Tromboembolické příhody u onkologicky nemocných

Tromboembolické příhody se u maligních onemocnění vyskytují relativně často. Souvisejí nejen s nádorem samotným, ale také s chirurgickou či medikamentózní léčbou. Může se jednat o výskyt sraženiny v žilním (VTE) či v tepenném systému. Nejčastěji se VTE manifestuje jako hluboká žilní trombóza (DVT) nebo plicní embolie (PE). Tromboembolické příhody jsou zodpovědné za významnou morbiditu a také mortalitu nemocných s nádorovým onemocněním. Nejčastěji se VTE vyskytují v průběhu léčby, ale ne vzácně může být VTE prvním příznakem nádoru.

Autoři doporučení vedení Alokem A. Khoranou se zaměřili na následující otázky:

Jaká jsou doporučení týkající se onkologického screeningu v případě idiopatické VTE?

Pacient s VTE bez zjevné vyvolávající příčiny má čtyřnásobně vyšší riziko národového onemocnění, jež bylo dosud skryto. Až u 10 % pacientů s nevysvětlenou VTE dochází k diagnóze nádorového onemocnění během následujícího roku. V rámci odborných společností zatím nepanuje úplná shoda na postupu u pacientů s idiopatickou VTE. Autoři prezentovaných guidelines doporučují podstoupit kompletní fyzikální prohlídku, základní laboratorní testy (krevní obraz, metabolický profil, jaterní testy, vyšetření moči) a rentgenový snímek plic. Pokud nemocným nebyl v poslední době proveden onkologický screening doporučený pro jejich věkovou kategorii a pohlaví (například screening karcinomu čípku, prsu, prostaty či střeva), měl by být bezodkladně doplněn.

Jak identifikovat pacienty s nádorovým onemocněním a vysokým rizikem VTE, u nichž je indikovaná primární tromboprofylaxe?

Riziko VTE může být odhadnuto na základě klinických rizikových faktorů v kombinaci se stanovením biomarkerů. Z pohledu klinického rizika je důležitá primární lokalita nádoru (vysoké riziko představují primární nádory mozku, karcinom pankreatu, žaludku, plic a ledvin, z hematologických malignit pak lymfomy a myelomy), pokročilost nálezu (klinické stadium nádoru), typ terapie (rozsah operace, chemoterapie, erytropoetin) a přítomnost centrálního žilního vstupu. Některá z cílených léčiv mohou být spojena s vyšším výskytem arteriálních tromboembolických příhod (bevacizumab, sunitinib, sorafenib či lenalidomid) či VTE (thalidomid, lenalidomid, anti-EGFR léčiva). Pokud jde o stanovení biomarkerů, pomoci mohou D-dimery, produkty aktivace protrombinu, solubilní P-selektin, mikročástice nesoucí tkáňový faktor a další.

• Autoři nedoporučují rutinní tromboprofylaxi pro všechny pacienty. Zejména u pacientů s vysokým rizikem krvácení (například s primárními nádory mozku) je tromboprofylaxi nutno velmi opatrně zvážit.
• V rámci stratifikace rizika autoři doporučují zvážit tzv. Khoranovo skóre, jež představuje prediktivní model pro VTE u onkologických pacientů.
• Primární tromboprofylaxi (nízkomolekulárními hepariny [LMWH]) navrhují u pacientů s Khoranovým skóre ≥ 3 nebo pokročilým nádorovým onemocněním pankreatu léčených chemoterapií. U nemocných s myelomem léčených thalidomidem či lenalidomidem doporučují antiagregační profylaxi kyselinou acetylsalicylovou.
• Tromboprofylaxe LMWH by měla být zvážena u všech onkologických pacientů, kteří jsou hospitalizováni s akutní komplikací nebo podstupují velký operační výkon. Pro rizikové pacienty s velkým nitrobřišním či pánevním výkonem je doporučena profylaxe LMWH trvající minimálně 4 týdny.

Jaký by měl být optimální léčebný přístup k VTE u onkologických pacientů?

• Autoři navrhují u pacientů s VTE a aktivním nádorovým onemocněním léčbu LMWH trvající minimálně 6 měsíců.
• Pacienti s náhodně diagnostikovanou asymptomatickou DVT či PE by měli být léčeni obdobně jako pacienti se symptomatickou VTE, tedy minimálně 6 měsíců (s výjimkou malé subsegmentální PE, kde lze délku léčby upravit individuálně).
• Antikoagulační léčba by měla pokračovat po delší období u vysoce rizikových pacientů s aktivní malignitou či pokračující chemoterapií. Pravidelné přehodnocení rizik a přínosů takovéto léčby je nezbytné.

Co dělat v případě recidivující VTE?

• Pokud se u pacienta rozvine recidiva VTE při plné léčebné antikoagulaci nezahrnující LMWH, je vhodné zvážit přechod na LMWH.
• Pacienti se symptomatickou recidivou VTE i přes optimální antikoagulační léčbu LMWH by měli pokračovat v LMWH terapii ve vyšším dávkování (navýšení dávky o 25 %).

Filtry zavedené do dolní duté žíly?

Autoři nedoporučují rutinní používání filtrů umístěných do dolní duté žíly. Výjimkou je přítomnost absolutní kontraindikace antikoagulační léčby. Pokud je potřeba použít filtr, měl by být použit takový, jenž je odstranitelný. V případě zavedení filtru musí být vždy jasně deklarován plán, kdy bude filtr možno odstranit.

Závěr 

I přesto, že se doporučení nevěnují zcela všem problematickým aspektům tromboprofylaxe, mohou pomoci lékařům v každodenní klinické praxi identifikovat pacienty, u nichž tento postup přinese užitek. Autoři konstatují, že je potřeba zhodnotit výsledky klinických studií týkajících se použití nových perorálních antikoagulancií u onkologických pacientů. V souvislosti s těmito výsledky projdou doporučení pro profylaxi i léčbu VTE v budoucnu jistě řadou změn.

(eza)

Zdroj: Khorana A. A., Carrier M., Garcia D. A., Lee A. Y. et al. Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016 Jan; 41 (1): 81−91, doi: 10.1007/s11239-015-1313-4.