Budoucnost roztroušené sklerózy – čas na změnu klasifikace?

Stávající klasifikace RS a její podklad

Nejvíce rozšířená klasifikace roztroušené sklerózy (RS) pochází z roku 1996. Rozděluje RS na 4 základní fenotypy:

• relabující-remitující (RRRS)
• sekundárně progresivní (SPRS)
• primárně progresivní (PPRS)
• progredující-relabující

Od konce 20. století se však poznání v oblasti RS posunulo mílovými kroky. I proto došlo v roce 2013 k aktualizaci klasifikace fenotypů. Také novější verze klasifikace však zohledňuje současné poznatky o patogenezi jen částečně. Rozděluje RS na relabující a progresivní a oba subtypy dále na aktivní či neaktivní (dle výsledků MRI vyšetření nebo přítomnosti relapsů). Respektuje tím přítomnost zánětlivé aktivity i neurodegenerativních procesů u všech pacientů již od počátku nemoci.

Ani toto dělení však plně nezohledňuje všechny patologické procesy, které svým kvantitativním rozdílem určují finální klinický fenotyp:

• akutní zánětlivá aktivita
• chronický doutnající zánět
• demyelinizace bílé i šedé hmoty
• axonální degenerace
• ztráta nervových buněk

Změna charakteru zánětu v čase

V počátečních fázích nemoci je dominantní zejména akutní zánět. Jeho původcem jsou T a B lymfocyty a monocyty migrující co centrálního nervového systému (CNS) z periferie přes zatím ještě otevřenou hematoencefalickou bariéru (HEB). V dalších letech se HEB zavírá. To neznamená vymizení zánětu, mění se však jeho charakter. Narůstá podíl chronické parenchymatózní a intersticiální zánětlivé aktivity manifestující se difuzní aktivací mikroglie na okrajích již existujících ložisek (chronické aktivní/doutnající léze). Rozsáhlá práce post mortem analyzující 182 pacientů (s průměrným trváním nemoci 29 let) zjistila přítomnost aktivní či doutnající léze u 78 % z nich. Míra výskytu aktivních či doutnajících lézí byla srovnatelná u pacientů s primárně i sekundárně progresivní RS.

Procesy vedoucí k neurodegeneraci

Cílem zánětu jsou dominantně myelinové obaly nervových vláken – proto hovoříme o demyelinizačním onemocnění. Podkladem trvalého poškození a progrese je však ztráta neuronů a nervových vláken, která je přítomná již od počátku nemoci a postupně začíná dominovat. Připisuje se následujícím procesům:

• zánět a akumulace lézí s následnou retro- i anterográdní neuronovou degenerací
• mitochondriální poškození a oxidativní stres
• akumulace železa v myelinových obalech a oligodendrocytech
• ektopické lymfoidní folikuly
• věkem podmíněná neurodegenerace a ztráta funkčních rezerv

Závěr

Postupné odhalování imunopatogeneze RS čím dál tím více poukazuje na nedostatečnost současného klinického dělení nemoci. Rozklíčování podílu jednotlivých procesů a rozvoj dalších nových cílených terapeutických modalit by mohl v budoucnu umožnit skutečnou personalizovanou medicínu. Dělení na klasické fenotypy v tomto světle postupně pozbývá klinické důležitosti.

(dos)

Zdroje:
1. Giovannoni G., Popescu V., Wuerfel J. et al. Smouldering multiple sclerosis: the 'real MS'. Ther Adv Neurol Disord 2022 Jan 25; 15: 17562864211066751, doi: 10.1177/17562864211066751.
2. Luchetti S., Fransen N. L., van Eden C. G. et al. Progressive multiple sclerosis patients show substantial lesion activity that correlates with clinical disease severity and sex: a retrospective autopsy cohort analysis. Acta Neuropathol 2018; 135 (4): 511−528, doi: 10.1007/s00401-018-1818-y.
3. Pitt D., Lo C. H., Gauthier S. A. et al. Toward precision phenotyping of multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2022 Aug 30; 9 (6): e200025, doi: 10.1212/NXI.0000000000200025.
4. Lublin F. D., Reingold S. C., Cohen J. A. et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014; 83 (3): 278−286, doi: 10.1212/WNL.0000000000000560.
5. Lublin F. D., Reingold S. C. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology 1996; 46 (4): 907−911, doi: 10.1212/WNL.46.4.907.
6. Macaron G., Ontaneda D. Diagnosis and management of progressive multiple sclerosis. Biomedicines 2019; 7 (3): 56, doi: 10.3390/BIOMEDICINES7030056.