Intratorakální struma – nediagnostikovatelná – přece odoperovaná


Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 5, s. 306.
Kategorie: Komentář k článku

Souhrn

(Janík, J., a spol.: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 11, s. 663–665.)

Vážení kolegové,

operace štítné žlázy představují pro svou téměř nikdy nekončící variabilitu anatomických nálezů a složitost tyreopatií, delikátní a přesné chirurgické výkony, které jsou bohužel i v dnešní době provázené jistým procentem nepřesností a chyb operujících. K minimalizaci našich omylů vedla v posledních letech řada diskusí ke stanovení zásad v tyreochirurgii, které v uvedené kazuistice nebyly dodrženy a vedly tak k dvojdobému výkonu, navíc za přístupu úplnou sternotomií.

Zdůvodnění:

  1. Endokrinolog má, před odesláním nemocného k chirurgovi, provést CT či NMR vyšetření
    • a) jestliže má na podkladě klinického vyšetření podezření na retrosternální strumu,
    • b) když sonografista nevidí bezpečně dolní pól žlázy,
    • c) na RTG je deviace trachey se zastíněním horního mediastina.

      Rozsah zasahování žlázy do mediastina nelze bez těchto vyšetření posoudit.
  2. Chirurg, kterému takto nedovyšetřeného nemocného pošle endokrinolog k operaci nemá výkon indikovat a má odeslat pacienta zpět k dovyšetření, nebo je sám dokončit.
  3. Žádný typ strumy zasahující do horního mediastina nemá být pro chirurga překvapením při operaci (pouze substernální nebo subklavikulární zasahování, pravá retrosternální struma, struma tvaru přesýpacích hodin). Jediná omluvitelná chyba endokrinologa i operatéra je nepoznání strumy tvaru přesýpacích hodin nezasahuje-li horní část patologicky změněné štítné žlázy (podle SONO i kliniky) do mediastina. Tehdy není indikováno CT vyšetření a navíc i chirurg při operaci může považovat někdy jen úzké vazivové spojení těchto dvou částí žlázy např. za tyreotymické ligamentum.
  4. V uvedené kazuistice šlo vlevo, kromě mírného zasahování obou laloků do horního mediastina, pravděpodobně o strumu tvaru přesýpacích hodin, kdy dvě části žlázy jsou zdánlivě od sebe odděleny a spojeny jen výše zmíněným úzkým vazivovým pruhem. Tyto nálezy jsou daleko častější než primárně retrosternální (nitrohrudní) strumy. Cévní zásobení nebylo přesně určeno a event. přítomnost arteria tyreoidea ima je také daleko více pozorována u krčních nebo sekundárně retrosternálních strum.
  5. Překvapení operatéra, který při operaci nalezl další rezistenci v mediastinu lze hodnotit spíše jako chybu, protože při správném předoperačním vyšetření by o ní věděl.
  6. Stejně tak je sporná dvojdobá operace.
    • a) ze snímků dodatečně zhotovených a popisu jde s velkou pravděpodobností o strumu tvaru přesýpacích hodin,
    • b) operaci, podle dokumentace, šlo podle mého názoru provést jednodobě,
    • c) s minimálně 50% pravděpodobností soudím, že operace mohla být uskutečněna bez sternotomie,
    • d) tyreoidální chirurg operující retrosternální strumy má znát a být trénovaný v provedení sternotomie,
    • e) není důvod v předávání nemocných s retrosternálními strumami na oddělení hrudní chirurgie,
    • f) rozsah sternotomie i kdyby byla indikována, měl být pouze do 2. nebo 3. mezižebří (tvaru T nebo L).

Vím, že ideální stavy v tyreoidální chirurgii vídáme zřídka a považuji výše uvedené poznámky za obecně platné a to jak pro naše spolupracující endokrinology, tak pro nás chirurgy.

Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc.
Chirurgické oddělení KKN
Karlovy Vary
e-mail: josef.dvorak@kkn.cz


Zdroje

1. Dvořák J. Štítná žláza, chirurgická anatomie, operační technika. Serofa Praha, 2000.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2011 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více