Redukce mortality u pacientů po abdominálním výkonu v kritickém stavu díky časné doplňkové parenterální výživě

Výživa u pacientů po chirurgickém výkonu

Enterální výživa je podle současných doporučení preferována před parenterální, přičemž její započetí je doporučeno co nejdříve. U pacientů po akutním výkonu v abdominální krajině však často nelze EV zajistit v důsledku narušení anatomie a funkce gastrointestinálního traktu. Podle guidelines pro péči o pacienty v kritickém stavu je tak v těchto případech doporučeno započít s časnou PV.

Výsledky dostupných studií ohledně benefitu časné PV jsou však nekonzistentní. Jedním z důvodů může být skutečnost, že klinický stav u kriticky nemocných pacientů je značně heterogenní a jejich nutriční potřeby se individuálně liší. Recentně publikovaná práce se soustředila na skupinu pacientů v kritickém stavu po akutním abdominálním výkonu s vysokým nutričním rizikem, u nichž nebylo vhodné nasazení časné EV.

Hodnocená populace pacientů v rámci retrospektivní analýzy

Do retrospektivní analýzy byli zahrnuti pacienti v kritickém stavu, kteří v období od ledna 2013 do prosince 2018 podstoupili akutní abdominální výkon pro komplikovanou nitrobřišní infekci a vyžadovali pooperační intenzivní péči. Byli rozděleni podle modifikovaného nutričního skóre u kriticky nemocných (mNUTRIC −⁠ modified Nutrition Risk in Critically ill) a hodnoty BMI na skupinu s nízkým a vysokým rizikem malnutrice. Skupina s vysokým rizikem malnutrice byla charakterizována hodnotou mNUTRIC ≥ 5 a BMI < 18,5 kg⁠/⁠m². Obě skupiny byly ještě rozděleny na podskupinu, která obdržela časnou PV (během 48 hodin od výkonu), a podskupinu bez této výživy.

Inkluzní kritéria studie splnilo celkem 317 pacientů, z nichž 111 bylo zařazeno do skupiny s vysokým rizikem malnutrice (35 %) a 66 z nich (59 %) byla podána časná PV. Ve skupině s vysokým rizikem malnutrice nebyly pozorovány rozdíly ve vstupních charakteristikách, ve skupině s nízkým rizikem na časné PV (n = 110) byl pozorován vyšší věk a index komorbidit v porovnání se skupinou bez výživy (n = 96). 

Výsledná zjištění

Podíl pacientů na EV postupem času vzrůstal a 7. den od výkonu byl tento způsob výživy nasazen již u 42,7 % pacientů ve vysokém riziku malnutrice a 58,4 % pacientů v nízkém riziku malnutrice. U pacientů ve skupině s vysokým rizikem malnutrice nebyl mezi podskupinami pozorován signifikantní rozdíl v denní potřebě kalorií a proteinů, ve skupině na časné PV však byl zaznamenán adekvátnější příjem kalorií a vyšší množství dodávaných proteinů v porovnání se skupinou bez časné výživy (stejné to bylo u pacientů v nízkém riziku malnutrice).

U pacientů ve vysokém riziku malnutrice byla časná PV v porovnání se skupinou bez výživy spojená s nižší mírou 30denní mortality (7,6 vs. 26,7 %; p = 0,006) a mortality během hospitalizace (13,6 vs. 28,9 %; p = 0,048). V rámci infekčních komplikací nebyl mezi podskupinami signifikantní rozdíl.

U pacientů v nízkém riziku malnutrice nebyl mezi podskupinami signifikantní rozdíl v mortalitě, ve skupině na časné PV byl vyšší výskyt pneumonií, což mohlo být podle autorů dáno vyšším věkem a vstupním rizikem ve skupině na časné výživě.

Podle Kaplanovy-Meierovy křivky pro 30denní mortalitu byl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl z hlediska nižší mortality ve skupině s časnou výživou u pacientů ve vysokém riziku malnutrice (p = 0,001). Ve skupině s nízkým rizikem malnutrice rozdíl nebyl statisticky signifikantní.

Závěr

Z výsledků této analýzy vyplynulo, že zahájení časné parenterální výživy (během 48 hodin) po akutním abdominálním výkonu u kriticky nemocných s komplikovanou intraabdominální infekcí a vysokým rizikem malnutrice je spojeno se snížením mortality v porovnání s pacienty, u kterých časná PV nebyla zahájena. U pacientů na časné PV bylo navíc lépe dosaženo naplnění denních potřeb kalorií a proteinů.

(holi)

Zdroj: Sim J., Hong J., Na E. M. et al. Early supplemental parenteral nutrition is associated with reduced mortality in critically ill surgical patients with high nutritional risk. Clin Nutr 2021; 40 (12): 5678–5683, doi: 10.1016/j.clnu.2021.10.008.