Echodny 2025: Aktuální poznatky a zkušenosti k diagnostice a léčbě hypertrofické kardiomyopatie v kostce

Úvod

Hypertrofická kardiomyopatie –⁠ geneticky podmíněné onemocnění myokardu –⁠ se vyskytuje s prevalencí 1 : 500 až 1 : 200 a mezi její komplikace patří i náhlá srdeční smrt (SCD).

V guidelines AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR pro management HCM z roku 2024 je definována jako srdeční choroba charakterizovaná zesílením tloušťky stěny levé komory (LK) na kterémkoliv jejím místě o ≥ 15 mm s tím, že tato hypertrofie není vysvětlitelná jinak, například arteriální hypertenzí či aortální stenózou. U přímých příbuzných probanda nebo při pozitivitě genetického testu stačí ke stanovení diagnózy HCM i méně výrazná hypertrofie (13–14 mm).

Význam echokardiografie

Prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D., z Centra pro choroby myokardu a perikardu při 2. interní klinice –⁠ klinice kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze potvrdil, že zásadní roli v diagnostice, diferenciální diagnostice, dlouhodobém sledování, prognostické stratifikaci i rodinném screeningu HCM si stále drží echokardiografie. Upozornil ovšem, že kromě nezpochybnitelných předností má tato metoda i své limitace, na které je potřeba myslet –⁠ především se to týká přesného hodnocení přítomnosti a tíže hypertrofie LK.

Podle MUDr. Josefa Marka, Ph.D., z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze by u všech symptomatických nemocných bez provokované obstrukce měla být provedena zátěžová echokardiografie (u asymptomatických jedinců s HCM potom zvážena, pokud by měla mít vliv na další léčbu –⁠ užívání vazodilatátorů, diuretik atd.). Upozornil, že senzitivita klidových provokačních manévrů může být nižší než 50%. Výtěžnost tohoto vyšetření v klidu i při zátěži lze zvýšit, je-li provedeno postprandiálně. Fyziologičtější zátěže a vyšších gradientů lze dosáhnout na treadmillu a bicyklová ergometrie umožňuje testování v průběhu celé zátěže. Při vyšetření je důležitá informace o mechanismu obstrukce.

Využití MRI v diagnostice

Mezi zobrazovacími metodami pro hodnocení hypertrofie LK a tkáňové charakteristiky myokardu představuje zlatý standard magnetická rezonance (MRI). Doc. MUDr. Petr Kuchynka, Ph.D., ze 2. interní kliniky –⁠ kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze uvedl, že doporučena je při úvodní evaluaci u všech pacientů a obzvláště přínosná může být u nemocných se suspektní apikální formou HCM a apikálními aneurysmaty. Odhalení ložisek pozdního sycení (LGE) je užitečné pro diferenciální diagnostiku nemocných s HCM a posouzení rizika SCD.

Jak na léčbu obstrukční HCM

Jak by měla vypadat vhodná terapie obstrukční HCM? Doc. MUDr. Jiří Bonaventura, Ph.D., z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze uvedl, že pro dosavadní volbu léčby symptomatické obstrukce v 1. linii podle guidelines, kterou tvoří nejčastěji betablokátory, chybí robustní evidence z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a že by mělo dojít k případné aktualizaci na jejím základě. Za účinnou možnost farmakoterapie HCM, kde naopak rychle přibývají důkazy i z RCT (včetně studií zahrnujících jak stávající prvoliniovou léčbu, tak také další přípravky –⁠ 2. generace) označil inhibitory myosinu (CMI). 2. a 3. linie léčby symptomatické obstrukční HCM, tj. podávání mavakamtenu ze skupiny CMI, eventuálně septální redukční terapie, by měly probíhat ve specializovaných centrech.

Indikace mavakamtenu

Selektivní alosterický inhibitor ATPázy srdečního myosinu mavakamten tlumí interakce mezi aktinem a myosinem, zmírňuje hyperkontraktilitu sarkomery a zlepšuje energetiku kardiomyocytů. Podklady pro jeho registraci se staly výsledky studií Explorer-HCM a Valor-HCM.

U pacientů s HCM je podle guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2023 indikován, pokud přetrvává významná symptomatická obstrukce (NYHA II–III) i přes podávání základní farmakoterapie (betablokátory, verapamil, diltiazem) (viz schéma na obr. 1). Kromě toho pacient před nasazením tohoto léku musí mít hodnotu ejekční frakce (EF) LK ≥ 55 % a je u něj potřeba provést genotypizaci CYP2C19. Dále je nezbytné mít se na pozoru z hlediska možných lékových interakcí a u žen ve fertilním věku vést v patrnosti i riziko embryotoxicity.

Obr. 1

Zkušenosti z reálné české praxe –⁠ výsledky kohorty pacientů IKEM

S účinností mavakamtenu v reálné praxi seznámil auditorium doc. MUDr. Miloš Kubánek, Ph.D., z Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Tam k datu konání kongresu podstoupilo terapii tímto lékem 24 pacientů.

4 osoby z celkového souboru (2 muži a 2 ženy, průměrný věk 49 ± 5 let) s obstrukční HCM jej užívají více než 5 let (jedná se o účastníky extenze studie Explorer-HCM). Genotypizace CYP2C19 mezi nimi odhalila 1 pomalého metabolizéra, 1 středního a 2 rychlé, denní dávka činila u dvou pacientů 2,5 mg, u jednoho 5 mg a u jednoho 15 mg. Léčba přinesla významné symptomatické zlepšení a normalizovala gradienty ve výtokovém traktu levé komory (LVOT), aniž by došlo k poklesu hodnot EF LK pod 50 %.

Od června 2024 v IKEM nově užívá mavakamten dalších 20 pacientů s obstrukční HCM (10 mužů a 10 žen, průměrný věk 65 ± 13 let, všichni s EF LK > 55 %), z nichž 19 se potýká s významnou obstrukcí LVOT. U 5 nemocných se souběžně vyskytuje také víceetážová a u 1 pacientky izolovaná významná midventrikulární obstrukce. 5 jedinců má patogenní variantu některého z genů pro kardiomyopatie (3× MYBPC3, 1× MYH7, 1× TNNI). Podle genotypizace CYP2C19 je 10 osob normálními metabolizéry, 3 středními, 5 rychlými a 2 ultrarychlými. 14 pacientů z tohoto souboru bylo sledováno po dobu 6 měsíců a během tohoto období u nich mavakamten významně zlepšil třídu NYHA i echokardiografické nálezy (viz grafy na obr. 2 a 3).

Obr. 2

Obr. 3

Docent Kubánek tak mohl na základě zkušeností ze svého pracoviště na závěr potvrdit, že účinnost mavakamtenu v reálné praxi odpovídá dosavadním příznivým poznatkům z klinických studií.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Paleček T. Role echokardiografie v diagnostice a prognostické stratifikaci. Echodny, Olomouc, 19. 9. 2025.
2. Marek J. Přínos zátěžové echokardiografie u nemocných s absencí klidové obstrukce. Echodny, Olomouc, 19. 9. 2025.
3. Kuchynka P. Využití magnetické rezonance v iniciální evaluaci nemocných a hodnocení rizika SCD. Echodny, Olomouc, 19. 9. 2025.
4. Bonaventura J. Specifická léčba obstruktivní formy hypertrofické kardiomyopatie. Echodny, Olomouc, 19. 9. 2025.
5. Kubánek M. Mavakamten –⁠ klinické zkušenosti z praxe. Echodny, Olomouc, 19. 9. 2025.

3500-CZ-2500081

Zkrácenou informaci o přípravku Camzyos naleznete zde.