Které alergické a autoimunitní komorbidity jsou nejčastěji spojené s atopickou dermatitidou?
Je to alergická rýma, konjunktivitida a bronchiální astma. V literatuře se uvádí, že zhruba dvě třetiny pacientů s AD trpí některou z těchto komorbidit. Zajímavé je, že u malých dětí se nejprve rozvíjí AD (v drtivé většině případů již během prvního roku života) a teprve potom následuje rozvoj astmatu, rinitidy či konjunktivitidy. Tento proces se nazývá atopický pochod.
Z autoimunitních komorbidit to bývají nejčastěji areátní alopecie a vitiligo, ale také idiopatické střevní záněty nebo celiakie.
Jakou roli hrají komorbidity při výběru vhodné systémové léčby?
Dosti podstatný. Například u pacienta s bronchiálním astmatem budeme preferovat spíše biologikum dupilumab, u komorbidit, jako je areátní alopecie či vitiligo, spíše malé molekuly – inhibitory Janusových kináz. Souvisí to s mechanismem účinku těchto léčiv a někdy také s již schválenými indikacemi těchto preparátů pro konkrétní komorbidity.
U atopiků se setkáváte i s nealergickými komorbiditami. Které by měly být zohledněny při výběru terapie?
Zejména oční, neuropsychiatrické a kardiovaskulární.
Co je nového v managementu AD a jaké benefity z toho vyplývají pro pacienty?
Základním obecným principem je stupňovitá terapie podle závažnosti onemocnění: u lehčích forem atopické dermatitidy vystačíme s lokální léčbou, u středně závažných a závažných forem je zapotřebí léčba systémová nebo fototerapie.
U všech forem je základem bazální péče o porušenou kožní bariéru formou různých emoliencií, hydratancií nebo olejových koupelí. Je také důležité vysledovat či vytestovat možné spouštěcí faktory nemoci a snažit se je eliminovat nebo se jim vyhýbat – což není úplně jednoduché.
Hlavními novinkami v léčbě především závažné AD jsou cílená léčiva – biologika (prozatím schválenými preparáty jsou dupilumab a tralokinumab) a dále takzvané malé molekuly (schváleny jsou baricitinib, abrocitinib a upadacitinib). Zásadním benefitem této moderní terapie je zmírnění až eliminace chronického zánětu a úporného svědění, čímž se zásadně zlepšuje kvalita života pacientů.
V čem spočívá přínos dupilumabu ve srovnání s jinými systémovými léčivy?
Dupilumab blokuje účinek dvou cytokinů, které hrají zásadní roli v patogenezi atopické dermatitidy, a to jsou interleukiny 4 a 13. Jeho hlavním přínosem je vysoká účinnost a také bezpečnost.
Jaká jsou hlavní doporučení týkající se používání dupilumabu v rámci systémové léčby?
Tato léčba je určena pro nemocné se závažnou formou AD po selhání alespoň jedné z konvenčních modalit s výjimkou systémových kortikosteroidů, případně pro pacienty, kteří nemohou dostávat klasickou systémovou terapií z důvodu její intolerance či kontraindikace.
Léčivo se aplikuje formou subkutánních injekcí každé 2 týdny, v drtivé většině případů to pacient zvládne sám. Úspěšnost se vyhodnocuje po 16 a 24 týdnech od zahájení terapie a dále každých 24 týdnů.
Existují skupiny pacientů, pro něž je dupilumab kontraindikovaný nebo by měl být používán s opatrností?
Kontraindikací je pouze alergie na léčivou nebo pomocnou látku přípravku, což je v praxi extrémně vzácné.
Údaje o podávání dupilumabu těhotným ženám jsou omezené. V těhotenství jej lze použít pouze tehdy, pokud potenciální přínos převáží možné riziko pro plod. Není známo, zda se tato látka vylučuje do mateřského mléka a zda je systémově absorbována po perorálním podání. Je každopádně vždy třeba rozhodnout, zda je vhodné přerušit kojení, nebo léčbu.
U pacientů s lehkou a střední poruchou ledvin, jater nebo u starších či obézních pacientů není nutná žádná úprava dávkování. U pacientů se závažnými očními komorbiditami (keratokonus, závažná atopická keratokonjunktivitida nebo blefaritida) je nezbytné před případným zahájením léčby zkonzultovat nález s oftalmologem. To je zapotřebí i v případě zhoršení očních potíží v průběhu léčby – jde o známý možný vedlejší nežádoucí účinek dupilumabu.
Je nějaký vztah mezi léčbou dupilumabem a kardiovaskulární bezpečností?
Dupilumab nepředstavuje žádné riziko z hlediska kardiovaskulární bezpečnosti, naopak zmírněním systémového zánětu v rámci atopické dermatitidy může toto riziko snižovat. Na druhé straně bylo zjištěno, že AD není nezávislým rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních onemocnění. Větší roli hraje rizikový životní styl zahrnující kouření, abúzus alkoholu, obezitu a sedavý způsob života.
Jaká jsou aktuální očekávání z hlediska budoucího vývoje v oblasti terapie AD?
Určitě budou přibývat další cílená léčiva jak ve skupině biologik, tak malých molekul, ale i antihistaminik nebo léčiv ovlivňujících pruritus. Genová terapie atopické dermatitidy je vzhledem ke komplexnosti onemocnění spíše hudbou vzdálenější budoucnosti.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
