskopickým vyšetření jsou pacientovi s neznámou AIP podána například anestetika či benzodiazepiny, jež patří právě mezi látky porfyrinogenní, a tudíž mohou vyvolat ataku onemocnění nebo její projevy zhoršit. Postupně může dojít až ke stavům bezprostředně ohrožujícím život, jako je třeba selhání dechu.

Máte představu, kolik pacientů může být nediagnostikovaných?

V Česku není k dispozici registr AIP. Máme asi 25 potvrzených případů a předpokládáme, že dalších cca 25 nemocných je nediagnostikováno. Tady je vidět, že se opravdu jedná o velmi vzácnou poruchu, která se navíc prolíná více obory, takže je pacienty obtížné dohledat. Myslím, že nejvíce jich lze najít v péči gynekologů, kde pacientky s bolestmi břicha mohou být vedeny pod diagnózou poruch menstruačního cyklu či endometriózy.

Co znamená nález charakteristického příznaku – tmavě rudé moči?

Moč barvy červeného vína až čokolády je jedním z alarmujících symptomů, které by měly vést k podezření na AIP. Zejména pokud se objeví v souvislosti s bolestmi břicha. Myslet by na to měli zvláště lékaři na akutních příjmech.

Vzhledem k tomu, že mezi spouštěče ataky AIP patří hormonální výkyvy během menstruačního cyklu, dají se ženy snadněji diagnostikovat?

Je pravda, že u žen je AIP diagnostikována častěji, přestože výskyt genetické poruchy je stejný u obou pohlaví. Je také typické, že onemocnění se u žen začíná manifestovat ve 2. až 3. deceniu a po menopauze vyhasíná.

Uvedl jste, že ataky porfyrie mohou být vyvolány léky. Jak tedy postupovat stran lékové anamnézy a indikace léků?

Existuje seznam porfyrinogenních léků, který je k dispozici například na webových stránkách České hepatologické společnosti ČLS JEP. Je důležité, aby lékaři, kteří mají před sebou pacienta s podezřením na AIP, vyhodnotili jeho lékovou anamnézu a neindikovali léčiva, která jsou pro něj nebezpečná. Mezi typické spouštěče ataky AIP patří například zmíněné benzodiazepiny. A naopak – lze říci, že pokud je pacient užívá a nemá žádné jiné příznaky, můžeme u něj AIP vyloučit. U řady rizikových léků nicméně platí, že porfyrii vyvolat mohou, ale nemusejí.

Co je cílem terapie AIP a jak moderní léky mění prognózu nemocných?

Standardní léčba AIP spočívá v intravenózním podávání hemarginátu při atakách nemoci. Jedná se o substituci chemicky upraveným hemem. Lék však není registrován a schválen pro preventivní podávání. Je třeba si přitom uvědomit, že frekvence výskytu atak může být různá, u někoho jednou za 2 měsíce, u jiného za 2 roky. Navíc ataka jako taková je různě definovaná a pacienti mají i určité symptomy v mezidobí. Podání hemarginátu během ataky tedy většinou nestačí k úplnému vymizení symptomatologie AIP. Platí také, že čím častěji se podává, tím vyšší je výskyt nežádoucích účinků. Mezi ty patří přetížení organismu železem nebo poškození periferních žil.

Moderní terapie je postavena na využití malé inhibiční mRNA – givosiranu. Jeho podání vede k inhibici syntézy toxických meziproduktů syntézy hemu, které jsou zodpovědné za klinické projevy AIP. Podávání givosiranu vede k dramatickému zlepšení stavu nemocných mezi atakami, jež velmi často úplně vymizí, a výrazně se zlepšuje celková kvalita jejich života. Lék je tedy indikovaný pro profylaxi atak AIP, minimalizuje chronické obtíže, avšak není vhodný k léčbě samotné akutní ataky.

Já osobně již mám v péči pacienta léčeného givosiranem. Dříve dostával hemarginát při atace AIP, i mezi atakami měl nicméně bolesti břicha různé intenzity a měl obavy opustit okolí svého bydliště, aby se v případě ataky brzy dostal na naše pracoviště. Dnes, kdy je asi 20. měsíc na givosiranu, cestuje po Evropě. Na lék velmi dobře zareagoval a nebojí se ani několikatýdenního pobytu mimo republiku. Lidé léčení tímto moderním přípravkem doslova rozkvetou. Ačkoliv z údajů z Polska či Švýcarska, kde se givosiranem léčí již desítky pacientů s AIP, vyplývá, že jeho efekt není u každého nemocného stoprocentní, jde o dramatický pokrok v terapii AIP.

Proč je důležité dispenzarizovat pacienty s AIP ve specializovaných centrech?

AIP je velmi vzácné onemocnění, se kterým se většina lékařů za svou kariéru nikdy nesetká. To je hlavní problém diagnostiky. Péče musí být centralizovaná, aby byla diagnostika efektivní a terapie, která je často dlouhodobá až celoživotní, dostupná a účinná.

V Česku je k dispozici jediná plně certifikovaná laboratoř, jež disponuje kompletním spektrem laboratorních metod nutných pro diagnostiku všech variant porfyrické nemoci (akutních i chronických). Jde o hepatologickou laboratoř při Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze (ÚLBLD) vedenou profesorem Liborem Vítkem. Dále existuje několik klinických center, která se problematice porfyrií věnují (při Interní klinice 1. LF UK a ÚVN, při 4. interní klinice 1. LF UK a VFN a v IKEM).

Laboratorní diagnostika porfyrie je poměrně složitá záležitost vyžadující specifické podmínky odběru a zpracování vzorků. Optimální postup péče je tedy takový, že při podezření na AIP zkontrolujeme seznam porfyrinogenních léků a na stránkách ÚLBLD nalezneme postup, jak pacienta vyšetřit. Základním vyšetřením při podezření na AIP je vyšetření koncentrací kyseliny delta-aminolevulové a porfobilinogenu v čerstvé (nikoliv sbírané!) moči. Velmi důležité je přitom dodržení specifických podmínek preanalytické fáze tak, aby vyšetření poskytlo spolehlivé výsledky. Vše lze na stránkách ústavu velmi dobře dohledat nebo i konzultovat telefonicky.

Kdy provést genetické vyšetření? Co genetický test odhalí a jak pomáhá individualizaci terapie?

Genetické vyšetření u podezření na AIP potvrzuje diagnózu u nejasných případů, ale zatím nepřináší informace o formě onemocnění a odpovědi na genovou léčbu. V praxi je však zásadní klinický obraz a nález kyseliny delta-aminolevulové v moči. Při jeho pozitivitě a typickém klinickém obrazu není potřeba genetické testy provádět. Dále je vhodné testovat rodinné příslušníky pacientů s AIP a v případě pozitivního nálezu tyto jedince dále sledovat.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz