Augmentace dekompresivní kraniektomie obvazovou textilií COM 30 v terapii refrakterní nitrolební hypertenze – kazuistika


Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 5, s. 307.
Kategorie: Komentář k práci

Souhrn

(Přibáň, V., a kol.: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 9, s. 536–539.)

V lednových týdnech nás sdělovací média informovala, s nádechem senzace, o chirurgickém odstranění lebeční kosti po střelném poranění mozku arizonské kongresmanky Giffordsové a po havárii rakouského lyžaře Gruggera na Hahnenkammu. Nemohla se mi nevybavit vzpomínka na nedůvěru, kritiku a odmítání s nimiž jsem se před 40 léty setkal v neurochirurgické obci, nejen domácí, při svých průkopnických sděleních, v nichž jsem zdůrazňoval význam dekompresivní kraniotomie. Později v 80. a 90. létech jsem s úsměvem přijímal občasná přiznání typu „u nás už také občas děláme dekompresi“ apod. V posledním dvacetiletí se dekompresivní kraniotomie postupně stala konstantním operačním výkonem.

S pochopitelných důvodů vítám a sleduji každou práci, která se touto problematikou zabývá. Zajímavá kazuistika je vždy příspěvkem do odborné pokladnice, slouží však také jako důležitá součást postgraduálního vzdělávání. A právě proto jsem tentokrát nucen pozvednout mentorský prst, vzít pero do ruky a přidat pár kritických poznámek k uvedené práci Přibáně a kol. Autoři popisují, jak při operační revizi dekompresivní kraniotomie pro pokračující edém mozku řešili nedostačující rozsah kožního krytu plastikou pomocí textilie COM 30. V diskusi správně zdůrazňují nutnost dostatečně veliké dekomprese, avšak na obrazové fotodokumentaci (Obr. 3) vidíme řez kožního laloku pouze ve frontoparietální krajině.

Reoperace často bývá napravováním nedokonalostí a případných chyb první operace. V popisované kazuistice však přesto, že se autoři při akutním ošetření správně rozhodli pro dekompresi, z provedeného řezu mohli uvolnit jen frontální a parietální lalok. Nedostatečný rozsah dekomprese se projevil za tři dny zhoršením klinického stavu. Při reoperaci pak došlo ke značnému vyklenutí edematózní mozkové tkáně, takže relativně malý kožní lalok nestačil k jejímu krytí. Problém byl vyřešen plastikou pomocí textilie. Kazuistika mne přivedla k připomenutí dvou základních faktorů podmiňujících úspěch dekompresivní kraniotomie při edému mozku jakékoliv etio­logie:

  1. Včasné provedení bez dlouhodobého otálení. (Každá minuta je drahá, zdá se, že neurochirurgové v tisku uvedení, si toho byli vědomi. Také budějovičtí neurochirurgové neváhali a rozhodli se ihned k dekompresi).
  2. Rozsah dekompresivní kraniektomie zaručující dostatečné uvolnění edematózní mozkové tkáně. Cituji budějovické autory: „...je důležité, aby velikost dekomprese byla dostatečná, nejlépe nad celou hemisférou – tedy fronto-temporo-parieto-okcipitálně.... důležité je odstranění šupiny temporální kosti a zevní části malého křídla......je prevencí tentoriální herniace....“

Obrázek č. 3 však těmto tvrzením neodpovídá. Proto klinický průběh donutil autory po třech dnech k reoperaci a nakonec i k použití transplantátu. Obtížnou situaci zvládli úspěšně. Při posuzování dostačující velikosti dekompresivní kraniotomie v průběhu operace doporučuji brát vždy v úvahu jednak momentální ovlivnění otoku mozku současnou antiedémovou terapií, a dále předpokládanou reakci poškozené mozkové tkáně v následujících dnech („krize třetího dne“ francouzských autorů). Nejistota nás nutí zvolit jistotu! Závěrem připomínám plzeňskou práci publikovanou v Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 5, s. 217–223 s názornou obrazovou dokumentací a početnou literaturou.

P.S.

Posílám pozdrav s přáním všeho nejlepšího váženému kolegovi a příteli prof. Miloši Hájkovi.

Prof. MUDr. Zdeněk Mraček
Neurochirurgické oddělení FN
Plzeň
e-mail: mracek@fnplzen.cz


Zdroje

1. Mraček, Z. Význam veliké dekompresivní kraniotomie při edému mozku u těžkých kraniocerebrálních poranění. Rozhl. Chir., 1977, 56, č. 9, s. 597–605.

2. Mraček, Z. Význam dekompresivní kraniotomie u akutní okluze arteria cerebri media s kmenovou symptomatologií způsobenou tlakem edeamtózní mozkové hemisféry. Čes. a slov. Neurol. Neurochir., 1978, 41/74, č. 6, s. 390–393.

3. Mraček, Z. Hodnocení výsledků dekompresivních kraniotomií u kraniocerebrálních poranění. Plzeň. Lék. Sborn., Suppl. 46, 1983: 47–51.

4. Mraček, Z. Kraniocerebrální poranění. Praha: Avicenum, 1988. s. 180–185.

5. Mraček, Z. Idea dekompresivní kraniotomie. Plzeň. Lék. Sborn., Suppl. 74, 2000, s. 195–199.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2011 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více