Psoriáza je systémové neinfekční zánětlivé onemocnění s rysy autoimunity a polygenní dědičností. Je charakterizovaná rychlou proliferací epidermis, primárními eflorescencemi jsou papuly či plaky se stříbřitými šupinami nebo pustuly.
U psoriázy dochází k dysfunkci imunitní odpovědi, což vede k zánětlivému procesu. Hlavní podíl má buněčná imunita zprostředkovaná T lymfocyty. Významný podíl na aktivaci zánětu mají superantigeny, zejména streptokokové.
Jedná se o 31letou pacientku s chronickou psoriázou trvající od léta roku 2019. Nejprve měla ložiska lupénky lokalizovaná v oblasti kolen, s postupným výsevem dalších morf po těle, ve kštici, v oblasti intertriga, přítomné bylo i nehtové postižení. V rodinné anamnéze měla lupénku teta z matčiny strany. Pacientka má dceru, která je zdravá. Pracuje jako administrativní pracovnice, je kuřačka od 18 let, kouří do 5 cigaret denně. Je sledovaná na endokrinologické ambulanci pro chronickou tyreoiditidu, zatím bez medikace. Alergii má na roztoče a srst. BMI činí 22,39 kg/m2.
Od prosince roku 2020 do prosince roku 2022 užívala cyklosporin A v dávce 150 mg/den, dávka posléze navýšena na 200 mg/den. Efekt léčby byl uspokojivý, ale cyklosporin A byl z medikace po 2 letech užívání postupně vysazen. Poté došlo k postupné recidivě psoriázy, pacientka absolvovala opakovaně celotělovou fototerapii UVB zářením (311 nm) i lokální fototerapii UVB hřebenem. Po ukončení fototerapie došlo vždy k významnému klinickému zhoršení lupénky. Ložiska psoriázy byla pravidelně ošetřována diferentními i indiferentními externy.
Pacientka trpěla rovněž na opakované záněty středouší v souvislosti s postižením zevního zvukovou psoriázou. Od března 2024 se u ní dále objevily bolesti dolní části zad – sakroiliakálního (SI) skloubení, zpočátku pouze večer v klidu a v noci. Byla vyšetřena na ortopedii, kde provedli obstřik SI skloubení, do medikace zavedena nesteroidní antirevmatika (NSA) s mírným efektem. V dubnu 2024 byla vyšetřena revmatologem, který diagnostikoval axiální formu psoriatické artritidy.
Vzhledem k reprodukčnímu věku pacientky a do budoucna eventuálnímu plánování gravidity nebyla indikovaná systémová léčba methotrexátem ani acitretinem. Zvolena byla biologická léčba bimekizumabem inj. Při jejím zahájení v červnu 2024 bylo postižení psoriázou na končetinách, na trupu jako mnohočetná numulární i mapovitá ložiska červenorůžové barvy, infiltrovaná, se šupinami, drobné morfy i na ploskách nohou, na hřbetech rukou. Ve kštici se vyskytovalo maximum projevů okcipitálně a retroaurikulárně, výrazné olupování kůže bylo patrné i v obou zevních zvukovodech. V obličeji periorálně a na bradě byla přítomná mapovitá růžová infiltrovaná ložiska s jemným šupením. Kůže pacientku svědila, pálila, místy udávala až bolestivost psoriatických morf. Trvaly stěhovavé kloubní potíže, bolesti ramen, páteře, nártů, loktů, zápěstí. Večer pozorovala ztuhlost kloubů s nutností rozhýbat je. Hodnoty skóre PASI (Psoriasis Area and Severity Index) a DLQI (Dermatology Life Quality Index) tehdy činily 27,5 a 14.
Pacientka aplikovala bimekizumab inj. à 160 mg dle doporučeného schématu pro dospělé s ložiskovou psoriázou, tedy 320 mg (podaných jako 2 s.c. injekce po 160 mg) v 0., 4., 8., 12. a 16. týdnu a poté každých 8 týdnů. Při kontrole po 1 měsíci od zahájení biologické léčby nehlásila žádné problémy ani nežádoucí vedlejší účinky terapie, byla velmi spokojená a i klinicky došlo ke zlepšení stavu. V místech původních lupénkových ložisek byly přítomné pouze zbytkové narůžovělé morfy bez infiltrace. Kůže pacientku již nesvědila, došlo i ke zmírnění kloubních bolestí, trvala večerní ztuhlost kloubů. Hodnota skóre PASI a DLQI se snížila na 1 a 4.
Při další kontrole v 16. týdnu od zahájení biologické léčby již byla po těle a na končetinách zhojená, ve kštici zůstávaly pouze drobné morfy za ušními boltci v místě naléhání brýlí. Kloubní potíže udávala jako trvající večerní ztuhlost. Léčbu tolerovala bez komplikací. Hodnoty skóre PASI a DLQI se dále snížily na 0,4 a 1. Pacientka stále pravidelně aplikuje bimekizumab s trvajícím stabilním vynikajícím efektem a je v pravidelném sledování revmatologické ambulance, kde zatím není indikovaná další systémová terapie.
Bimekizumab je určen k léčbě středně těžké až těžké formy ložiskové psoriázy u dospělých, u nichž je indikovaná systémová léčba. Používá se jako monoterapie nebo v kombinaci s methotrexátem, a to k terapii aktivní psoriatické artritidy u dospělých s neadekvátní odpovědí nebo netolerancí na jedno či více chorobu modifikujících antirevmatických léčiv (DMARDs).
Doporučená dávka pro dospělé pacienty s ložiskovou psoriázou činí 320 mg (aplikuje se ve formě 2 subkutánních injekcí po 160 mg) v 0., 4., 8., 12., 16. týdnu a poté každých 8 týdnů. U pacientů s psoriatickou artritidou, kteří mají zároveň středně těžkou až těžkou formu ložiskové psoriázy, je doporučená dávka stejná jako u ložiskové psoriázy. Po 16 týdnech se doporučuje pravidelné hodnocení účinnosti, a pokud nelze klinickou odpověď v kloubech zachovat, lze zvážit změnu dávky na 160 mg každé 4 týdny.
Při rozhodování o vhodné léčbě psoriázy pro naši pacientku jsme zohlednili i její kloubní potíže charakteru axiální formy psoriatické artritidy. Bimekizumab měl velmi rychlý účinek na odhojení kožních potíží, již měsíc od zavedení terapie zůstávala jen minimální zbytková ložiska psoriázy. Došlo i ke zmírnění bolestí kloubů. Efekt biologické léčby navíc nadále trvá. Pacientce se díky zavedené terapii významně zlepšila kvalita života, což je potvrzeno také hodnotami v dotazníku DLQI.
MUDr. Marie Policarová
Kožní oddělení, Nemocnice Jihlava
Reference:
1. Hercogová J et al. Klinická dermatovenerologie, 1. díl. Mladá fronta, Praha, 2019 : 166–167.
2. SmPC Bimzelx. Dostupné na: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2021/20210820152533/anx_152533_cs.pdf
