Mezinárodní kolektiv autorů se pokusil na podkladě literatury zodpovědět některé praktické otázky týkající se tromboembolických komplikací u nádorových onemocnění.
Tromboembolické příhody se u maligních onemocnění vyskytují relativně často. Souvisejí nejen s nádorem samotným, ale také s chirurgickou či medikamentózní léčbou. Může se jednat o výskyt sraženiny v žilním (VTE) či v tepenném systému. Nejčastěji se VTE manifestuje jako hluboká žilní trombóza (DVT) nebo plicní embolie (PE). Tromboembolické příhody jsou zodpovědné za významnou morbiditu a také mortalitu nemocných s nádorovým onemocněním. Nejčastěji se VTE vyskytují v průběhu léčby, ale ne vzácně může být VTE prvním příznakem nádoru.
Autoři doporučení vedení Alokem A. Khoranou se zaměřili na následující otázky:
Pacient s VTE bez zjevné vyvolávající příčiny má čtyřnásobně vyšší riziko národového onemocnění, jež bylo dosud skryto. Až u 10 % pacientů s nevysvětlenou VTE dochází k diagnóze nádorového onemocnění během následujícího roku. V rámci odborných společností zatím nepanuje úplná shoda na postupu u pacientů s idiopatickou VTE. Autoři prezentovaných guidelines doporučují podstoupit kompletní fyzikální prohlídku, základní laboratorní testy (krevní obraz, metabolický profil, jaterní testy, vyšetření moči) a rentgenový snímek plic. Pokud nemocným nebyl v poslední době proveden onkologický screening doporučený pro jejich věkovou kategorii a pohlaví (například screening karcinomu čípku, prsu, prostaty či střeva), měl by být bezodkladně doplněn.
Riziko VTE může být odhadnuto na základě klinických rizikových faktorů v kombinaci se stanovením biomarkerů. Z pohledu klinického rizika je důležitá primární lokalita nádoru (vysoké riziko představují primární nádory mozku, karcinom pankreatu, žaludku, plic a ledvin, z hematologických malignit pak lymfomy a myelomy), pokročilost nálezu (klinické stadium nádoru), typ terapie (rozsah operace, chemoterapie, erytropoetin) a přítomnost centrálního žilního vstupu. Některá z cílených léčiv mohou být spojena s vyšším výskytem arteriálních tromboembolických příhod (bevacizumab, sunitinib, sorafenib či lenalidomid) či VTE (thalidomid, lenalidomid, anti-EGFR léčiva). Pokud jde o stanovení biomarkerů, pomoci mohou D-dimery, produkty aktivace protrombinu, solubilní P-selektin, mikročástice nesoucí tkáňový faktor a další.
Autoři nedoporučují rutinní používání filtrů umístěných do dolní duté žíly. Výjimkou je přítomnost absolutní kontraindikace antikoagulační léčby. Pokud je potřeba použít filtr, měl by být použit takový, jenž je odstranitelný. V případě zavedení filtru musí být vždy jasně deklarován plán, kdy bude filtr možno odstranit.
I přesto, že se doporučení nevěnují zcela všem problematickým aspektům tromboprofylaxe, mohou pomoci lékařům v každodenní klinické praxi identifikovat pacienty, u nichž tento postup přinese užitek. Autoři konstatují, že je potřeba zhodnotit výsledky klinických studií týkajících se použití nových perorálních antikoagulancií u onkologických pacientů. V souvislosti s těmito výsledky projdou doporučení pro profylaxi i léčbu VTE v budoucnu jistě řadou změn.
(eza)
Zdroj: Khorana A. A., Carrier M., Garcia D. A., Lee A. Y. et al. Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016 Jan; 41 (1): 81−91, doi: 10.1007/s11239-015-1313-4.
