Co také zaznělo na Kongresu o srdečním selhání 2018 ve Vídni

V minulém čísle časopisu Kardiologická revue –  Interní medicína byl uveřejněn článek o Evropském kongresu srdečního selhání ve Vídni (obr. 1). V článku byly uvedeny nové poznatky z farmakoterapie a především souhrny z prací ně­kte­rých českých autorů. Vzhledem k množství významných hostů a témat uvádíme ně­kte­ré další zajímavosti z tohoto setkání, které rozhodně stojí za pozornost.

Kongresu se zúčastnil mj. „papež“ světové kardiologie prof. Braunwald. V přednášce a rozhovoru pro kongresové noviny uvedl úspěchy a překážky současné kardiologie. Za velký úspěch považuje stále statiny, které jsou obecně dobře tolerovány a relativně levné. Jejich význam v medicíně přirovnává k antibio­tikům. Zdůraznil nutnost snižovat LDL cholesterol již v adolescenci a v časné dospělosti. Je obtížné motivovat pa­cienty ke snižování cholesterolu po akutní koronární příhodě, tím obtížnější je tomu u osob, které neměly dosud žádný kardiální problém a nemají obtíže.

Při dubiózních účincích léků akutního srdečního selhání (ASS) je žádoucí větší rozšíření aplikace mechanických cirkulačních podpor (ventricular assist device –  VAD). Je to obtížné, ale ne nemožné. Je zapotřebí menších, bezpečných, levných a více účinných přístrojů, které by bylo možno vypnout, přepnout nebo zcela odstranit. Je nutná jejich včasná aplikace, aby došlo k návratu optimální srdeční funkce. Ke splnění tohoto úkolu je nezbytná těsnější spolupráce akademické obce se zdravotnickým průmyslem. „Pracujeme na zmenšení velikosti srdečního infarktu, neboť ischemická choroba srdeční (ICHS) a srdeční infarkt jsou nejčastějšími příčinami srdečního selhání (SS),“ sdělil prof. Braunwald.

V rámci bloku přednášek o stavu SS v jednotlivých evropských zemích měl vyzvanou přednášku o situaci v ČR prof. Špinar. V první části se zaměřil na data o ASS, která vycházejí z údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky a jsou nezpochybnitelná. V roce 2016 bylo v ČR 97 552 hospitalizací uzavřených jako ASS u celkem 63 511 nemocných, z čehož vyplývá, že každý nemocný je hospitalizován průměrně 1,5× za rok, resp. část nemocných může mít jen jednu hospitalizaci, ale jiní mají hospitalizací několik (obr. 2 a 3). Bohužel je hospitalizační mortalita asi 12 % a neustále se zvyšuje. O chronickém srdečním selhání (CHSS) tak přesné údaje nemáme, protože dia­gnóza se skrývá např. pod dia­gnózou ICHS, stavy po infarktu myokardu, nekontrolovaná hypertenze atd. Prevalence SS v dospělé populaci průmyslově rozvinutých zemí je přibližně 1– 2 %, u osob ve věku nad 70 let se zvyšuje na hodnotu > 10 %. Podíl pa­cientů se SS se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) se pohybuje v rozmezí 22– 73 %. Zdá se, že HFpEF a SS se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) mají různé epidemiologické a etiologické profily. Nemocní s HFpEF jsou starší, častěji se jedná o ženy a častěji mají v anamnéze hypertenzi a fibrilaci síní, zatímco infarkt myokardu se v jejich anamnéze objevuje méně často. Charakteristiky pa­cientů se SS s ejekční frakcí ve středním pásmu (HFmrEF) jsou někde mezi charakteristikami jedinců s HFrEF a HFpEF. V ČR odhadujeme asi 250 000 nemocných s CHSS.

Podpůrné cirkulační přístroje, současný stav jejich vývoje a komplikace, byly předmětem přednášky dr. Starlinga z USA. Největším problémem jsou časté vedlejší účinky (gastrointestinální krvácení, infekce, trombózy pumpy, ischemické a krvácivé cévní mozkové příhody (CMP), arytmie či elektrické selhání přístroje). Celkem 78 % pa­cientů přežívá 24 měsíců. S vývojem přístrojů jsou zmíněné vedlejší účinky snižovány, nejmodernějším je přístroj Heart Mate 3. Vyjádřením závažnosti a aktuálnosti problematiky je uspořádání specializovaného setkání 13. European Mechanical Circulatory Support Summit v listopadu 2018 v Berlíně.

Pa­cienti se SS mají často deficit železa v séru. Se závažností SS klesá hepcidin, hlavní regulátor metabolizmu železa v organizmu (Ponikowski P, Wroclav). Vysoký solubilní transferinový receptor (sTfR) reflektuje deficit železa v kostní tkáni (Anker SD, Berlin). Nevíme, co je spouštěcím mechanizmem sideropenie, a neznáme kauzální léčení. Nicméně intravenózní aplikace železa zvyšuje cvičební kapacitu pa­cienta, zlepšuje NYHA třídu a prodlužuje přežívání u pa­cientů s anemií i bez anemie (Jankovska EA, Wroclav).

Na základě zkušenosti, že u Lutembacherova syndromu (získaná mitrální stenóza a vrozený defekt septa síní) dochází ke snížení tlaku v levé síni, vznikla hypotéza o účinném léčení HFpEF levé komory vytvořením levo-pravého intraatriálního shuntu (Hasenfus G, Goettingen). Zvláště při námaze se zvyšuje tlak v zaklínění, což zkracuje dobu přežívání pa­cienta. V bloku přednášek byla popsána implantační procedura a byl uveden přehled transkatétrových přístrojů k vytvoření shuntu (Van Veldhuisen DJ, Groningen; Lindenfeld J, Abraham, USA).

Během sympozia firmy Bayer byly uvedeny výsledky studie COMPASS. Pa­cienti se stabilní aterosklerotickou cévní nemocí (ICHS, ICH dolních končetin), kteří obdrželi rivaroxaban 2,5 mg 2× denně + aspirin 100 mg, měli lepší kardiovaskulární (KV) výsledky (pokles KV mortality, CMP a složeného cílového ukazatele (MACE)) a více velkých krvácení než ti, kteří užívali aspirin samotný. Je třeba zdůraznit, že mezi velká krvácení nebyla počítána fatální a intrakraniální krvácení (Cowie MR, Londýn). Byla zmíněna též probíhající studie COMMANDER HF, která měla za cíl zjistit účinnost a bezpečnost rivaroxabanu 2,5 mg 2× denně ve srovnání s placebem (se standardní péčí) u pa­cientů s HFrEF levé komory po exacerbaci SS s dokumentovanou ICHS (Zannad F, Nancy). Výsledky této studie budou zveřejněny na kongresu ESC v Mnichově 2018.

Zhoršený intestinální průtok při SS a zesílení střevní stěny způsobují větší množství patogenních bakterií ve střevní mikroflóře (Harikrischhnan, Indie). U pa­cientů je doporučena mediteránní strava, probio­tická terapie, event. fekální mikrobio­tická transplantace. V souvislosti s uvedenou problematikou autor uvedl termín „heart-intestine axis“.

Pa­cienti se SS mají nižší stupeň imunity. Proto je důležitá vakcinace, především proti influenze a pneumokokové pneumonii (Ragumaran B, Indie). Zánět obecně akceleruje aterogenicitu, produkuje TNFα a vede k depresi kontraktility myokardu. Influenza může způsobit myokarditidu a vede k nekróze myocytů. Vakcinace se má opakovat každý rok, především je důležitá v přítomnosti komorbidit, zvláště diabetu a chronické obstrukční nemoci plic.

O opomíjeném tématu v kardiologii, o sexuální funkci a dysfunkci u pa­cientů se SS, hovořila energická žena Jaarsma T z Norrkopingu. U těchto pa­cientů bývá současně arteriální hypertenze a diabetes mellitus, které samy o sobě bývají často příčinou sexuálních potíží. Sex může být trigger srdečních obtíží, k problémům vedou i srdeční léky. Vzhledem k možné pruderii doporučila autorka místo rozhovoru s pa­cientem písemný dotazník. Sex lze pa­cientům doporučit u skupiny NYHA I a II, nikoli u NYHA III a IV. Platí známé „start low, go slow“. Viagra je jen pro kompenzované pa­cienty.

MU Dr. Michal Fejfuša, CSc.

www.kzcr.eu

michal.fejfusa@seznam.cz