Evolokumab podaný za hospitalizace po infarktu myokardu může příznivě ovlivnit remodelaci srdce

Úvod

I při současné doporučené terapii IM často po příhodě přetrvává reziduální dysfunkce myokardu. Je dána poškozením tkáně během ischémie, ovšem může se na ní podílet také zánět myokardu, který je v časné fázi přínosný, ale pokud je rozsáhlý a/nebo perzistuje, může mít škodlivý vliv. Pacienti s IM mají zvýšenou hladinu PCSK9 (proproteinové konvertázy subtilisin/kexin typu 9) s vrcholem mezi 12. a 96. hodinou po příhodě. PCSK9 je glykoprotein, který nejen hraje významnou úlohu při regulaci metabolismu cholesterolu, ale podle preklinických i klinických studií je také prozánětlivým mediátorem.

Autoři níže citované studie z Univerzity Johnse Hopkinse v americkém Baltimore ve své recentní práci zkoumali u pacientů s IM ze studií z programu EVACS zánět myokardu pomocí ¹⁸F-FDG-PET a sledovali vliv inhibice PCSK9 evolokumabem na odeznění tohoto zánětu. Hodnotili také souvislost mezi zánětem myokardu, hladinou PCSK9 a srdeční funkcí za 30 dní po IM a vztah mezi zánětem myokardu za 30 dní po IM a remodelací srdce za 6 měsíců po IM.

Metodika a průběh studií

EVACS I (Evolocumab in Acute Coronary Syndrome) a EVACS II (Evolocumab in Patients with Acute Myocardial Infarction) byly prospektivní randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie, do nichž byli zařazeni pacienti s IM bez elevace úseku ST s hladinou troponinu I ≥ 5 ng⁠/⁠ml (NSTEMI) nebo s elevací úseku ST (STEMI). Byli randomizováni k podání jediné dávky evolokumabu 420 mg s.c. nebo placeba do 24 hodin po přijetí do nemocnice. Vyřazeni byli jedinci s aktuálním či dřívějším užíváním PCSK9i nebo protizánětlivých léků mimo kyselinu acetylsalicylovou (ASA), se zánětlivými stavy a s potřebou invazivní hemodynamické podpory.

Během hospitalizace pro IM a za 30 dní po IM u nich byla provedena ¹⁸F-FDG-PET (pro stanovení zánětu) vzhledem k tomu, že efekt evolokumabu přetrvává přibližně 30 dní. Echokardiografické vyšetření (včetně deformační analýzy pomocí speckle tracking echokardiografie) bylo provedeno během hospitalizace pro IM, za 30 dní a za 6 měsíců po příhodě. Před randomizací a za 30 dní po IM byla také měřena hladina PCSK9 a zánětlivých biomarkerů.

Hodnocená populace pacientů

Do finální analýzy bylo zařazeno 55 pacientů se 2 zobrazeními ¹⁸F-FDG-PET (30 ve skupině s placebem a 25 s evolokumabem). Průměrný věk účastníků činil 59 let, žen byla zhruba třetina, přibližně čtvrtina účastníků patřila do skupiny STEMI. Mezi terapeutickými skupinami nebyly zjištěny významné rozdíly ve vstupních charakteristikách zahrnujících výskyt hypertenze, diabetu mellitu, srdečního selhání, předchozího IM, kouření, provedení perkutánní koronární intervence (PCI) a podávanou medikaci (statiny, antiischemická léčba).

Výsledná zjištění

Průměrná standardizovaná hladina vychytávání (SUV_mean) na ¹⁸F-FDG-PET odpovídající míře zánětu se při vstupu do studie mezi skupinami nelišila. Během 30 dnů klesla významně více ve skupině s evolokumabem, konkrétně z průměrných 2,7 na 1,9 (p < 0,001) v porovnání s poklesem z 2,4 na 2,1 (p = 0,064) u pacientů na placebu (p = 0,039 pro rozdíl mezi skupinami).

Zjištěna byla korelace mezi sérovou hladinou PCSK9 za 30 dní po IM a SUV_mean, což znamená, že zvýšená hladina PCSK9 je spojena s větším reziduálním zánětem myokardu. S hodnotou SUV_mean za 30 dní po IM také pozitivně koreloval globální longitudinální strain (GLS) jakožto citlivý echokardiografický ukazatel systolické funkce levé komory (LK). To dokládá, že pacienti s větším zánětem myokardu měli více narušenou funkci myokardu.

Medián SUV_mean za 30 dní po IM byl významně nižší u pacientů, u nichž za 6 měsíců po IM nedošlo k poklesu ejekční frakce (EF) LK, oproti těm, u nichž k poklesu EF LK došlo (p = 0,039), a podobně byl medián SUV_mean za 30 dní po IM významně nižší u pacientů, u nichž za 6 měsíců po IM nedošlo ke zvýšení end-systolického objemu (ESV), v porovnání s jedinci se zvýšením ESV (p = 0,021).

Inhibice PCSK9 nevedla ke snížení hladiny systémových biomarkerů zánětu (vysoce senzitivní C-reaktivní protein /hs-CRP/, interleukiny IL-6 a IL-1β, tumor nekrotizující faktor alfa /TNF-α/).

Shrnutí a závěr

Evolokumab podaný v jediné dávce během hospitalizace pro infarktu myokardu významně zmírnil zánět myokardu (SUV_mean) v porovnání s placebem. Zvýšená hladina PCSK9 za 30 dní po IM korelovala se zánětem myokardu a zánět myokardu přetrvávající 30 dní po IM byl spojen s horší funkcí myokardu a byl prediktorem srdeční remodelace za 6 měsíců po IM. Tyto výsledky ukazují, že časná inhibice PCSK9 po IM může přispět k vymizení zánětu myokardu po IM a mohla by snížit i riziko nepříznivé remodelace srdce po IM.

(zza)

Zdroj: Ziogos E., Harb T., Valenta I. et al. Impact of in-hospital PCSK9 inhibition on myocardial inflammation after myocardial infarction: a randomized clinical trial. JACC Basic Transl Sci 2025; 10 (6): 709−720, doi: 10.1016/j.jacbts.2025.03.010.