První úspěšné použití genové terapie u lidí se datuje do roku 1990, kdy byla použita pro léčbu deficitu adenosindeaminázy. Hemofilie je taktéž ideálním modelem geneticky podmíněného onemocnění. U hemofilie jde o mutace ve dvou jasně definovaných genech a vliv ostatních genetických modifikátorů je minimální. Navíc zkušenost ukázala, že i relativně malé zvýšení hladiny plazmatického faktoru VIII či IX vede ke zmírnění závažnosti nemoci a snížení rizika krvácení.
Výzkum v posledních 30 letech cílil na způsob, jak opravit defektní gen, nebo naopak jak dopravit zdravou kopii genu a tím kompenzovat mutovaný gen. Současný přístup k možnostem genové terapie u hemofilie zahrnuje strategie, jež znamenají, že defektní gen zůstává netknutý a normální gen je vpraven do některých somatických buněk pacienta.
Způsoby dosažení transferu transgenu jsou v zásadě dva. Jednak jde o ex vivo přenos transgenu do kultivovaných buněk pacienta (např. fibroblastů) a jejich následovné přenesení zpět do těla (např. do omenta). Toto bylo v minulosti vyzkoušeno u hemofilie A, ale nebylo dosaženo trvalejší exprese faktoru VIII. Nicméně i tady výzkum pokračuje, například s využitím trombocytů.
Druhou možností je transfer transgenu in vivo. Tento transfer se může dít s využitím virových vektorů či vektorů nevirových. Dosud publikované výsledky výzkumu i některých pilotních studií ukazují na úspěch virových vektorů, zejména adenoasociovaných virů (AAV). Výsledky jsou zatím daleko slibnější u hemofilie B. Do konce roku 2015 podstoupilo více než 30 pacientů s hemofilií B genovou terapii v 5 studiích s AAV. Jedna z těchto studií s nejdelším sledováním zahrnovala 10 pacientů, u nichž byly terapeutické hladiny FIX udrženy mezi 1 a 5 % po dobu s mediánem 3,2 roku.
Situace u hemofilie A je významně odlišná, a to z více důvodů. Například velikost FVIII cDNA činí přes 4,0 kB, což neumožňuje jednoduché využití AAV. Dále se zdá, že dosažení vyšších hladin exprese FVIII je velmi problematické, ale důvody pro tento fakt nejsou plně objasněny. Dále je imunogenní potenciál FVIII větší než FIX a preklinické studie s transferem transgenu FVIII byly komplikovány vývojem imunitní odpovědi proti FVIII.
Lze shrnout, že i přes nezpochybnitelný úspěch na poli výzkumu užití genové terapie u hemofilie, zejména hemofilie B, zůstává řada překážek, které je nutné vyřešit, než by se tato léčba stala potenciálně dostupnou široké hemofilické veřejnosti. Jelikož však hemofilie B představuje významně menší podíl v celkové prevalenci hemofilie, řešila by genová terapie pouze problém menší skupiny pacientů. Genová terapie u hemofilie A má před sebou ještě velmi dlouhou cestu výzkumu. Nemůžeme ovšem zpochybnit, že se opravdu začíná realizovat cíl, který si vědci stanovili v 80. letech 20. století. Autoři tohoto článku na závěr konstatují, že budoucnost genové terapie v hemostáze je nadějná.
(eza)
Zdroj: Swystun L. L., Lillicrap D. Gene therapy for coagulation disorders. Circ Res 2016; 118 : 1443−1452.
