Prof. Michal Kršek: Nastavení léčby levothyroxinem a úprava její dávky u pacientů s hypotyreózou musí vždy odrážet individuální situaci

Hormonální substituční léčbu užívá při hypotyreóze široké spektrum pacientů. Pojďme se blíže podívat na některé problémy, jež mohou nastat u vybraných skupin. Začněme tím, zda podle vás pacienty indikované k léčbě levothyroxinem lze nějak kategorizovat, nebo platí, že co pacient, to individuální titrace dávky?

Léčba hypotyreózy levothyroxinem je léčbou standardní, s níž máme velké zkušenosti, co se týká dávkování, titrace dávky a kontroly léčby. Individuální titrace dávky je nezbytná při jakékoliv léčbě hormony, jež patří mezi léky s úzkou terapeutickou šíří, a tak někdy i malé snížení nebo naopak zvýšení dávky může mít výrazný vliv na celý organismus. Individuální titrace dávky je důležitá, navzdory tomu, že v literatuře nalezneme různá pomocná a zjednodušující schémata jak levothyroxin dávkovat. Nelze je totiž použít paušálně, protože v individuální citlivosti a vnímavosti pacientů mohou být významné rozdíly.

Jak pacienti vnímají, že tato léčba je celoživotní?

V tomto ohledu mezi nimi panují velké rozdíly. Většina to akceptuje dobře. Jako vždy v medicíně je nutné jim podstatu léčby důkladně vysvětlit. V našem případě jim konkrétně říkáme, že jim podáváme hormon o stejné struktuře, jako má hormon produkovaný štítnou žlázou, a že nedostávají žádnou cizorodou látku. Najdou se však jedinci, kterým celoživotní užívání vadí. Ani ne tak proto, že je celoživotní, ale například se bojí toho, že preparáty obsahující hormony štítné žlázy nezbytné pro jejich život by z nějakého důvodu v určité situaci nemusely být k dispozici. A pak − podobně jako v jiných oborech − existuje skupina pacientů, kteří zásadně odmítají jakoukoliv léčbu. Často se jedná o osoby s alternativním životním stylem a spolupráce s nimi bývá komplikovaná.

V prekoncepčním období je užívání dostatečné dávky levothyroxinu klíčové 

Velkou část pacientů s hypotyreózou tvoří ženy, zaměřme se proto na několik situací, s nimiž se můžeme v jejich životě setkat: Začněme tím, jak se levothyroxin užívá současně s hormonální antikoncepcí. Jak probíhá spolupráce s gynekologem? A jak je to se substitucí jodu u těchto pacientek?

Dotkla jste se dvou důležitých otázek. Pokud jde o antikoncepci, je důležité, jakou přesně pacientka užívá. Jestliže obsahuje estrogeny, dochází po zahájení léčby ke zvýšení koncentrací bílkovin vázajících na sebe hormon štítné žlázy a dávku levothyroxinu je potřeba mírně navýšit. Toto navýšení je individuální. Na tuto potřebu by pacientku měl upozornit jak ošetřující endokrinolog, případně praktický lékař, tak gynekolog. Pokud se pacientka racionálně stravuje, není při užívání antikoncepce nutné podávat jod. Naopak jeho podávání je nezbytné v těhotenství a v období kojení. Spolupráci s gynekology bych v tomto ohledu označil za velmi dobrou.

Pokud pacientka plánuje v blízké době graviditu, jaká je v prekoncepčním období optimální kompenzace hypotyreózy − o jaké cílové hodnoty je třeba usilovat?

Pokud pacientka užívá levothyroxin a plánuje graviditu, měla by před početím užívat dostatečnou dávku levothyroxinu, kterou kontrolujeme podle koncentrací tyreostimulačního hormonu (TSH). Jeho hodnoty před plánovanou graviditou by neměly přesahovat 2,0 mIU/l. Pacientka by navíc měla být upozorněna, že po úspěšném otěhotnění by si měla co nejdříve nechat vyšetřit funkci štítné žlázy. U většiny žen v graviditě je v důsledku hormonálních změn nutné dávku individuálně navýšit. Kontrola funkce štítné žlázy po početí by ale měla proběhnout u všech žen, protože se může vyskytovat dosud latentní porucha její funkce, kterou je potřeba v průběhu gravidity korigovat.

Gravidní ženu může postihnout gestační diabetes mellitus. Jakou strategii v léčbě hypotyreózy potom tedy v této souvislosti zvolit? Co se podle současné evidence osvědčilo?

Gestační diabetes je častou komplikací těhotenství a v současné době se u všech těhotných provádí screeningové vyšetření na jeho přítomnost. Protože se obě poruchy mohou vzájemně ovlivňovat a obě mohou mít na průběh těhotenství negativní vliv, je optimální provést vyšetření na obě poruchy v časné graviditě tak, aby byly správně a včas podchyceny a léčeny.

Pokud není možné problémy se vstřebáváním vyřešit režimem, přichází na řadu úprava dávky

Když se zaměříme na souběh hypotyreózy s diabetem mellitem, platí obdobná doporučení jako v případě gestačního diabetu?

Průběh obou poruch se může navzájem ovlivňovat. Obě by proto měly být včas diagnostikovány a co nejdříve správně léčeny. Léčbu může vést diabetolog ve spolupráci s endokrinologem nebo v současnosti stále častěji i sám diabetolog, protože většina diabetologů mladšího a středního věku již má společnou atestaci z endokrinologie a diabetologie.

Jak přistoupit k léčbě pacientů, kteří užívají léčbu, jež by mohla interferovat s absorpcí levothyroxinu?

Léků, které ovlivňují vstřebávání levothyroxinu, je skutečně řada. Obecně platí, že levothyroxin by správně měl být užíván ráno nalačno a nejméně 20 minut před užitím dalších léků nebo příjmem potravy. Pokud tyto podmínky z nějakého důvodu není možné zajistit nebo pacient užívá léky ovlivňující vstřebávání levothyroxinu i při tomto režimu, pak nezbývá než upravit dávku.

Větší pozornost endokrinologů si zasluhují senioři a polymorbidní pacienti

Existuje nějaká skupina pacientů s hypotyreózou, které není přikládána taková pozornost, jakou by si možná zasluhovala? A proč tomu tak podle vašeho názoru je?

Nejsem si jistý, jestli nějaká taková jasně definovaná skupina existuje. Domnívám se však, že by možná bylo třeba větší pozornost věnovat skupině pacientů vyššího věku a polymorbidním pacientům. U starších pacientů je totiž často potřebné dávku levothyroxinu mírně snížit a také požadované cílové hodnoty TSH se u nich liší. Tito nemocní také často mívají další choroby a užívají více různých léků − obojí pak může ovlivňovat potřebou dávku levothyroxinu.

Levothyroxin patří mezi nejstarší dosud běžně užívané léčivé látky. Co se tedy endokrinologové od jeho uvedení na trh naučili zásadního ohledně jeho podávání? Jsou tyto postřehy relevantní i pro farmaceuty?

Máte pravdu, levothyroxin patří jednak mezi dlouho používané preparáty a také k nejvíce předepisovaným léčivům celosvětově. Je o něm jistě známo mnohé a zásady léčby jím jsou dobře zažité. Nových poznatků je poměrně málo.

Pro lékaře i pro farmaceuty je podle mého důležité zdůraznit, že ačkoliv existuje několik různých preparátů, které obsahují stejnou účinnou látku levothyroxin, není možné je jednoduše zaměňovat jeden za druhý. Mohou se v některých ohledech, například ve vstřebávání, poměrně lišit. Po případné záměně je tak indikovaná laboratorní kontrola přibližně za 3 měsíce. V lékárně by bez vědomí ošetřujícího lékaře neměly být různé preparáty s obsahem levothyroxinu volně zaměnitelné.

Kristýna Poulová
redakce MeDitorial