Pacientkou je žena ve věku 44 let, svobodná, bezdětná, žije s přítelem v bytě. Vystudovala střední odborné učiliště a pracovala jako švadlena. Dlouhodobě je v invalidním důchodu pro psychotické onemocnění.
Ze somatické anamnézy je důležitý údaj, že se léčí pro diabetes mellitus 2. typu (užívá perorální antidiabetika), dyslipidémii (léčba statinem) a prodělala opakované tromboembolické příhody. Je obézní a kouří. Z kardiometabolického hlediska je tedy vysoce riziková.
Diagnóza paranoidní schizofrenie byla pacientce stanovena v roce 2005 při hospitalizaci na psychiatrické klinice. Byla léčena ziprasidonem v dávce 160 mg p.d. Pro přetrvávající negativní symptomatiku a reziduální sluchové halucinace převedena na aripiprazol 15 mg p.d. Poté byla 10 let ve stabilizovaném stavu, následně došlo k relapsu onemocnění. Nasazen byl olanzapin v maximální dávce 30 mg p.d. a přechodně v kombinaci haloperidol max. 6 mg p.d. Z důvodu dominujících negativních příznaků, nárůstu hmotnosti a dyslipidémie byla provedena změna za kariprazin 6 mg p.d. pomalou zkříženou titrací. Došlo ke zmírnění negativních příznaků a zlepšení metabolických parametrů.
Při incipientním relapsu bylo znovu přikročeno k léčbě olanzapinem v dávce 20 mg p.d. v kombinaci s risperidonem v dávce 1 mg p.d. Při této léčbě ustoupily pozitivní příznaky. Opět ale dominuje negativní symptomatika. Pacientka si stěžuje na sedaci a výraznou sexuální dysfunkci. Došlo k výraznému nárůstu hmotnosti (10 kg) a zhoršení metabolických parametrů. Odhad vaskulárního věku nemocné činil 68 let (!).
Pacientka byla opakovaně poučena o zdravém životním stylu (dietní opatření, pohyb, zanechat kouření), ale nebyla schopna tyto zásady dodržovat.
Nárůst hmotnosti, zhoršení metabolických parametrů, sedace i sexuální dysfunkce se objevily v souvislosti s podáváním olanzapinu. Proto jsme přistoupili k pomalé zkřížené výměně za metabolicky šetrné antipsychotikum.
Tab. Relativní riziko vzniku kardiometabolických příznaků při léčbě jednotlivými antipsychotiky
|
Riziko |
Antipsychotika |
|
Vysoké |
|
|
Střední |
|
|
Nízké |
|
Zvolili jsme nasazení lurasidonu v dávce 74 mg namísto risperidonu. Poté jsme postupně snižovali dávku olanzapinu v průběhu několika týdnů a navyšovali lurasidon do cílové dávky 148 mg p.d. Vzhledem k nedostatečnému efektu aripiprazolu v anamnéze a neúspěšnému pokusu o převod na kariprazin jsme zvolili léčbu lurasidonem. Jedná se o antipsychotikum ze skupiny serotoninových a dopaminových antagonistů (SDA), kardiometabolicky šetrné, které je vhodné u pacientky náchylné k sedaci, s přítomností sexuální dysfunkce a také s anamnézou opakovaných relapsů v minulosti.
V současné době trvá monoterapie lurasidonem v dávce 148 mg p.d. již 10 měsíců. Došlo ke snížení hmotnosti o 15 kg a výraznému zlepšení metabolických parametrů (glykémie i lipidogram v normálním rozmezí). Odplynula sedace i sexuální dysfunkce. Lék je účinný v dlouhodobé udržovací léčbě v rámci prevence relapsu onemocnění.
prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.
Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové
