Získaná hemofilie, tedy vytvoření autoprotilátky proti srážlivému faktoru VIII (FVIII), vede k prodloužení koagulačního testu aPTT. Další příčinou jeho prodloužení může být také přítomnost lupus antikoagulans (LA). Za oběma těmito stavy může stát mimo jiné některé z revmatických onemocnění. Vzácně mohou oba tyto stavy koexistovat společně a stanovení skutečné příčiny prodlouženého aPTT tak může být komplikované. Tuto situaci demonstruje níže uvedená kazuistika.
Šedesátiletá pacientka s bohatou osobní anamnézou (séronegativní revmatoidní artritida, deprese, diabetes mellitus, hypotyreóza) přichází na pohotovost pro bolest břicha. V laboratorních testech je hraniční snížení hemoglobinu (118 g/l), normální počet trombocytů, při fyzikálním vyšetření není popsáno nic nápadného. Krevní odběry byly komplikované, bylo potřeba několika vpichů do žíly. Pacientka je propuštěna domů, nicméně po 3 dnech se vrací kvůli progresivnímu otoku, bolesti a poruše citlivosti v oblasti levého předloktí. Předloktí je pokryto řadou ekchymóz. Pacientka odmítá úraz či infekci, jediné, co zdůrazňuje, je komplikovaný odběr krve při poslední návštěvě na pohotovosti. Ve výčtu léků, které užívá, navíc udává také nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDs). Rentgenolog popisuje možný kompartment syndrom levého předloktí, chirurg volí operativní řešení. V krevních odběrech je normální protrombinový čas, aPTT nebylo provedeno, krevní obraz je bez významnějších odchylek. Při operaci chirurg nachází pouze zhmožděné svaly, ale nepopisuje významnější krevní kolekci, nicméně provádí fasciotomii. V noci, několik hodin po operaci se objevuje významné krvácení v místě operační rány s nutností několikeré výměny obvazů. V krevních odběrech provedených následující den je zachycen významný pokles hemoglobinu (ze 120 na 83 g/l), normální počet trombocytů. Je podána mražená plazma, ale toto nevede ke zlepšení krvácivého stavu. V koagulačních vyšetřeních je zachyceno prodloužení aPTT (63,0 s), ostatní testy (protrombinový čas, fibrinogen, D-dimery) jsou normální.
V tuto chvíli lékaři i s ohledem na anamnézu revmatoidní artritidy uvažují o získané hemofilii, což je potvrzeno průkazem nízké aktivity FVIII (méně než 0,1) a přítomností inhibitoru (13,38 B. U.). Je konzultován hematolog a na základě jeho doporučení je zahájena hemostatická terapie s koncentrátem aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC neboli FEIBA) v dávce 100 U/kg dvakrát denně. Současně je zahájena terapie prednisonem s cílem eradikovat inhibitor. Laboratorně je prokázána také přítomnost LA. Revmatolog současný stav diagnostikuje jako systémový lupus erytematosus (SLE).
Po týdnu terapie prednisonem titr inhibitoru proti FVIII stoupá, je proto změněna terapie na imunosupresivní podávání cyklofosfamidu, nicméně ani tato linie léčby není úspěšná, a je proto zahájena terapie rituximabem. Již po první dávce rituximabu klesá titr inhibitoru a zkracuje se aPTT. V tuto chvíli je také přerušeno podávání přípravku FEIBA. Následně je ještě pokračováno v terapii rituximabem dle plánu, je dosaženo vymizení inhibitoru a pacientka je ještě několik měsíců sledována s ohledem na možný relaps inhibitoru.
Revmatologické onemocnění tedy může provázet získaná hemofilie a její projevy mohou být zprvu nenápadné. V terapii je zásadní dosažení optimální hemostázy, v tomto případě s použitím produktu FEIBA. Současně je nutno co nejdříve zahájit terapii vedoucí k eradikaci inhibitoru. V léčbě je nutný komplexní přístup – spolupráce ošetřujícího lékaře, hematologa a popřípadě revmatologa. Kazuistika dále ukazuje také na potřebu kompletního vyšetření hemostázy předcházející operačnímu výkonu, což by mohlo vést k prevenci významného krvácení, které se objevilo v pooperačním období.
(eza)
Zdroj: Selhala S., Collins N. P. Jr, Comerci G. Jr. An Unusual Etiology for Elevation of Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) in SLE: Acquired Hemophilia and Lupus Anticoagulant. Case Reports in Hematology 2013 : 521785; doi: 10.1155/2013/521785
