Chirurgická léčba tumorózních lézí slinných žláz za období pěti let


Surgical Treatment of Salivary Glands Tumor Lesions in the Five-Year Period

Surgery plays and decisive role in the treatment of salivary glands tumor lesions. In retrospective analysis of 123 surgically treated patients we investigated, in addition to basic demographic categories, the occurrence of postoperative complications: facial nerve paralysis, salivary fistula, the Frey syndrome and tumor relapse. The comparison of postoperative results with cytological findings made it possible to evaluate validity of fine needle biopsy in preoperative diagnostics. The tumor lesions in the parotid gland occurred in 87 patients (70.7%), in the submandibular gland in 35 patients (28.5%) and once in the sublingual gland. The mean age of the patients operated on was 52.2 years, and there were 56 men (45.5 %) in the cohort. Malignant tumor was determined in 17 patients (13.8%) and benign one in 106 patients (86.2%). Pleiomorphic adenoma was the most frequent tumor found in 34 cases (27.6%). The conservative superficial parotidectomy was performed in 58 cases (47.2%). Two patients suffered from permanent postoperative paresis of facial nerve, three patients had tumor relapse and four patients experienced the Frey syndrome. The correlation of histopathology results with cytology findings revealed 85.3% sensitivity of aspiration cytology, 100% specificity and 90.1% diagnostic precision. If the tumor is localized in parotid gland parenchyma outside the presumed course of facial nerve and the size is < 20 mm, a simple extirpation is acceptable.

Keywords:
umor lesion of large salivary glands, fine needle aspiration biopsy


Autoři: J. Lukáš 1,2;  P. Janoušek 1;  P. Jirák 1;  M. Syrůček 3;  J. Astl 1
Působiště autorů: Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce, Praha 1;  Otorinolaryngologická klinika LF UK a FN v Plzni 2;  Oddělení patologie, Nemocnice Na Homolce, Praha 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 62, 2013, No. 4, pp. 180-185.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

V léčbě tumorózních lézí slinných žláz má rozhodující úlohu chirurgie. V retrospektivní analýze 123 operovaných pacientů jsme kromě základních demografických kategorií sledovali výskyt pooperačních komplikací; obrnu lícního nervu, slinnou píštěl, syndrom Freyové a recidivu nádoru. Porovnáním pooperačních histopatologických výsledků s cytologickými nálezy jsme hodnotili validitu tenkojehlové aspirační biopsie v předoperační diagnostice. Tumorózní léze se vyskytovala v příušní žláze u 87 pacientů (70,7 %), v podčelistní u 35 pacientů (28,5 %) a jedenkrát v žláze podjazykové. Průměrný věk operovaných byl 52,2 let, mužů bylo 56 (45,5 %). Maligní nádor byl u 17 pacientů (13,8 %), benigní u 106 pacientů (86,2 %), nejčastějším nádorem byl pleomorfní adenom v 34 případech (27,6 %). Konzervativní superficiální parotidektomie byla provedena v 58 případech (47,2 ). Pooperačně trvalou parézu lícního nervu měli dva pacienti, recidivu nádoru tři a Freyové syndrom čtyři pacienti. Korelací histopatologických výsledků s cytologickými nálezy jsme zjistili senzitivitu aspirační cytologie 85,3%, specificitu 100% a diagnostickou přesnost 90,1%. Pokud je tumor uložen v parenchymu příušní žlázy mimo předpokládaný anatomický průběh lícního nervu a je-li jeho velikost < 20 mm, je akceptovatelná prostá exstirpace.

Klíčová slova:
tumorózní léze velkých slinných žláz, tenkojehlová aspirační biopsie

ÚVOD

Tumorózní léze slinných žláz tvoří 3–4 % nádorů hlavy a krku, přibližně 15 % z nich je maligních (1). Postižení příušní žlázy je v 70–80 % případů, podčelistní kolem 20 % a zbytek připadá na žlázu podjazykovou a malé slinné žlázy (1, 13). Jednotlivé nádory se vyznačují širokou histologickou variabilitou a rozdílným biologickým chováním (13). V prognóze pacienta s maligním nádorem hraje významnou roli velikost nádoru. Pacienti s lézí menší než 4 cm vykazují přežití pěti let ve více než v 90 % a incidence uzlinových metastáz je kolem 4 % případů (1, 13). Na základě histopatologického nálezu a předpokládaného klinického chování jsou karcinomy slinných žláz děleny na léze s nízkým (low grade) a vysokým (high grade) biologickým rizikem (1, 13, 17). Cystické útvary slinných žláz a benigní lymfoepitelové léze (BLL) jsou označovány jako pseudotumorózní léze (1, 9, 13). V předoperační diagnostice se kromě klinického vyšetření, palpace a ultrasonografie rutinně používá tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB -fine needle aspiration biopsy) (7, 16, 18).

MATERIÁL METODIKA

Studie je designována jako retrospektivní analýza pacientů s tumorózní a pseudotumorózní lézí slinné žlázy, operovaných na ORL oddělení a chirurgie hlavy a krku v Nemocnici Na Homolce, v letech 2007–2011. Kromě základních demografických kategorií pohlaví a věk jsme hodnotili výskyt pooperačních komplikací; obrnu lícního nervu, slinnou píštěl, syndrom Freyové a recidivu nádoru. Výsledky aspirační cytologie byly řazeny do čtyř diagnostických kategorií: – nediagnostický neumožňoval stanovit jakoukoliv diagnózu; – benigní; – suspektní nález nejasné biologické povahy; – maligní. Korelaci aspirační cytologie v předoperační diagnostice s pooperačními histopatologickými nálezy jsme hodnotili podle metod uvedených v literatuře (4) a byly vypočítány následující statistické ukazatele: senzitivita v % SP/ SP+ FNx100; specificita v % SN/ SN+FPx100; pozitivní predikční hodnota v % SP/SP+FPx100; negativní predikční hodnota v % SN/SN+FN x100 a diagnostická přesnost v % SP+SN/SP+SN+FP+FNx100. Parézy lícního nervu a jejich stupeň byly hodnoceny podle House- Brackmannovy  škály  I.-VI. (6). 

Statistická hodnocení souboru: Data jsou prezentována ve formě absolutních a relativních četností (procent). Hypotéza shodnosti procentuálního zastoupení v jednotlivých kategoriích kontingenční tabulky byla testována pomocí χ2 testu dobré shody. Statistické testy byly prováděny na hladině významnosti 0,05. Data byla zpracována ve statistickém software Stata, verze 9.2 (Stata Corporation, College Station, TX).

Vysvětlivky: SP- shodně pozitivní; SN- shodně negativní; FP- falešně pozitivní; FN- falešně negativní.

VÝSLEDKY

Za období pěti let bylo pro tumorózní lézi slinné žlázy operováno 123 pacientů. Mužů bylo 56 (45,5 %) a v zastoupení pohlaví nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p= 0,796). Průměrný věk operovaných, byl 52,2 let, (sd 16,0, medián 54,0, rozpětí 18–85 let). Rovněž nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi věkem pacientů a výskytem maligních a benigních nádorů(p= 0,667). V příušní žláze se tumorózní léze vyskytovala u 87 pacientů (70,7 %), v podčelistní u 35 pacientů (28,5 %) a v jednom případě v podjazykové žláze. Doba sledování pacientů byla 0-113 měsíců, průměrná doba 40,6 měsíce, medián 40 měsíců. Ve sledovaném období zemřeli tři pacienti (2,4 %), všichni s maligním nádorem, s průměrným věkem 61 let, průměrná doba přežití byla 14,7 měsíců (v jednotlivých případech 3,19 a 22 měsíců), medián 19 měsíců.

Cytologický nález byl s histopatologickým výsledkem shodně pozitivní u 64 pacientů (52 %), shodně negativní u 36 pacientů (29,3 %), falešně negativní u 11 pacientů (8,9 %) a ve 12 případech (9,7 %) byl cytologický nález hodnocen jako nediagnostický. Senzitivita byla 85,3 % specificita 100 %, pozitivní predikční hodnota 100 %, negativní predikční hodnota 76,6 % a diagnostická přesnost aspirační cytologie byla 90,1 %.

Maligní nádor slinné žlázy mělo celkem 17 pa-cientů (13,8 %), 8krát šlo o karcinom (6,5 %), s průměrnou velikostí 28,8 mm (sd 11,7, medián 25,0, rozpětí 16-50 mm) a v jednom případě o metastázu málo diferencovaného  adenokarcinomu plic do příušní žlázy. Maligní lymfom (ML) mělo rovněž 8 pacientů (6,5 %), z toho 3krát šlo o extranodální non Hodgkinův lymfom typu MALT (2,4 %), 4krát o nodální non-Hodgkinův  lymfom (3,2 %) a v jednom případě to byl Hodgkinův lymfom (0,8 %). Průměrná velikost ML byl 30,4 mm (sd 8,0, medián 25,0, rozpětí 23-40 mm). Zastoupení jednotlivých maligních nádorů v souboru zobrazují  tabulky 1 a 2.

Tab. 1. Pacienti s karcinomem slinné žlázy a klinickopatologické údaje.
Pacienti s karcinomem slinné žlázy a klinickopatologické údaje.
Vysvětlivky: m- muži; ž- ženy; * - patient zemřel; Poh.- pohlaví; H. grade-histopatolický stupeň diferenciace; hg- high grade; lg- low grade; Stad.- stadium; KSPE - konzervativní superficiální parotidektomie; KTPE - konzervativní totální parotidektomie; TRPE - totalní radikální parotidektomir; SKD - selektivní krční disekce; Ne- neprováděna

Tab. 2. Pacienti s maligním lymfomem slinné žlázy a klinickopatologické údaje.
Pacienti s maligním lymfomem slinné žlázy a klinickopatologické údaje.
Vysvětlivky: m- muži; ž- ženy; Poh.- pohlaví; Stad.- stadium; MALT- mucosa associated lymfoid tissue; KSPE –konzervativní superficiálníl parotidektomie; SKD- selektivní krční disekce; Ne- neprováděna

Benigní nádory se vyskytovaly celkem u 68 pacientů (55,36 %) a jejich průměrná velikost byla 27,6 mm (sd 12,8, medián 25, rozpětí 6 - 65 mm). Nejčastějším nádorem byl pleomorfní adenom ve 34 případech (50,0 %), z toho bylo 21 žen(61,2 %) s průměrným věkem 47 let, a dalším často se vyskytujícím nádorem byl cystický adenolymfom (Wartinův tumor) v 25 případech (36,8 %), s mírnou převahou mužů 14 (56 %) a  průměrným věkem 60 let. Ostatní benigní nádory a jejich incidence jsou uvedeny v tabulce 3. Pseudotumorózní lézi mělo 38 pacientů (30,9 %) a tvořily přibližně jednu pětinu všech případů v každém roce (tab. 3).

Tab. 3. Incidence benigních nádorů a pseudotumorózních lézí.
Incidence benigních nádorů a pseudotumorózních lézí.

Velikost nádoru

V 62 případech (50,4 %) byla velikost nádoru mezi 20-40 mm, z toho bylo 14 maligních nádorů (11,4 %). Nádor > 40 mm mělo 15 pacientů (12,2 %) a ve dvou případech šlo o karcinom. Nádor < 20 mm mělo46 pacientů (37,4 %) a v jednom případě šlo o karcinom. Tumorózní léze se v příušní žláze vyskytovaly u 87 pacientů (70,7 %), z toho v 68 případech (78,2 %) byl nádor lokalizován v zevním laloku a 6krát to byl maligní nádor. V hlubokém laloku byl nádor 19krát (21,8 %) a 3krát šlo o maligní nádor.

Operační výkon na příušní žláze

Rozsah operačního výkonu byl indikován v závislosti na velikosti a typu nádoru. Provedené operační výkony na příušní žláze jsou zobrazeny přehledně, viz tabulky 1 a 2.

Operační výkon na podčelistní a podjazykové žláze znamenal vždy její exstirpaci, u 28 benigních (77,7 %) a 8 maligních nádorů (22,2 %). Ve 3 případech byla exstirpace kombinována jednostrannou selektivní krční disekcí. Celkově bylo provedeno5 ipsilaterálních selektivních krčních disekcí v rozsahu II-V podle Robbinsonovy klasifikace (12).

Pooperační recidivu nádoru měli 3 pacienti (2,4 %). Dvě recidivy v hlubokém laloku příušní žlázy byly po exstirpaci pleomorfního adenomu a v jednom případě po konzervativní superficiální parotidektomii adenolymfomu.

POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

Pooperační poruchu funkce ramus marginalis mandibulae: Přechodnou parézu mělo 25 pacientů s průměrnou dobou trvání 3 měsíce (medián 2,0 měsíce, rozpětí 1 - 11 měsíců). Trvalou parézu II.–III. stupně podle House-Brackmanna mělo 6 pacientů (4,9 %), z toho tři s maligním nádorem.

Pooperační poruchu funkce celého větvení nervus facialis: Přechodnou parézu mělo 18 pacientů, s průměrnou dobou trvání 5,2 měsíce (medián 4,5 měsíce, rozpětí 1–10 měsíců). Trvalou parézu měli 2 pacienti (1,6 %) v rozsahu IV. stupně podle House-Brackmanna, po konzervativní totální parotidektomoii a druhý po totální radikální parotidektomii.

Pooperační slinnou píštěl mělo celkem 6 pacientů (4,8 %) průměrná doba trvání 47,3 dne, medián 33 dní (rozpětí 18–98 dní). Pětkrát byla po konzervativní superficiální parotidektomii a jedenkrát po konzervativní totální parotidektomii.

Syndrom Freyové (syndrom n. auriculotemporalis) měli 4 pacienti (3,2 %), z toho jsou tři muži a projevy syndromu se začaly objevovat za čtyři až šest měsíců po parotidektomii.

DISKUSE

Nejčastěji se vyskytujícím benigním nádorem slinné žlázy je pleomorfní adenom, s predilekčním postižením příušní žlázy ve více než 85 % případů (2, 9, 13, 15). V našem souboru se pleomorfní adenom vyskytoval v příušní žláze v 91,2 % případů, s mírnou převahou žen (61,2 %) a s průměrným věkem 47 let. Podle Martinse a kol. tvoří pleomorfní adenom až 70 % všech národů slinných žláz (10). Henriksson a kol. uvádějí relaps onemocnění  v 5 % případů   i po rozsáhlejších chirurgických zákrocích než jakým je prostá exstirpace. Ta je podle nich zatížena rizikem recidivy až v 60 %  případů (5). Jednou z příčin je neúplně vytvořená fibrózní pseudokapsula na povrchu, jako reakce okolního vaziva na tlak nádoru. Prorůstání nádoru do pseudokapsuly je spojené se stromální hyalinizací a existencí pseudopodií, které vedou k tvorbě satelitních nádorových uzlíků (13). Webb a kol. uvádějí mikroinvazi do pseudokapsuly ve 42 % a přítomnost pseudopodií ve 12 % případů (19). Nádory menší < 25 mm mají pseudokapsulu tenčí, snadněji zranitelnou a právě tyto nádory svádějí k provedení prosté enukleace (1, 9, 19). Pooperační recidivu pleomorfního adenomu jsme měli kolem 6 %. Witt za dostatečný chirurgický zákrok pokládá rozšířenou exstirpaci označovanou jako „miniparotidektomii“ (20). Zákrok zahrnuje exstirpaci nádoru s lemem okolního parenchymu v rozsahu 2 cm (20). Předností zákroku je zkrácení doby operace a menší incidence pooperačních komplikací, zejména parézy nervus facialis a s tím spojenou defiguraci obličeje a pozdější výskyt syndromu Freyové (20). U nádorů malých < 20 mm a s ohledem na jejich anatomické uložení v parenchymu příušní žlázy, mimo předpokládaný průběh lícního nervu (okraj žlázy nebo dolní pól žlázy), lze zvolit prostou exstirpaci. Statisticky významně vyšší výskyt přechodné pooperační parézy nervus facialis jsme měli po superficiální parotidektomii (p= 0,008) než po prosté exstirpaci.

Druhým častěji se vyskytujícím nádorem byl cystický adenolymfom (Warthinův tumor). U 20 % všech nádorových lézí, ve shodně s ostatními autory, jsme nalezli mírnou převahu mužů, jejichž věk byl kolem 60 let (10, 13). V patogenezi nádoru je nejčastěji přijímána teorie heterotopie inkluzí duktálního slinného epitelu do lymfatických uzlin intraparotických, nebo uzlin v okolí žlázy (13).

Ve výskytu benigních lymfoepitelových lezí a cyst jsme zaznamenali mírnou převahu žen (26 %) a v souhlase s ostatními autory převyšovalo postižení podčelistní žlázy v 87,5 % (9, 13). 

V našem souboru tvořily maligní nádory 13,8 % všech nádorových lézí, z toho v příušní žláze se vyskytovaly v 19,5 % případů a v podčelistní  žláze v 48,6 %. Celkově se nádorové léze v podčelistní žláze vyskytují  méně než ve 20 % případů, avšak v 50 % případů se jedná o maligní nádory (1, 13). Maligní lymfomy (ML) tvořily 47 % všech maligních nádorů. ML jsou děleny na formu nodální a extranodální. Nodální non-Hodgkinovy lymfomy vycházejí z intraglandulárních lymfatických uzlin a extranodální non Hodgkinovy lymfocyty z lymfoidních infiltrátů přítomných ve slinných žlázách, které patří k tzv. systému MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) a mají úzkou souvislost s myoepiteliální sialoadenitidou (MESA) (8).

FNAB je invazivní cytodiagnostická metoda, snadno proveditelná a opakovatelná s minimálním výskytem komplikací. I když Stárek a kol. popsali rozsáhlou metaplázii ve Warthinově tumoru příušní žlázy a rozsáhlou fibrotizaci okolního parenchymu po FNAB. Za příčinu pokládají punkční trauma a ischémii (14). Hlavním úkolem FNAB je přispět v předoperačním vyšetření k odlišení benigních a maligních nádorových lézí (11). U lymfoidních lézí slinných žláz vykazuje aspirační cytologie nižší detekci při stanovení biologické povahy léze než je tomu u lézí epiteliálních. V diferenciální diagnostice lymfoidních lezí slinných žláz je nutné vždy uvažovat o možnosti zánětlivě změněné lymfatické uzlině, cystickém adenolymfomu, myoepitelové sialoadenitidě, nodálním nebo extranodálním maligním lymfomu (11, 18). Zejména u typu low-grade lymfomů slinných žláz a reaktivní lymfadenopatií může být diagnóza na základě cytologického nálezu velmi obtížná (11, 18). Costas a kol. nepovažují samotné cytologické vyšetření za dostatečně objektivní pro vysoké procento falešně negativních nálezů (3). My jsme měli po FNAC téměř 9 % falešně negativních vyšetření, s nejčastějším výskytem  u maligních lymfomů v pěti případech.

ZÁVĚR

Benigní nádory slinných žláz se častěji vyskytují u žen, zastoupení maligních nádorů je u obou pohlaví stejně. V předoperační diagnostice nepřinesla FNAC v 10 % případů dostatečně přímé argumenty  odpovídající zásadám medicíny založené na důkazech EBM (Evidence Based Medicine) a indikace léčby byla závislá na klinickém obraze onemocnění. Konzervativní superficiální parotidektomii považujeme za základní operační postup u nádorových lézí v příušní žláze, pokud léze nepostihla tzv. hluboký lalok, pro nižší riziko peroperačního poranění lícního nervu. U nádorových lézí menších než 20 mm a s ohledem na jejich anatomické uložení v parenchymu příušní žlázy, mimo předpokládaný průběh lícního nervu (okraj nebo dolní pól žlázy), lze zvolit i prostou exstirpaci.

Poděkování RNDr. Marku Malému, CSc., ze Státního zdravotního ústavu Praha, za statistické zpracování.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2/37

150 30  Praha 5

e-mail: jluk@seznam.cz


Zdroje

1. Afify, S. E., Maynard, J. D.: Carcinoma of the major salivary glands. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 74, 1992, 3, s. 186-191.

2. Ayoub, O. M., Bhatia, K., Mal, R. K.: Pleomorphic adenoma of the parotid gland: is long-term follow up needed? Auris, Nasus, Larynx, 29, 2002, 3, s. 283-285.

3. Costas, A., Castro, P., Martin-Granizo, R., Monje, F., Marron, C., Amigo, A.: Fine needle aspiratio biopsy (FNAB) for lesions of the salivary glands. Br.-J.-Oral-Maxillofac.-Surg., 38, 2000, 5, s. 539-542.

4. Čáp, J., Ryška, A.: Aspiration cytology of the thyroid gland. NUCLEUS HK, 1. vydání, 2003, s. 31-41.

5. Henriksson, G., Westrin, K. M., Carlsoo, B., Silversward, C.: Recurrent primary pleomorphic adenomas of salivary glan origin. Cancer, 84, 1998, 4, s. 617-620.

6. House, J. W., Brackmann, D. E.: Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck Surg., 93, 1985, 2, s. 146-147.

7. Klijanienko, J., Vielh, P.: Fine-needle sampling of salivary gland lesions I. Cytology and histology correlation of 412 cases of pleomorphic adenoma. Diagnostic. Cytopathology, 14, 1996, 3, s. 195-200.

8. Lukáš, J., Astl, J., Soukup, J.: Primární extranodální non-Hodgkinovy lymfomy slinných žláz. Otorinolaryng.a Foniat./Prague/, 50, 2001, 4, s. 216-219.

9. Lukáš, J.: Nádory slinných žláz. Postgraduální medicína, 4, 2002, 9, s. 1012-1015.

10. Martins, C., Fonseca, I., Félix, A., Roque, L., Soares, J.: Ben ign salivary gland tumors: A cytogenetic study of 21 cases. Journal of Surgical Oncology, 60, 1995, 4, s. 232-237.

11. Orell, S. R.: Diagnostic difficulties in the interpretation of fine needle aspirates of salivary gland lesions: the problem revisited. Cytopathology, 1995, 6, s. 285-300.

12. Robbins, K. T., Clayman, G., Levine, P. A., Medina, J., Sessions, R., Shaha, A., Som, P., Wolf, G. T.: Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 128, 2002, 7, s. 751-758.

13. Stárek, I., Černý, L., Roderick, W. H., Simpson.: Choroby slinných žláz. Grada Publishing, spol. s r.o., Praha, 2000.

14. Stárek, I., Skálová, A., Tichý, T.: Histopatologic changes in parotid gland parenchyma after fine needle aspiration biopsy of a Warthin´s tumor. A case report. Pathology Research and Practice, 198, 2003, 12, s. 829-832.

15. Stella Chin, Shaw Tsai, Hsin-Te Hsu: Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerve anatomy. The Journal of Laryngology&Otology, 116, 2002, 5, s. 359-362.

16. Stewart, C. J., MacKenzie, K., Mc Garry, G. W., Mowat, A.: Fine-needle aspiration cytology (FNAB) of salivary gland: A review of 341 cases. Dian. Cytopathol., 22, 2000, 3, s. 139-146.

17. Szanto, P. A., Luna, M. A., Torledo, M. E., White, R. A.: Histologic grading of adenoid cystic carcinoma of the salivary glands.Cancer, 54,1984, 6, s.. 1062-1069.

18. Verma, K., Kapila, K.: Role of fine needle aspiration cytology in diagnosis of pleomorphic adenomas. Cytopathology, 13, 2002, 2, s. 121-127.

19. Webb, A. J., Evenson, J. W.: Pleomorphic adenomas of the major salivary glands: a study of the capsular form in relation to surgical managment. Clin. Otolaryngol., 26, 2001, 2, s. 134-142.

20. Witt, R. L.: Minimally invasive surgery for parotid pleomorphic adenonoma. Ear, Nose&Throat Journal, 84, 2005, 5, s. 308-311.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se