Cílem této interaktivní kazuistiky byla edukace z hlediska indikace a nasazení lurasidonu, jeho preskripčního omezení, počáteční a maximální dávky v akutní léčbě, úpravy dávkování u pacientů s renálním selháváním a převodu z jiného antipsychotika právě na lurasidon. Ačkoliv se v popsaném případě jednalo o „virtuálního“ pacienta, kazuistika vycházela z reálné klinické praxe.
Výchozí situací byl překlad pacienta z akutního příjmového oddělení blízké psychiatrické nemocnice z důvodu vrozené dysplazie ledvin s chronickým renálním selháváním, prozatím lehkého stupně. Pacient měl bohatou farmakologickou anamnézu, v rámci psychiatrické medikace užíval kvetiapin p.o. v denní dávce 300 mg, klonazepam p.o. v denní dávce 1,5 mg a dále dle potřeby klonazepam i.m. 1 ampuli maximálně 3× denně.
Po úvodním psychiatrickém vyšetření byla stanovena diagnóza akutní schizoformní psychotické poruchy, nicméně pacient si současně stěžoval na pocit slabosti a motání hlavy. Proto bylo indikované základní somatické vyšetření (TK, EKG, biochemie, krevní obraz, analýza moči a toxikologie z moči). Na jeho základě byly zjištěny hypotenze (90/60 mmHg), lehká sinusová tachykardie (112/min) a známky renálního selhávání.
Účastníky workshopu proto bylo v této chvíli rozhodnuto o změně léčby na jiný preparát, nikoliv o titraci kvetiapinu – a to kvůli riziku kolapsu při hypotenzi. Nejprve bylo indikované podávání risperidonu s titrací do denní dávky 4 mg. Po 2 týdnech této léčby došlo ke zlepšení stavu, avšak sluchové halucinace přetrvávaly a pacient nadále hovořil o svých „velkých plánech“. Současně si stěžoval na bolesti bradavek a při laboratorním vyšetření byla zjištěna zvýšená hladina prolaktinu. Vzhledem k výskytu nežádoucího účinku risperidonu bylo rozhodnuto o změně terapie zkříženou formou (cross-tapering) na lurasidon do denní dávky 37 mg (v průběhu několika dnů tedy byla postupně snižována dávka původního léku a současně navyšována dávka lurasidonu do cílové dávky).
Již po týdnu bylo pozorovatelné zlepšení pacientova stavu s patrným ústupem formálních poruch myšlení. Nadále však popisoval občasné sluchové halucinace a zmiňoval své „velké plány“. Po dalším týdnu tak byla denní dávka lurasidonu zvýšena na 74 mg, což přispělo k opětovnému zlepšení pacientova stavu. Při rozhovorech byly ojediněle patrné paralogie, ale pacient popisoval, že „duše“ k němu již hovoří jen minimálně. Zlepšení pacientova stavu s radostí popisovali také jeho rodiče, kteří za ním docházeli na návštěvy. Nicméně podle jejich slov to stále ještě nebyl „jejich Honza“.
V dalším týdnu proběhlo MRI vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky, které bylo bez patologického nálezu. Rodiče pacienta ovšem začali být nervózní, a i vzhledem k reziduálním příznakům byla denní dávka lurasidonu dále navýšena na 111 mg. Po dalším týdnu se pacientův stav opět zlepšil, s úplným vymizením sluchových halucinací a formálních poruch myšlení.
Za další 2 týdny nicméně došlo k rozvoji nepříjemných pocitů v nohou, které jej nutily neustále popocházet, natahovat nohy a hýbat jimi. Vzhledem k onemocnění ledvin bylo indikované kontrolní vyšetření ledvinných funkcí, které odpovídalo renálnímu selhání středního stupně.
V rámci psychofarmakologické terapie bylo rozhodnuto konzultovat klinického farmakologa, který doporučil u středně těžkého ledvinného selhávání dávku lurasidonu 18,5–74 mg 1× denně. Dávka proto byla snížena na 74 mg a po 2 dnech již nebyly přítomné žádné nežádoucí účinky. Pacient byl na této dávce stabilizován a po 3 týdnech propuštěn do ambulantní péče.
Přednášející na závěr dodala, že skutečný pacient, který byl předobrazem této virtuální kazuistiky, podstoupil úspěšnou transplantaci ledvin, nedošlo u něj k relapsu psychotického onemocnění a nadále je na medikaci lurasidonem, na které se mu daří dobře.
Interaktivní kazuistika co nejvěrnějším způsobem zachycuje způsob rozhodování v klinické praxi – v tomto případě konverzi na terapii lurasidonem a následnou titraci dávkování do dosažení optimální léčebné dávky, a to včetně možných komplikací u pacienta se somatickou komorbiditou.
(holi)
Zdroj: Bartečků E. Laurie – virtuální pacient v2. Interaktivní kazuistiky inspirované reálnými pacienty. Sympozium „Pohled na léčbu schizofrenie v 21. století“. XIV. sjezd Psychiatrické společnosti ČLS JEP, Mikulov, 16. 6. 2022. Dostupné na: www.youtube.com/watch?v=2y2ulTy1Ck0
