ESC 2018 Řešení při vysokém KV riziku? Správná kombinace!

Pa­cienti s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem mají ně­kte­ré charakteristické rysy. Obvykle užívají kombinovanou antihypertenzní léčbu, bývají polymorbidní, mívají i jiné než KV rizikové faktory. Při jejich léčbě je třeba zasáhnout více cílů a použít různé terapeutické postupy, proto se u nich lze často setkat s interakcemi a nežádoucími účinky léků. Pro celkové snížení rizika u těchto osob je proto nutná spolupráce v rámci ošetřujícího týmu a je extrémně důležité, a přitom obtížné, jak bude řečeno dále, udržení adherence pa­cienta k léčbě.

Důsledky KV prevence se mění, jak zdůraznila Dr. A. Konradi z Almazov Medical Research Centre v ruském Sankt Petěrburgu. Připomněla, že účinná prevence dnes snižuje riziko závažných KV příhod a předčasného úmrtí z KV příčin, na druhé straně ovšem v populaci narůstá prevalence KV onemocnění (KVO), což souvisí mj. s prodloužením očekávané délky života. Pa­cienti s vysokým KV rizikem tvoří vysoce heterogenní populaci, do níž patří mladí lidé s rezistentní hypertenzí, starší osoby s větším počtem komorbidit, diabetici, nemocní po cévní mozkové příhodě a další skupiny. Do budoucna tak lze podle Dr. Konradi očekávat, že například management hypertenze se bude týkat nových cílových skupin. Mění se i paradigma managementu hypertenze –  od hledání univerzálního ideálního léku přes speciální indikace různých lékových tříd u vybraných skupin nemocných se dospělo k precizní kombinované terapii, jinými slovy k podávání kombinací preferovaných léků u vybraných skupin nemocných.

Betablokátor + inhibitor ACE v jediné tabletě –  pro koho a proč?

Právě v antihypertenzní léčbě lze nalézt příklad, že dřívější doporučení dnes již nemusí platit, resp. že léčba dříve nedoporučovaná může být po nabytí nových poznatků naopak žádoucí a lék dříve u ně­kte­rých osob kontraindikovaný může být u téže skupiny naopak indikován. Prof. K. Narkiewicz z Gdański Uniwersytet Medyczny v Polsku se ve svém vystoupení nejprve záměrně vrátil do roku 1981, kdy promoval. Připomněl, že v té době se používaly léky specifické pro dané onemocnění –  betablokátory (BB) při hypertenzi, digitalis při srdečním selhávání, nitráty při ischemické chorobě srdeční (ICHS). BB byly kontraindikovány u pa­cientů po infarktu myokardu (IM) a s chronickým srdečním selháním, budoucnost inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) byla nejasná z důvodu nedostatku klinických studií a doporučovalo se léčbu nekombinovat.

Přenesl se do roku 2013, kdy guidelines ESC/ ESH už doporučovaly podávat tytéž lékové skupiny, např. BB, ACEI, antagonisty receptorů pro angiotenzin II (ARB), u různých srdečních onemocnění vč. stavů po IM (tj. u osob, u nichž byly BB před 30 lety kontraindikovány). V roce 2015 navíc studie EUROPA prokázala kardioprotektivní účinek kombinace BB + ACEI (perindopril) u pa­cientů s ICHS, z nichž někteří byli navíc i hypertenzní –  přidání perindoprilu k BB oproti léčbě samotným BB (podávaným s placebem) snížila relativní riziko fatálního nebo nefatálního IM o 28 %. V roce 2016 přibyl přípravek kombinující v jedné tabletě dva léky (bisoprolol a perindopril), který poskytuje kardioprotekci, kontrolu krevního tlaku (TK) a zároveň zvýšuje compliance pa­cientů, jelikož znamená zjednodušené podávání léčby.

Letošní evropské doporučené postupy (Guidelines ESC/ ESH 2018) pro management arteriální hypertenze už vyzdvihují šest klíčových témat –  definice se nemění, cílová hodnota TK je nižší. Doporučené postupy nabádají, aby lékař nebyl netečný v oblasti dia­gnostiky ani terapie, zdůrazňují potřebu adherence pa­cienta a upozorňují na vhodnost kombinované léčby a strategie jediné pilulky.

Místo BB v antihypertenzní léčbě se během času posunulo –  jak uvedl prof. Narkiewicz, dnes se s nimi počítá spíše v kombinacích, stále si ale zachovávají význam. KV riziko u pa­cientů s hypertenzí totiž ovlivňuje řada faktorů vč. srdeční frekvence. „Všechna antihypertenziva, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotenzin II, BB, blokátory kalciového kanálu a diuretika –  thiazidy a thiazidům podobná, jako jsou chlortalidon a indapamid –  v randomizovaných klinických studiích demonstrovala efektivní snížení TK a výskytu KV příhod, a proto jsou indikována jako základ antihypertenzních léčebných strategií. Kombinovaná léčba je doporučena u většiny hypertenzních pa­cientů jako iniciální terapie. Preferované kombinace by mohly zahrnovat blokátor RAS –  buď inhibitor ACE, nebo antagonistu receptorů pro angiotenzin II –  s blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem. Použity mohou být i jiné kombinace těchto pěti lékových skupin,“ citoval z doporučených postupů. Shrnul základní strategii pro farmakoterapii nekomplikované hypertenze (schéma 1) a dodal, že pro pa­cienty s hypertenzí a ICHS je v pokynech ESC doporučena kombinace BB a ACEI.

O efektivitě kombinace BB + ACEI vypovídá řada důkazů. Prof. Narkiewicz upozornil jednak na starší studii (Telejko E, Curr Med Res Opin 2007), v níž kombinace bisoprolol 5 mg + perindopril 5 mg demonstrovala 24hod antihypertenzní účinnost. Ve skupině 67 pa­cientů s mírnou nebo středně závažnou hypertenzí během jednoho měsíce podávání uvedené kombinační léčby bylo dosaženo TK 123/ 76 mm Hg, což, jak prof. Narkiewicz zdůraznil, jsou nové cílové hodnoty doporučované v Guidelines ESC/ ESH 2018. Dále vyzdvihl závěry retrospektivní sdružené analýzy studií ADVANCE, EUROPA a PROGRESS (Brugts JJ et al, Cardiovasc Drugs Ther 2017), která na souboru celkem 29 463 pa­cientů s vaskulárním onemocněním a rizikovým profilem prokázala, že přidání perindoprilu k BB má významně lepší kardioprotektivní účinek než léčba samotným BB.

Na závěr shrnul, že BB a ACEI zůstávají preferovanými léčebnými možnostmi u pa­cientů s vícečetnými komorbiditami včetně anginy pectoris, stavem po IM či srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí a že podávání BB je žádoucí, je-li třeba upravit srdeční frekvenci. Kombinovaná léčba BB + ACEI, pokud možno v jediné tabletě, je doporučena také u pa­cientů po IM a u hypertoniků s přítomnou ICHS nebo s rychlejší srdeční frekvencí.

Hypertenze + dyslipidemie? Inhibotory ACE + blokátory kalciových kanálů + statiny!

U hypertonických pa­cientů je velmi často nutné řešit souběžně přítomnou dyslipidemii. Jak na to jít nejlépe, o tom k auditoriu promluvil prof. Ch. Vlachopoulos z řecké Athens Medical School.

„Hypertenze a dyslipidemie představují větší problém, než se obvykle domníváme,“ upozornil s demonstrací dat WHO z roku 2011. Dodal, že častý souběžný výskyt zmíněných onemocnění doložila i studie i-SEARCH se 17 092 pa­cienty z 26 zemí v různých koutech světa. Obě nemoci podle jeho slov navzájem potencují svůj vliv a obě zvyšují vaskulární věk. Vysoká hladina cholesterolu u hypertoniků zdvojnásobuje KV riziko (Jackson et al, Lancet 2005). Již delší dobu je také zřejmé, že souběžný management hypertenze a dyslipidemie přináší pa­cientům mimořádný benefit (Emberson et al, Eur Heart J 2004).

Péče o pa­cienty se souběžně přítomnou hypertenzí a dyslipidemií přitom není dostatečná, jak dokládají např. studie EUROASPIRE IV či PHEATHON. Důvodů vidí prof. Vlachoupulos několik –  netečnost lékaře, nedostatky ve zdravotních systémech, potřeba větších léčebných možností i špatná adherence pa­cientů k léčbě. „Poměr zastoupení těchto faktorů se v různých částech světa liší, špatná adherence pa­cientů k léčbě je ale problémem všude,“ poznamenal.

Podrobněji se zaměřil na dva posledně jmenované faktory. Dobrou vyhlídku na rozšíření možností léčby u pa­cientů s hypertenzí a současně i s dyslipidemií přinesly již výsledky studie ASCOT-LLA (tab. 1), která zkoumala podávání kombinace antihypertenzní léčby s léčbou snižující hladinu lipidů a prokázala synergii mezi efektem ACEI, blokátory kalciových kanálů" (BKK) a statinů (konkrétně perindoprilu, amlodipinu a atorvastatinu). Kromě studie ASCOT-LLA doložila tuto synergii i novější studie PERSPECTIVA nebo práce Tocci J et al, Hypertens 2017.

Další důležité poznatky přibyly v rámci letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC 2018), kdy byly zveřejněny výsledky studie ASCOT Legacy. Studie ASCOT Legacy na základě dlouhodobého sledování 4 605 účastníků studie ASCOT-LLA potvrdila, že kombinace ACEI + BVK + statin zlepšuje přežití pa­cientů i po více než 10 letech: ve skupině, která užívala kombinaci perindopril + amlodipin + atorvastatin, se během 10letého sledování vyskytlo o 21 % méně úmrtí z KV příčin než ve skupině, která užívala kombinaci atorvastatin + atenolol + thiazid (Gupta et al, ESC 2018).

Důvod synergie ACEI + BKK + statinu není zcela jasný. Podle poznatků ze studie CAFE kombinace perindopril + amlodipin lépe snižuje centrální systolický TK v aortě (Wiliams B, Circulation 2006) a centrální TK se ukazuje být lepším prediktorem KV příhod a mortality z jakékoli příčiny než tlak periferní (Vlachopoulos, Aznaouridis et al, Eur Heart J 2010).

Jediná tableta = kombinovaná léčba + adherence

Poslednímu co do pořadí, ale rozhodně nikoli co do významu se prof. Vlachopoulos věnoval tématu špatné adherence pa­cientů k léčbě. Ta představuje celosvětově závažný problém. V metaanalýze (Chowdhury et al, Eur Heart J 2013) 44 prospektivních studií zahrnující téměř 2 miliony pa­cientů s KV onemocněním, mezi nimiž bylo zaznamenáno 135 627 KV příhod a 94 126 případů mortality z jakékoli příčiny, mělo dobrou adherenci k léčbě pouze 60 % účastníků. Výskyt 1 z 10 příhod bylo možné přisoudit právě špatné adherenci pa­cientů k předepsané KV medikaci. Správnou cestou k jejímu zvýšení se ukazuje usnadnění užívání léčby. Prof. Vlachopoulos připomněl, že již doporučené postupy ESC/ ESH z roku 2016 nabádají k zjednodušení režimu dávkování a zvážení podávání tablety obsahující kombinaci s fixní dávkou v případě, kdy je to možné. Kombinace léků podávaná v jediné tabletě podle sdružených dat ze studií IMPACT, UMPIRE, Kanyini-GAP a FOCUS, jichž se dohromady zúčastnilo 3 338 pa­cientů s KV onemocněním nebo s vysokým KV rizikem, zlepšila adherenci k léčbě o 44 % (Huffman MD, PLOS Med 2015).

Důvodů pro upřednostnění fixní kombinace účinných látek v jedné tabletě je ale více –  cílové hodnoty jsou dosahovány rychleji, klesá počet KV příhod a postup je i nákladově efektivní. Kandidáty na kombinovanou léčbu by podle současných doporučených postupů měli být pa­cienti s vysokým nebo velmi vysokým KV rizikem. A co by se mělo kombinovat? ACEI + BKK + statiny. „Tato kombinace působí synergicky na vaskulární i klinické úrovni a snižuje výskyt KV příhod,“ uzavřel prof. Vlachopoulos.

Eva Srbová

www.terapie.digital

eva.srbova@ambitmedia.cz