Revizní lékařství a budoucnost


Revision Medicine and the future

Revision medicine was originated and has developed on the basis of medical insurance. It is dependent on rational development of health insurance and its stability. The activity of revi­sion physicians reflects insufficiencies of the system and lacking their solution resulted in stagnation of the branch. Based on the Program Declaration of the Government from 2010 the ­author shows new possibilities for implementing the experience of revision physicians and draws attention to the fact that without them a meaningful realization will not become possible.

The quantitative improvement should be implemented by connecting the health and medical insurance, new categorization of medical resources, a new therapeutic drug politics and more emphasis on the responsibility of medical insurance companies in covering the cost of therapeutic drugs and remedies. A significant motivation for revision physicians and workers of the control, collaboration in unification of medical and health insurance, forming the prices in medical care, specification of standards – requirements for medical care provide from general, public health insurance and specification of the long-term medical-social care including a general system of medical-social services.

The authors proposes and suggestion for foundation of a Medical Service, similar to the institution already in use in FRG. In the forefront of interest there should be the protection of the patient’s rights in securing the requirements for the extent of provide care from public medical insurance.

The extent of success of the revision medicine branch will depend on the activity of revi­sion physicians at all steps of modernization of medical insurance.

Key words:
revision medicine and conditions of its development – medical and health insurance – development of the system of medical insurance – Program Declaration of the Government from 2010 – modernization of medical insurance – goals of modernization – new tasks of revision medicine – rationalization of activities – institutionalization of medical control and advice – patients’ rights protection


Autoři: J. Gebhart
Působiště autorů: Společnost revizního lékařství ČLS JEP
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 14, 2011, č. 1, s. 24-30

Souhrn

Revizní lékařství vzniklo a vyvíjí se na bázi zdravotního pojištění. Je závislé na racionálním rozvoji zdravotního pojištění a jeho stabilitě. Do činnosti revizních lékařů se promítají nedostatky systému a jejich neřešení vedlo ke stagnaci oboru. Na základě programového prohlášení vlády z roku 2010 ukazujeme nové možnosti uplatnění zkušeností revizních lékařů a připomínáme, že bez nich nebude smysluplná realizace cílů možná.

Kvalitativním zlepšením bude spojení nemocenského a zdravotního pojištění, nová kategorizace zdravotnických prostředků, nová léková politika a posílení odpovědnosti zdravotních pojišťoven při úhradách léků a zdravotnických prostředků. Výrazně motivační bude pro revizní lékaře a pracovníky kontrol spolupráce na sloučení zdravotního a nemocenského pojištění, na cenotvorbě ve zdravotní péči, na vymezení standardů – nároků zdravotní péče poskytované z všeobecného, veřejného zdravotního pojištění a na vymezení dlouhodobé zdravotně-sociální péče včetně uceleného systému zdravotně-sociálních služeb.

Předkládá se opět námět ke zřízení Medicínské služby, podobné již v SRN působící instituci.

Do popředí vstoupí i ochrana práv pacientů při zajišťování nároků na rozsah poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Míra úspěšnosti oboru revizní lékařství bude závislá na aktivitě revizních lékařů při všech krocích modernizace zdravotního pojištění.

Klíčová slova:
revizní lékařství a podmínky jeho rozvoje – zdravotní a nemocenské pojištění – vývoj systému zdravotního pojištění – programové prohlášení vlády z roku 2010 – modernizace zdravotního pojištění – cíle modernizace – nové úkoly revizního lékařství – racionalizace činností – institucionalizace medicínské kontroly a poradenství – ochrana práv pacientů

Úvod

Institut revizních lékařů vznikl v důsledku zákonů o veřejném zdravotním pojištění a zdravotních pojišťovnách v roce 1992. Následně vznikl i pojem revizní lékařství a Společnost revizního lékařství ČLS JEP, aby bylo možno sbírat zkušenosti, objektivizovat postupy a metodiky práce, vyhodnocovat činnost a ovlivňovat podmínky jejich práce v rámci zdravotních pojišťoven [1, 2]. Práce revizních lékařů, jejich vnímání ostatními profesemi v rámci zdravotních pojišťoven i přijímání ostatními lékaři a pacienty jsou ovlivňovány vývojem systému zdravotního pojištění.

Vývoj zdravotního pojišťění a pojišťoven byl výrazně poznamenán politickými vlivy a tlaky i různými zájmovými skupinami. Již v druhé polovině devadesátých let byly známy a navrženy k řešení hlavní problémy zdravotního pojištění (3, 4, 5, 6). Vývoj nebyl koncepční. Byl nárazový a řešil jen aktuálně se objevující problémy. To ovlivňovalo i revizní lékařství a revizní lékaře jako jedince, jejich motivaci a chápání své práce.

Výsledky voleb do parlamentu byly pokaždé s napětím očekávány. Politické strany slibovaly koncepční řešení zdravotního pojištění (např. 7), i když každá jinak. Odborné diskuse vyústily v doporučení, ale do prováděných úprav ve zdravotnictví se nepromítly. Po volbách v roce 2010 je opět nová naděje, že nastane období odborných a věcných diskusí, jejichž výsledky se alespoň částečně uplatní v nedaleké budoucnosti.

Ekonomická krize, kterou jsme v posledním období zažívali, odhalila křehkost jednotlivých ekonomik. Rozsah a kvalita poskytované zdravotní péče je ve všech zemích závislá na finančních zdrojích, které dokáže ekonomická politika každého státu pro zdravotnictví vytvořit. Je ale také závislá na organizaci sítě zdravotnických zařízení, na jasně stanoveném rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, na odpovídajícím stanovení cen této péče a v neposlední řadě i na kvalitě vzdělávání poskytovatelů. Cíle stanovené programovým prohlášením vlády by měly, budou-li naplněny, vyřešit zásadní problémy našeho zdravotnictví a tím i zdravotního pojištění.

Východiska

Programové prohlášení vlády [8] předpokládá ve vztahu k zdravotnímu pojištění a tím i k reviznímu lékařství následující.

A.  Koncepčně a organizačně zajistit (podíl revizních lékařů bude převážně jen konzultační a expertní):

  • dokončení projektu jednotného inkasního místa (JIM) pro daně a odvody (sociální a zdravotní pojištění);
  • modernizaci veřejného zdravotního pojištění;
  • veřejné zdravotní pojištění bude zachováno a modernizováno. Budou navýšeny prostředky přísunem soukromých zdrojů, zprůhledněno právní prostředí a podporována rovná soutěž poskytovatelů i plátců;
  • posílení práv pacientů a účinně regulovat jejich chování;
  • podporování prevence formou pozitivní motivace pojištěnců zdravotními pojišťovnami;
  • zavedení institutu reálné ceny, který nahradí současný netransparentní bodový systém;
  • stanovení způsobů možné finanční spoluúčasti pojištěnce na poskytované zdravotní péči;
  • stanovení transparentních pravidel pro fúzování zdravotních pojišťoven;
  • vymezení dlouhodobé zdravotně-sociální péče a navrhnout ucelený systém zdravotně-sociálních služeb včetně jejich financování;
  • definování časově a místně dostupné zdravotní péče a uložit plátci tuto dostupnost pro pojištěnce zajistit;
  • posílení práv pacientů a účinně regulovat jejich chování;
  • podporování prevence formou pozitivní motivace pojištěnců zdravotními pojišťovnami.

B. Provést a organizačně metodicky zajistit (aktivní podíl revizních lékařů na přípravě a následné kontrole bude nezbytný až rozhodující):

  • převedení systému nemocenského pojištění na zdravotní pojišťovny;
  • definování rozsahu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění;
  • zajištění povinnosti každého smluvního zdravotnického zařízení nabízet „nárok“, tedy variantu zdravotní péče plně hrazené ze zdravotního pojištění;
  • zavedení generické preskripce a substituce u léků hrazených plně nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění. V každé skupině se bude nacházet jeden lék bez doplatku;
  • prosazení větší odpovědnosti zdravotních pojišťoven při rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků a zavedení kategorizace zdravotnických prostředků hrazených z veřejného zdravotního pojištění na principu referencí a na principu „za stejný efekt stejná úhrada“;
  • nastavení jasných, transparentních a efektivních podmínek, za kterých budou uzavírány smlouvy zdravotních pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče;
  • posílení kontroly kvality a bezpečnosti zdravotní péče a zdravotnických zařízení.

Nejsou uvedeny cíle v oblasti postgraduálního vzdělávání a odměňování zdravotnických pracovníků, cíle mimo rámec zdravotních pojišťoven v oblasti organizace zdravotnictví a poplatků. A to proto, že revizní lékařství se jich může účastnit jen velmi okrajově.

Cíle jsou tímto výčtem jasné. Realizace však bude vyžadovat jejich další rozčlenění do několika skupin, na základě hlavních principů, podle kterých bude reforma postupně uskutečňována. Následně dílčí cíle stanovené prací expertů v jednotlivých skupinách budou žádoucí k tomu, aby mohly být výsledky v praxi průběžně vyhodnocovány a včas přijímány potřebné korekce. Celý systém musí být i v průběhu provádění reforem plně funkční.

Hlavní principy reformy zdravotního pojištění, vyplývající z řady prohlášení současné „vlády rozpočtové odpovědnosti“ a koaličních stran, se pokusíme zformulovat následovně:

  1. Zdravotní péče poskytovaná všem účastníkům veřejného zdravotního pojištění musí být kvalitní, dostupná a finančně přiměřená aktuální výkonnosti ekonomiky státu.
  2. Síť poskytovatelů zdravotní péče smluvně vázaných na veřejné zdravotní pojištění musí být pevně stanovena a musí odpovídat demografickému složení obyvatel spádové oblasti a příslušným odbornostem. Pro vstup poskytovatelů do této sítě je nezbytné stanovit jednoznačné podmínky (kvalifikační i materiálně-technické), které budou základem pro výběrová řízení.
  3. Prevenci je zapotřebí chápat jako systém celospolečenských opatření vylučujících nebo omezujících vliv škodlivin na zdraví jedinců i skupin, která jsou legislativně zabezpečena a jako systém motivačních a dalších opatření, která posilují odolnost a obranyschopnost jedince v individuální ochraně svého zdraví.

V přístupu k problematice zdravotní péče bude vhodné kromě všeho výše uvedeného si uvědomit, že při diskusích o zdravotní péči se prolíná kromě reálných oceňujících soudů a kritických postojů i řada mýtů. Nejčastější zde uvádíme.

Mýty:

  1. Každému nemocnému musí být vždy poskytnuta zdravotní péče odpovídající posledním do klinické praxe uvedeným léčebným postupům.
  2. Každý nemocný má nárok na poskytování každé zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění bez doplatku.
  3. Každé zdravotnické zařízení je způsobilé a schopné poskytovat v rámci své odborné kompetence tyto kvalitní služby.
  4. Každý pokus o důslednou kontrolu financí pro zdravotnická zařízení je ohrožením poskytovaného rozsahu a kvality zdravotní péče.
  5. Prosazení zásad účelné farmakoterapie do financování zdravotní péče poskytnuté poskytovatelem je útokem proti jeho právu stanovit terapii odpovídající individualitě pacienta a jeho nemoci.
  6. Každý vážně míněný pokus o centralizaci nákupů investic do zdravotnických zařízení a jejich alokaci dle účelnosti v síti zdravotnických zařízení je označován za likvidaci tržních vztahů a volné soutěže na „trhu poskytování zdravotní péče“.
  7. Soukromý poskytovatel ve smluvním vztahu k veřejnému zdravotnímu pojištění je jako každý jiný podnikatel vystaven všem rizikům podnikání.
  8. Každý pokus o racionalizaci sítě smluvních poskytovatelů zdravotní péče je omezováním svobodného podnikání ve zdravotnictví.
  9. Každý poskytovatel zdravotní péče, splňující stanovené předpoklady, má dostat smlouvu k poskytování zdravotní péče v rámci všeobecného (veřejného) zdravotního pojištění a následně prokázat svoji schopnost obstát v konkurenčním prostředí.

Rozbor těchto mýtů překračuje rámec sdělení. Uvádíme je proto, že ovlivňují a budou stále působit a ovlivňovat postoje pacientů, odborníků i politiků. Mohou a některé určitě budou ovlivňovat myšlení členů pracovních týmů expertů, jejichž ustanovování již probíhá a dále bude probíhat. Formulace ve volebních programech politických stran v části zdravotnictví ukazují, že tomu tak je [9, 10, 11, 12, 13]. Tyto mýty bychom měli umět objasňovat a snižovat riziko maření úsilí směřujícího k modernizaci a racionalizaci zdravotního pojištění. Paralyzování těchto mýtů by mělo být též náplní činnosti MZ ČR včetně jeho PR aktivit.

Přiřadíme-li cíle obsažené v programovém prohlášení vlády k výše vymezeným principům, tak se utřídí do skupin odborně a organizačně uchopitelných a vyžadujících aktivní účast revizních lékařů a tím revizního lékařství jako celku jen v prvních dvou skupinách, i když ne ve všech bodech stejnou měrou.

  1. Zdravotní péče poskytovaná všem účastníkům všeobecného zdravotního pojištění musí být kvalitní, dostupná a finančně přiměřená aktuální výkonnosti ekonomiky státu:
    • modernizace veřejného zdravotního pojištění;
    • stanovit transparentní pravidla pro fúzování zdravotních pojišťoven;
    • zavést institut reálné ceny, který nahradí současný netransparentní bodový systém;
    • převést systém nemocenského pojištění na zdravotní pojišťovny;
    • definovat rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění;
    • stanovit způsoby možné finanční spoluúčasti pojištěnce na poskytované zdravotní péči;
    • zavést generickou preskripci a substituci u léků hrazených plně nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění. V každé skupině se bude nacházet jeden lék bez doplatku;
    • zajistit povinnost každého smluvního zdravotnického zařízení nabízet „nárok“, tedy variantu zdravotní péče plně hrazené ze zdravotního pojištění;
    • posílit kontrolu kvality a bezpečnosti zdravotní péče a zdravotnických zařízení;
    • nastavit jasné, transparentní a efektivní podmínky, za kterých budou uzavírány smlouvy zdravotních pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče;
    • prosadit větší odpovědnost zdravotních pojišťoven při rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků a zavést kategorizaci zdravotnických prostředků hrazených z veřejného zdravotního pojištění na principu referencí a na principu „za stejný efekt stejná úhrada“.
  2. Síť poskytovatelů zdravotní péče smluvně vázaných na všeobecné zdravotní pojištění musí být pevně stanovena a musí odpovídat demografickému složení obyvatel spádové oblasti a příslušným odbornostem. Pro vstup poskytovatelů do této sítě je nezbytné stanovit jednoznačné podmínky (kvalifikační i materiálně-technické), které budou základem pro výběrová řízení:
    • definovat časovou a místní dostupnost zdravotní péče a uložit plátci tuto dostupnost pro pojištěnce zajistit;
    • zajistit povinnost každého smluvního zdravotnického zařízení nabízet „nárok“, tedy variantu zdravotní péče plně hrazené ze zdravotního pojištění;
    • posílit kontrolu kvality a bezpečnosti zdravotní péče a zdravotnických zařízení;
    • nastavit jasné, transparentní a efektivní podmínky, za kterých budou uzavírány smlouvy zdravotních pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče.
  3. Prevenci je zapotřebí chápat jako systém celospolečenských opatření vylučujících nebo omezujících vliv škodlivin na zdraví jedinců i skupin, která jsou legislativně zabezpečena a jako systém motivačních a dalších opatření, která posilují odolnost a obranyschopnost jedince v individuální ochraně jeho zdraví:
    • posílit práva pacientů a účinně regulovat jejich chování;
    • podporovat prevenci formou pozitivní motivace pojištěnců zdravotními pojišťovnami;
    • prosadit zákon komplexně řešící ochranu zdraví před hlukem.

Toto utřídění deklarovaných cílů ukazuje, že se vláda chce soustředit na to, co je z ekonomického hlediska nejpodstatnější. I když prohlašuje, že je prevence důležitá, tak v konkrétních bodech není z pochopitelných důvodů rozváděna.

Pohled na toto utřídění vyvolává ještě jednu otázku, doposud málo diskutovanou. Otázku stanovení hranice mezi revizními činnostmi revizních lékařů a dalších revizních pracovníků a činnostmi ve formulování a realizaci zdravotní politiky pojišťovny.

Revizní činnosti jsou dány zákonem stejně, jako rozsah veřejného zdravotního pojištění a tím i rozsah poskytované zdravotní péče. Stanovení zdravotní politiky zdravotní pojišťovny a podpora její realizace, je bez činnosti lékařů, většinou revizních, nemyslitelná. Je zdravotní politika zdravotní pojišťovny důležitá? Odpověď hledejme v tom, co je dáno legislativou a v čem se zdravotní pojišťovny mohou odlišovat. Při existenci více zdravotních pojišťoven se zákonnou povinností financovat zdravotní péči v rozsahu a kvalitě dané zákonem o veřejném zdravotním pojištění a zároveň s podstatně omezenou možností rozvíjet další komerční aktivity jsou možnosti odlišné zdravotní politiky velmi malé, zcela legálně jen v oblasti preventivních programů. Mimo to již jen „neformálně“ ve způsobu a nárocích kontrolních činností, zejména ve vztahu k poskytovatelům péče, ve způsobu uzavírání smluvních vztahů, množství smluv v regionu [14, 15] a ve schvalovacích činnostech ve vztahu k pojištěncům. Odlišnosti jsou potom více ve zmírňování kritérií a snižování náročnosti, protože jen tak lze získat konkurenční výhodu proti druhým. Opodstatněnost většího počtu zdravotních pojišťoven je tím zpochybněna, pokud se nemohou lišit v rozsahu hrazené péče a ve výši vybíraného pojistného. V důsledku toho se dosud nepodařilo přes opakovaná prohlášení a deklarované snahy regulovat systém smluvních vztahů způsobem závazně respektovaným všemi zdravotními pojišťovnami (pevně stanovit síť zdravotnických zařízení a jejich typů), a ani prosadit závazné metodiky kontrolních činností, zejména poskytované zdravotní péče. Pravděpodobně i toto, kromě neregulované lékové a investiční politiky včetně neobjektivně stanovených cen péče, přispívá k dojmu, že zdravotnictví je „černá díra“.

Možná řešení

Optimum bude dosaženo, pokud budou realizovány vytyčené cíle.

Je to však reálné?

Pochybnosti vznikají, pokud srovnáme volební programy v oblasti zdravotnictví jednotlivých politických stran vládní koalice. Při pečlivém čtení vidíme, že výše vedené „mýty“ se prolínají ve všech. Přidáme-li programy opozičních stran, tak je vidět problém ještě zřetelněji. Od poloviny 90. let minulého století se to nepodařilo. Již tehdy se projevovaly neduhy nového systému. Například pro nespojení zdravotního a nemocenského pojištění byly ad hoc hledány argumenty z aktuálních problémů při potlačení vize pozitivních efektů v blízké budoucnosti. Otázka, zda více zdravotních pojišťoven, či jedna byla řešena nikoliv věcně, ale účelově podle toho, jaký názor převažoval u politického konkurenta, a podle toho, jak to zdůvodňoval. Dílčí úpravy ve zdravotním pojištění probíhaly hlavně v úpravách seznamu zdravotních výkonů, hledání paušalizace v úhradách. Ostatní problémy zůstávaly v oblasti diskusí.

Pravděpodobnost, že bude dosaženo během funkčního období této vlády všech vytyčených cílů, je malá. Není dohoda „napříč politickým spektrem“ parlamentních stran. Dále proto, že zatím na tomto komplexu nepracují „mimostranické“ expertní skupiny, není stanoven koordinátor (koordinační skupina s gescí delší než jedno vládní období). To je důležité proto, že jejich realizace musí být postupná, jednotlivé dílčí cíle na sebe musí navazovat tak, aby celý systém byl stále schopen pracovat a zdravotní péče byla plynule, v potřebné kvalitě a dostupnosti poskytována.

Pokrok v lékařských vědách a související rozvoj materiálně-technických podmínek poskytování zdravotní péče způsobuje stále vyšší finanční náklady na její zajištění. Včleňování jeho výsledků do běžné praxe poskytování zdravotní péče u nás probíhá jak pod tlakem objektivně zdůvodněných aktuálních potřeb a finančních možností za spoluúčasti odborných společností a též revizních lékařů např. vytvoření center v onkologii, mammologii a kardiologii, tak i pod tlakem skupin finančně spojených s tímto pokrokem. S těmito tlaky se musí počítat i do budoucna. Tyto tlaky jsou součástí dané společensko-ekonomické formace a jejich ignorování by bylo stejně zhoubné jako jejich tvrdé potlačení. Lze jim čelit objektivizací potřeb, stanovením finančních možností a politickou vůlí k racionální kontrole. K tomu je žádoucí ustanovit potřebné institucionální vazby. Rezortní ústavy, které již existují, by při tom mohly pomoci. Jen je otázka, zda tyto ústavy dostávají zadání v tomto smyslu a zda výsledky, které již máme k dispozici, jsou koordinovaně a účelně využívány v koncepční a organizační praxi.

S vědomím naznačených problémů a s jistotou nezbytnosti efektivnějšího čerpání finančních prostředků na zdravotní péči můžeme předpokládat, že k realizaci části cílů dojde.

Pravděpodobně by mohlo jít o následující:

  • zřídit jednotné inkasní místo (JIM) pro daně a odvody (sociální a zdravotní pojištění);
  • stanovit transparentní pravidla pro fúzování zdravotních pojišťoven;
  • stanovit způsoby možné finanční spoluúčasti pojištěnce na poskytované zdravotní péči;
  • zavést kategorizaci zdravotnických prostředků hrazených z veřejného zdravotního pojištění na principu referencí a na principu „za stejný efekt stejná úhrada“;
  • zavést generickou preskripci a substituci u léků hrazených plně nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění. V každé skupině se bude nacházet jeden lék bez doplatku;
  • převést systém nemocenského pojištění na zdravotní pojišťovny (či jinak sloučit nemocenské a zdravotní pojištění do jedné instituce);
  • posílit práva pacientů a účinně regulovat jejich chování;
  • vymezit dlouhodobou zdravotně-sociální péči a navrhnout ucelený systém zdravotně-sociálních služeb včetně jejich financování;
  • definovat časovou a místní dostupnost zdravotní péče a uložit plátci tuto dostupnost pro pojištěnce zajistit;
  • podpořit prevenci formou pozitivní motivace pojištěnců zdravotními pojišťovnami;
  • posílit kontrolu kvality a bezpečnosti zdravotní péče a zdravotnických zařízení;
  • zvýšit odpovědnost zdravotních pojišťoven při rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků.

Kromě prvních tří cílů musíme ve všech dalších předpokládat při jejich realizaci a následném zajišťování zásadní podíl revizních a též i posudkových lékařů.

Záměr dokončení projektu jednotného inkasního místa vyvolává naléhavost zpracovat záměr jednot­ného kontrolního místa. Toto kontrolní místo by mohlo pracovat v režimu veřejnoprávní organizace a potom by mohlo zajišťovat kontroly poskytovatelů péče (zdravotní a sociální), kontroly poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, vyplácení nemocenských dávek včetně kontrol jejich oprávněnosti. Řešení stížností by bylo nedílnou součástí náplně. Postupně, se zkvalitňováním zdravotního pojištění, by mohly přistupovat další úkoly, zejména v oblasti sítě poskytovatelů a smluvní politiky veřejného zdravotního pojištění, jejichž plnění by mělo být závazné pro všechny zdravotní pojišťovny.

Inspirací k organizaci služeb pro pacienty, poskytovatele i plátce v oblasti revizních, posudkových a dalších medicínských poradenských činností může být Medicínská služba nemocenského pojištění v SRN [16, 17].

Postupné naplňování těchto záměrů by mohlo (ale nemuselo) být přechodem k jedné pojišťovně. Při existenci většího počtu zdravotních pojišťoven a většího počtu různých typů zdravotnických zařízení s různými vlastníky je problematika medicínské kontroly velmi aktuální [18] a stále u nás nedořešená. I realizace dílčích opatření povedou k optimalizaci finančních toků včetně jejich zpřehlednění, k racionalizaci investic (nákupů přístrojů), k podpoře rozvoje spádových nemocnic atd. O tomto procesu se bude diskutovat z různých aspektů a pravděpodobně bude zpomalován. Nezanedbatelné bude působení podnikatelských skupin vázaných na existující relativně ustálený systém zdravotních pojišťoven a zdravotního pojištění.

Systematicky koordinované práce expertních skupin, v optimálním případě s gescí překračující jedno volební období, by měly být zahájeny na následujících úkolech. Vědomí toho, že ne všechno může být uvedeno do praxe v krátkém horizontu a mnohé z toho, co se zavede do praxe, bude zapotřebí po vyhodnocení efektů upravovat, je základním předpokladem úspěšnosti.

Týká se to zejména cílů:

  • definovat rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (standardy, nárok);
  • zavést institut reálné ceny, který nahradí současný netransparentní bodový systém;
  • zajistit povinnost každého smluvního zdravotnického zařízení nabízet „nárok“, tedy variantu zdravotní péče plně hrazené ze zdravotního pojištění;
  • vymezit dlouhodobou zdravotně-sociální péči a zavést ucelený systém zdravotně-sociálních služeb včetně jejich financování;
  • definovat časovou a místní dostupnost zdravotní péče a uložit plátci tuto dostupnost pro pojištěnce zajistit;
  • nastavit jasné, transparentní a efektivní podmínky, za kterých budou uzavírány smlouvy zdravotních pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče.

Stanovené cíle budou při realizaci a zejména kontrole průběžného plnění vyžadovat aktivní spolupráci revizních lékařů. Splní očekávání jen tehdy, pokud budou prováděny podle jednotných metodik revizními lékaři všech zdravotních pojišťoven, nebo když budou medicínské kontroly včetně poradenství prováděny mimo zdravotní (nemocenské) pojišťovny v organizaci k tomu zřízené.

Nejdůležitější pro systém veřejného zdravotního pojištění bude stanovení reálné ceny jednotlivých souborů výkonů v zdravotní péči a spolu s tím i stanovení „nároku“, standardu péče pro každé onemocnění, který bude hrazen. To si vyžádá ještě velké úsilí. Cenotvorba ve zdravotní péči je složitější než při stanovování běžné tržní ceny, protože do ní vstupuje více vlivů. Poskytovatelé i další dodavatelé se při péči poskytované z veřejného zdravotního pojištění nepohybují v „běžném tržním prostoru“. Bude nezbytná spolupráce odborných společností ČLS JEP, Lékařské komory, ekonomů a dalších. Již v minulosti byly zpracovávány odbornými společnostmi doporučené léčebné postupy, např. [19], a práce na nich spolu s tlakem cen v důsledku nových léků vedla k racionálním organizačním krokům. Ale dopracovat je, provázat s cenou a s finančními možnostmi zdravotního pojištění jako celku bude jistě náročné.

Neméně důležité bude sloučení nemocenského a zdravotního pojištění. Sloučení databází umožní sledovat celý průběh onemocnění, zvolenou léčbu, délku pracovní neschopnosti a hodnotit efektivitu terapie jak z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, tak z hlediska proplacených nákladů.

Nejdůležitějším úkolem revizních lékařů bude ­dohled nad tím, aby byla pacientům nabízena a poskytována zdravotní péče v rozsahu nárok-standard.

Postupné zavádění reformních kroků v modernizaci veřejného zdravotního pojištění bude klást nové požadavky na vedení zdravotnické dokumentace. Ty nelze zvládnout bez zkušeností poskytovatelů i revizních lékařů. Standardizace ve vedení zdravotnické dokumentace bude nutná i pro řešení stížností pacientů v rámci správního řízení nebo soudem. Předvídat tyto problémy a připravit se na ně bude nezbytné, aby účastníci sporů nebyli poškozeni.

Nejbližším úkolem je aktivní sledování prací expertních skupin při přípravě reformních kroků, tvorby nových zákonů a metodik ministerstvem zdravotnictví. Na základě toho lze již analyzovat možné dopady plánovaných nebo přijímaných opatření na systém zdravotního pojištění a formulovat otázky, které budou předmětem seminářů revizních lékařů. To umožní shromáždit zkušenosti a předvídat možné komplikace i konflikty mezi účastníky systému veřejného zdravotního pojištění.

Reforma zdravotnictví bude novou výzvou pro revizní lékařství a výrazně ovlivní jeho praxi i postgraduální vzdělávání. Aby revizní lékaři naplnili všechna očekávání, budou potřebovat též podporu od všech účastníků systému zdravotního pojištění, zejména plátců. Jedním z nezbytných předpokladů této podpory je i zlepšení postavení mezi lékařskými obory jeho zařazením do specializační přípravy [20].

To vše bude přípravou na práci v nových podmínkách. Tato příprava umožní revizním lékařům nejen aktivní podíl na tvorbě zásad a metodik, ale zvýší prestiž jejich práce jak ve vlastních očích, tak u ostatních účastníků v systému.

Závěr

Pojednání nechce shrnout a analyzovat celou problematiku podle všech dosud zveřejněných publikací, odborných článků a přijatých řešení. Dokládá, na základě programového prohlášení vlády pro oblast zdravotnictví, které z vytyčených cílů se budou nejvíce týkat revizního lékařství. Všechny stanovené cíle ukazují, že dosud provedená řešení a dílčí úpravy v systému zdravotního pojištění, vykazování poskytnuté zdravotní péče a jejím financování i kontrolách jsou nedostatečná, protože nebyla v minulých létech politická vůle k prosazení racionálních opatření, i když příčiny problémů byly již popsány cca před 13 lety.

Upozorňujeme na možné oblastí rozvoje revizně lékařských činností při financování zdravotní péče poskytované v připravovaném systému modernizovaného zdravotního pojištění. Zmiňujeme se i o přetrvávajících základních problémech systému veřejného zdravotního pojištění u nás, protože revizní lékařství je ve svých činnostech a jejich efektivitě přímo závislé na prostředí, ve kterém působí. Všechny mechanismy v tomto systému, které brání zavedení jednotných metodik kontrolních činností a jejich striktnímu uplatňování v denní praxi umožňují finanční úniky ze systému. To vše ve svých důsledcích ohrožuje kvalitu a rozsah poskytované zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění. Předkládáme opět námět ke zřízení Medicínské služby, podobné již v SRN působící instituci.

Kvalitativním zlepšením bude spojení nemocenského a zdravotního pojištění, nová kategorizace zdravotnických prostředků, posílení odpovědnosti zdravotních pojišťoven při úhradách léků a zdravotnických prostředků. Výrazně motivační bude pro revizní lékaře a pracovníky kontrol spolupráce na sloučení zdravotního a nemocenského pojištění, na cenotvorbě ve zdravotní péči, na vymezení standardů – nároků zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění i na vymezení dlouhodobé zdravotně-sociální péče včetně uceleného systému zdravotně-sociálních služeb.

Jedním z hlavních úkolů revizních lékařů bude ochrana práva pacientů na nabídnutí a poskytnutí „nárokové“ zdravotní péče, té, na kterou bude nárok z veřejného zdravotního pojištění. Tento úkol si vyžádá řadu přípravných analýz a poté  vypracování metodik závazných pro poskytovatele zdravotní péče. Současně bude nezbytné zajistit, aby byla ochráněna práva poskytovatelů péče k plnému prokázání svých postupů.

Bude záležet na aktivní účasti revizního lékařství, aby byly využity všechny dosud shromážděné zkušenosti a poznatky. Od toho se zároveň bude odvíjet váha oboru.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Jaroslav Gebhart, CSc.
e-mail: gebhart.j@tiscali.cz


Zdroje

1. Calta, J. Vývoj revizního lékařství v České republice od roku 1992 do současnosti. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 1998, s. 8–13.

2. Calta, J., Ponížilová, I. Revizní činnost VZP v roce 1997 a související vybrané statistické ůdaje za období 1991–1997. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 1998, s. 60–63.

3. Němec, J. Zdravotní pojištění – jeho přítomnost a budoucnost. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 1998, s. 3–7.

4. Němec, J. Alternativní návrh organizace zdravotního pojištění v ČR. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 1998, s. 74–75.

5. Gebhart, J. Srovnávací studie o organizaci revizně lékařských a kontrolních činností. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 1998, s. 70–73.

6. Svaz zdravotních pojišťoven: Hodnocení současné situace v systému veřejného zdravotního pojištění a nástin možných východisek. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 1998, s. 76–77.

7. Gebhart, J., Calta, J. Koncepce ministerstva zdravotnictví na léta 1998–1999 a naše očekávání. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 1998, s. 87–88.

8. Vlada. cz [online]. 2010. Programové prohlášení. Dostupné z www: http://www.vlada.cz/assets/media-centrum/dulezite-dokumenty/Programove_prohlaseni_vlady.pdf.

9. Ods.cz [online]. 2010. Zdravotnictví. Dostupné z www: <http://www.vize2020.cz/vystoupeni/dlouhodoby-rozvoj-zdravotnictvi-2>.

10. Top 09 [online]. 2010 [cit. 2010]. Zdravotnictví. Dostupné z www: <http://www.top09.cz/proc-nas-volit/volebni-program/volebni-program-2010/zdravotnictvi-1355.html>

11. Veci verejne [online]. 2010. Zdravotnictví. Dostupné z www: <http://www.veciverejne.cz/program-vv-zdravotnictvi.html>.

12. Cssd [online]. 2010. Zdravotnictví. Dostupné z www: <http://www.cssd.cz/soubory/ke-stazeni/volebni_program_velky.pdf>.

13. Kscm [online]. 2010. Zdravotnictví. Dostupné z www: <http://www.kscm.cz/article.asp?thema=3234&category.

14. Žmolíková, J. Aktuální problémy v revizní činnosti. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 2001, s. 17–20.

15. Vaník, D., Gebhart, J. Závislost mezi počtem zdravotnických subjektů a náklady na jednoho pojištěnce v okresech ČR. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 2000, s. 67–69.

16. Socialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung. (Fünftes Buch) § 275. In Gesetzliche Krankenversicherung; Sociale Pflegeversicherung. Textsamlung, Verlag C. H. Beck: München, 1997, s. 171–178.

17. MDK [online]. 2010 . MDK. Dostupné z www:

< http://www.mdk.de/index.htm >

18. Calta, J. Možné a potřebné úkoly medicínské kontroly ve zdravotnictví. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 2002, s. 4–5.

19. Friedmanová, Z. Doporučené léčebné postupy v onkologii a jejich užití v procesu schvalování. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 2004, s. 74–75.

20. Dolanský, H. Zařazení revizního lékařství do specializačního vzdělávání s atestací v oboru v souvislosti s novelizací vyhlášky MZ ČR č. 233/2008, o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů. Zdůvodnění pro MZ ČR ze dne 17. 9. 2008.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství


2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se