Karcinom pankreatu (PAC) je maligní onemocnění spojené se špatnou prognózou a omezenými terapeutickými možnostmi. Evropská společnost pro klinickou onkologii (ESMO) doporučuje v 1. linii léčby pokročilého PAC v závislosti na výkonnostním stavu (PS) pacienta režim FOLFIRINOX (PS ECOG 0−1), gemcitabin/nab-paklitaxel (Gem/Nab-P; PS ECOG 0–2), samotný gemcitabin (PS ECOG 2) nebo symptomatickou terapii (PS ECOG 3−4).
Vedle nemocných se specifickými mutacemi (BRCA1/2 a PALB2) ale nemusí být režim FOLFIRINOX nejvhodnější volbou ani u pacientů v dobrém výkonnostním stavu. Poslední studie ukazují, že zahájení léčby mPAC dubletem Gem/Nab-P vede u pacientů s PS ECOG 0−1 k minimálně srovnatelnému prodloužení OS jako režim mFOLFIRINOX (17 vs. 14 měsíců ve studii GENERATE; 9,7 vs. 8,4 měsíce ve studii PASS-01). Srovnatelné OS u pacientů s pokročilým PAC při léčbě Gem/Nab-P a FOLFIRINOX dokládají jak metaanalýza 7 studií publikovaná v roce 2024, tak také data z reálné praxe.
Jak zdůraznil MUDr. Stanislav Batko z Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, již při zahájení léčby pokročilého PAC je třeba mít na paměti, že pouze terapie na bázi gemcitabinu v 1. linii umožní po jejím selhání podle stávajících indikačních kritérií nasadit Nal-IRI − jediný lék, který v randomizované kontrolované studii fáze III prokázal prodloužení OS v porovnání s jinou aktivní léčbou u nemocných, u kterých došlo k progresi na terapii založené na gemcitabinu. Kombinace Nal-IRI s 5-FU/LV byla ve studii NAPOLI-1 spojená s prodloužením mediánu OS ze 4,2 na 6,1 měsíce (poměr rizik [HR] 0,67; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,49–0,92; p = 0,0122). Roční OS při této léčbě dosáhlo 26 %, což je téměř 2× více než v rameni s 5-FU/LV. U pacientů, kteří dostali nejméně 80 % z celkové plánované dávky léčby Nal-IRI + 5-FU/LV během prvních 6 týdnů, dosáhl medián OS dokonce 8,9 měsíce. Výsledky studie NAPOLI-1 také naznačují existenci podskupiny pacientů, pro něž může mít Nal-IRI + 5-FU/LV dlouhodobý přínos.
Na výročním kongresu ESMO 2024 v Barceloně byly zveřejněny výsledky studie NALLONG, jejímž cílem bylo shromáždit data o pacientech s mPAC, kteří přežili ≥ 1 rok od zahájení léčby s Nal-IRI podávané po terapii založené na gemcitabinu. Tato retrospektivní neintervenční studie proběhla v 5 státech (Rakousko, Německo, Belgie, Japonsko, Jižní Korea) v letech 2018–2021 a zařazeno do ní bylo 163 pacientů. Medián OS dosáhl u těchto nemocných 21 měsíců (95% CI 19,0–23,7 měsíce) od nasazení Nal-IRI a 34,3 měsíce od stanovení diagnózy mPAC. Tato kohorta pacientů z reálné praxe měla medián OS srovnatelný s účastníky studie NAPOLI-1 s dlouhodobým přežitím. Pacienti ve studii NALLONG ovšem byli starší a podstoupili v průměru více předchozích linií léčby.
Uvedené výsledky umožní další analýzy charakteristik populace dlouhodobě přežívajících. I když nelze tyto jedince zatím přesně předem identifikovat, určitě existuje skupina v rozsahu zhruba čtvrtiny pacientů, kteří při léčbě Nal-IRI + 5-FU/LV dosáhnou OS delšího než 1 rok. Tento režim je dnes standardem pro všechny nemocné s metastatickým PAC (mPAC) po selhání terapie založené na gemcitabinu a měl by jim být nabídnut.
Šanci na dlouhodobé přežití dokládá i kazuistika 61letého pacienta, kterou prezentoval MUDr. Stanislav John, Ph.D., z Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové. PAC (cT4 cN1 M1) byl u tohoto muže diagnostikován v srpnu 2020. V rodinné anamnéze měl úmrtí matky na tumor dělohy a úmrtí strýce na tumor slinivky. V osobní anamnéze byly významné pouze snížená glukózová tolerance, gastroezofageální reflux a kouření, se kterým po stanovení diagnózy přestal. V září 2020 byla nasazena indukční léčba režimem FOLFIRINOX. V únoru 2021 došlo k parciální regresi primárního tumoru a 2 metastáz v játrech, nález byl ovšem stále neoperabilní. Pro neuropatii byla léčba redukována na režim FOLFIRI. V červenci 2021 byla zjištěna lokální progrese.
Do září 2021 pacient podstoupil paliativní radioterapii, která vedla k dlouhodobé stabilizaci onemocnění. Až v červnu 2022 byla potvrzena generalizace s nálezem ložiska při rektu. Nasazena byla paliativní chemoterapie Gem/Nab-P, kterou pacient užíval od července do prosince 2022. Nejlepší odpovědí byla stabilizace onemocnění, následně však došlo k progresi nálezu v dutině břišní s infiltrací semenných váčků a stenózou rekta. Pacient podstoupil v květnu 2023 terminální sigmoideostomii. Od října 2023 byl léčen dle protokolu studie NAPOLI-1, tedy kombinací Nal-IRI + 5-FU/LV. Tato terapie vedla k rychlému zmírnění symptomů, CT vyšetření prokázalo parciální regresi primárního tumoru, metastáz v játrech, lymfatických uzlinách i dutině břišní a marker CA 19-9 byl negativní. Pacient přibral na hmotnosti. K datu poslední kontroly v lednu 2025 již měl za sebou 25 cyklů Nal-IRI + 5-FU/LV s dobrou tolerancí.
Nal-IRI má dnes již doloženou účinnost v 1. linii léčby mPAC. Data vycházejí z randomizované studie fáze III NAPOLI-3, která porovnávala režim NALIRIFOX s Gem/Nab-P. Zařazeno bylo 770 pacientů s dosud neléčeným mPAC s PS ECOG 0−1. Režim NALIRIFOX zahrnoval Nal-IRI 50 mg/m2 + 5-FU 2400 mg/m2 + LV 400 mg/m2 + oxaliplatinu 60 mg/m2 podávané intravenózně 1. a 15. den každého 28denního cyklu. Léčba pokračovala do progrese onemocnění, nepřijatelné toxicity nebo odstoupení ze studie.
Na kongresu ASCO 2024 byly prezentovány aktualizované výsledky této studie potvrzující dříve publikovaná data. Medián OS dosáhl 11,1 měsíce s režimem NALIRIFOX a 9,2 měsíce s Gem/Nab-P (HR 0,84; 95% CI 0,72–0,98; p = 0,026). Po 12 měsících bylo naživu 45,6 % pacientů s NALIRIFOX a 39,6 % s Gem/Nab-P, po 18 měsících 26,6 vs. 20,0 %. Medián PFS činil 7,4 vs. 5,6 měsíce ve prospěch režimu NALIRIFOX (HR 0,69; 95% CI 0,58– 0,83; p < 0,0001). Výsledky nebyly ovlivněny výkonnostním stavem pacienta, lokalizací primárního tumoru, hladinou nádorových markerů, počtem metastatických míst, přítomností jaterních metastáz ani věkem (< 65 let/≥ 65 let) při vstupu do studie. Nežádoucí příhody při podávání režimu NALIRIFOX byly dobře zvladatelné, základem je řádná edukace pacientů. V porovnání s Gem/Nab-P bylo při podávání režimu NALIRIFOX zaznamenáno méně hematologických nežádoucích příhod; častěji se objevily gastrointestinální nežádoucí příhody a hypokalémie.
Jak vyplynulo z přednášek, jež zazněly na PragueONCO 2025, v 1. linii léčby mPAC je u pacientů v dobrém výkonnostním stavu účinnost dubletu Gem/Nab-P srovnatelná s režimem FOLFIRINOX. Není tedy chybou zahájit u takového nemocného léčbu dubletem. 2. linie léčby je závislá na volbě 1. linie. Nal-IRI v kombinaci s 5-FU/LV je dnes standardem po selhání režimu s gemcitabinem a má robustní data vycházející z randomizované studie fáze III. Nejnovější data také ukazují, že může nabídnout dlouhodobou účinnost při velmi uspokojivé bezpečnosti. Přínos již Nal-IRI prokázal také v 1. linii léčby mPAC v rámci režimu NALIRIFOX.
(zza)
Zdroje:
1. Batko S. Onivyde – cesta k delšímu a kvalitnějšímu životu pacientů s karcinomem pankreatu. PragueONCO, Praha, 30. 1. 2025.
2. John S. Novinky v léčbě adenokarcinomu pankreatu. PragueONCO, Praha, 30. 1. 2025.
3. Conroy T., Pfeiffer P., Vilgrain V. et al.; ESMO Guidelines Committee. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2023; 34 (11): 987–1002, doi: 10.1016/j.annonc.2023.08.009.
4. Ohba A., Ozaka M., Ogawa G. et al. 1616O - Nab-paclitaxel plus gemcitabine versus modified FOLFIRINOX or S-IROX in metastatic or recurrent pancreatic cancer (JCOG1611, GENERATE): a multicentred, randomized, open-label, three-arm, phase II/III trial. Ann Oncol 2023; 34 (suppl. 2): S895–S924, doi: 10.1016/S0923-7534(23)01944-0.
5. Knox J. J., Jaffee E. M., O'Kane G. M. et al. Early results of the PASS-01 trial: Pancreatic adenocarcinoma signature stratification for treatment-01. J Clin Oncol 2024; 42 (17 suppl.), doi: 10.1200/JCO.2024.42.17_suppl.LBA4004.
6. Nichetti F., Rota S., Ambrosini P. et al. NALIRIFOX, FOLFIRINOX, and gemcitabine with nab-paclitaxel as first-line chemotherapy for metastatic pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2024; 7 (1): e2350756, doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.50756.
7. Wang-Gillam A., Hubner R. A., Siveke J. T. et al. NAPOLI-1 phase 3 study of liposomal irinotecan in metastatic pancreatic cancer: final overall survival analysis and characteristics of long-term survivors. Eur J Cancer 2019; 108: 78–87, doi: 10.1016/j.ejca.2018.12.007.
8. Ueno M., Yoo C., Macarulla Mercade T. et al. 1519P Real-world evidence on long-term survivors of metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (mPDAC) previously treated with liposomal irinotecan: NALLONG study. Ann Oncol 2024; 35 (suppl. 2): S923–S936, doi: 10.1016/annonc/annonc1605.
9. Wainberg Z. A., Melisi D., Macarulla T. et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2023; 402 (10409): 1272–1281, doi: 10.1016/S0140-6736(23)01366-1.
10. Hussein M. A., Khan G., Chandana S. R. et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naïve patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (mPDAC): Updated overall survival analysis with 29-month follow-up of NAPOLI 3. J Clin Oncol 2024; 42 (16 suppl.), doi: 10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.413.
11. Jak získat maximum z léčby karcinomu pankreatu a cholangiokarcinomu. Klinická onkologie 2025; 38 (1): 65−70.
