Frailty syndrom a diabetes 2. typu – souvislosti a rizika

Souhrn

Úvod: V popředí frailty syndromu (FS) se stále uvádí dysregulace fyziologických systémů v širokém slova smyslu během stárnutí bez identifikace bezprostřední konkrétní příčiny vzniku. Diabetes mellitus 2. typu (DM) a FS jsou dvě hlavní geriatrické výzvy, které se u starších osob často překrývají a navzájem negativně ovlivňují. Cílem práce bylo poukázat na některé aspekty a vztahy FS a DM v průběhu let 1995–2022.

Metodika: Jde o retrospektivní studii nemocných ze dvou časových období: 1995–2010 a 2011–2022, kteří byli přijati na naši kliniku. Šlo celkem o 28 594 osob ve věku 65–105 let. Z tohoto počtu bylo 17 752 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 roku, zatímco mužů bylo jen 10 842 průměrného věku 79,0 ± 7,6 roku Ženy byly o téměř tři roky starší než muži (p < 0,01). Mužů s DM bylo 33,7 % a žen 33,0 %. Syndrom F a PF se vyskytoval u mužů ve 46,7 % a 33,6 %, zatímco u žen v 50,7 % a 36,3 %.

Výsledky: Výskyt FS a pre-frailty (PF) je ve všech časových obdobích u obou pohlaví vyšší o 1–1,5 % u DM. Podobně i věk výskytu FS a PF vyznívá nepříznivě pro DM. Je u nich nižší o 2–2,2 roku. Mortalita je u DM s FS a PF dřívější ve srovnání s nediabetiky o 1–1,5 roku. Naše výsledky ukazují na časovou trajektorii řady aspektů vztahů mezi DM a F (PF) ve dvou časových obdobích. V tomto mezidobí dochází k prodloužení střední délky života o 1,3–2,1 roku.

Závěr: Přítomnost FS jako nepříznivý prognostický faktor by měla zásadním způsobem modifikovat strategii aktuální diagnostiky a další léčby (včetně prevence). Křehkého diabetika vyššího věku evidentně ohrožují zejména: 1. polypragmazie, 2. poruchy kognice a 3. vyšší riziko pádů. Efektivní management FS a DM u seniorů spočívá v: a) nutriční podpoře: prevence podvýživy a sarkopenie, b) fyzické aktivitě, c) optimalizaci farmakoterapie, d) komplexním geriatrickém hodnocení (CGA): pravidelném vyšetření křehkosti, kognice, deprese a rizika pádů.

Klíčová slova:

mortalita – geriatrizace medicíny – diabetes mellitus – komorbidity – akutní hospitalizace seniorů – syndrom frailty

Úvod

Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) a frailty syndrom (FS) představují dva hlavní geriatrické fenomény, které se u seniorů často překrývají a navzájem negativně ovlivňují.⁽¹⁾ Diabetes je považován za jeden z významných rizikových faktorů pro rozvoj frailty.⁽²⁾ T2DM přispívá k rozvoji frailty prostřednictvím několika patofyziologických mechanismů, které vedou k dysregulaci fyziologických systémů, poklesu svalové hmoty a fyzické aktivity.^(3,4,5)

FS je svou podstatou multidimenzionální pojem spojený s dysregulací fyziologických systémů v nejširším slova smyslu souvisejících s procesem stárnutí a de facto nelze identifikovat žádnou bezprostřední příčinu jeho vzniku.⁽⁶⁾ Dokladuje to samotný fakt, že od prvních zmínek o FS jeho zakladateli, jako jsou L. Friedová, Rockwood a Morley, bylo v literatuře^(7,8,9) publikováno přes 150 000 prací o FS. I přes tento fakt v sobě samotný pojem FS v naší každodenní klinické praxi skrývá mnoho otazníků.⁽¹⁰⁾ Podle moderního pojetí lze FS vnímat jako postupně progredující ztrátu homeostatické rovnováhy.^(11,12,13)

Pacienti a metodika

Retrospektivní studie byla zaměřena na provedení analýzy a srovnání shromážděných epidemiologických dat během 28 let. Sledovanými parametry byly věk, výskyt diabetu a dalších komorbidit. Šlo celkem o 28 594 osob ve věku 65–105 let. Z tohoto počtu bylo 17 752 žen věku 81,7 ± 7,7 roku a mužů 10 842 věku 79,0 ± 7,6 roku (p < 0,01). Mužů s DM bylo 33,7 % a žen 33,0 %.

Všichni námi hospitalizovaní pacienti byli přijati neselektivně ze spádové oblasti města Brna, kde žije asi 120 000 obyvatel. Přijímáni byli převážně na základě doporučení praktických lékařů, internistů, jiných ambulantních specialistů, cestou pohotovosti či rychlé zdravotnické pomoci, případně akutně přeloženi pro interní nemoci z jiných akutních oddělení fakultní nemocnice, případně jiných nemocnic města Brna podle interní spádovosti na naše pracoviště. Pro tento účel jsme měli k dispozici 63 akutních interně-geriatrických lůžek.

Všichni pacienti přijatí na geriatrické oddělení podstoupili základní klinické interní vyšetření, měli provedeny: EKG, rtg hrudníku, základní biochemické a hematologické rozbory a další různá vyšetření (CT, NMR, sono, SPECT, oční, neurologie atp.) podle svých konkrétních diagnóz a charakteru potřeby dalších diagnostických vyšetření. U všech byl vyhodnocen stav mobility, kontinence, mentálních funkcí a výživy za pomoci standardních geriatrických testů (MMSE, ADL, MNA, Norton atp.). Na základě tohoto komplexního hodnocení byli senioři rozděleni podle svého klinického fenotypu na frail, pre-frail a non-frail.

Identifikace fenotypu frailty byla v naší retrospektivní studii přizpůsobena našemu datovému souboru a době vzniku. Všechna uvedená data byla čerpána z registru kliniky a byla vyhodnocena standardními statistickými metodami.

U souboru těchto hospitalizovaných nemocných při jejich retrospektivní analýze jsme se zaměřili na vyhodnocení charakteristiky struktury souboru akutně hospitalizovaných mužů v letech 1995–2022 s ohledem na přítomnost frailty syndromu a diabetu ve dvou časových obdobích 1995–2010 a 2011–2022, jejich vzájemné porovnání s ohledem na přítomnost FS či pre-frailty (PF) nebo jejich absenci podle pohlaví –⁠ muži a ženy odděleně (tab. 1 a tab. 2). Vyhodnocena byla i mortalita a věk úmrtí –⁠ oba vyznívají v neprospěch diabetu.

Výsledky

Graf 1 ukazuje trendy vývoje průměrného věku hospitalizovaných mužů a žen v období 28 let. U hospitalizovaných mužů dochází k vzestupu průměrného věku, zatímco u žen dochází k mírnému poklesu. Hospitalizované ženy byly v průměru o téměř tři roky starší než muži.

Podle námi dříve publikovaných dat tohoto souboru můžeme konstatovat, že ischemická choroba srdeční i hypertenze se v letech 1995–2022 u obou pohlaví bez ohledu na F vyskytují přibližně u dvou třetin akutně hospitalizovaných. Podobně i fibrilace síní osciluje permanentně okolo jedné pětiny nemocných. Chronická renální insuficience ve výskytu kolísá mezi 15 až 27 % a malignity postihují pětinu až desetinu přijatých bez jakékoli zjevné převažující preference. Obezita s BMI nad 30 kolísá bez rozdílu ve FS u obou pohlaví mezi jednou čtvrtinou až jednou třetinou. Podvýživa s BMI pod 19 je v dvoj -⁠ až trojnásobku přítomna po celou dobu u obou pohlaví s FS a PF. Zcela zásadní je však diference v celkové mortalitě, kde u mužů i žen po všechna období v přítomnosti FS i PF dosahuje desetinásobku při srovnání se stavem, kdy absentuje.

Grafy 2 a 3 ukazují prevalenci T2DM a FS u hospitalizovaných mužů a žen v období 1995–2010 a 2011–2022. Výskyt FS je ve všech časových obdobích u obou pohlaví vyšší o 1–3 % u DM. Podobně i věk výskytu F a PF vyznívá nepříznivě pro DM. Je u nich nižší o 2–2,2 roku. Mortalita je u DM s FS a PF dřívější ve srovnání s nediabetiky o 1–1,5 roku a vyšší oproti nediabetikům o 1–1,5 % (tab. 1 a 2). Nicméně je třeba poznamenat, že při srovnání obou časových pásem došlo k prolongaci dožití u mužů s FS a DM o 2,7 roku a u žen s FS a DM o 0,7 roku. Naše výsledky ukazují na časovou trajektorii řady aspektů vztahů mezi DM a FS (včetně PF) ve dvou časových obdobích, kdy zjevně dochází v tomto mezidobí k prodloužení střední délky života o 1,3–2,1 roku.

Diskuse

Frailty syndrom obvykle bývá klinicky charakterizován jako typický geriatrický syndrom reprezentovaný neúmyslným úbytkem hmotnosti, nízkou fyzickou aktivitou, poklesem motorické výkonnosti, poklesem energetického výdeje a nízkou silou.^(11,21)

Nedefinovaný latentní FS se demaskuje obvykle až ve stresové situaci progresí stavu, nepříznivým vývojem s rozvojem komplikací, nedostatečnou odpovědí na terapii a v krajním případě i úmrtím.^(22,23)
Tak tomu bylo i u našich nemocných akutně přijatých k hospitalizaci pro somatické dekompenzace stavu, přičemž mortalita u nich byla desetinásobná oproti ostatním přijatým nemocným.⁽²⁴⁾ Přitom je třeba brát na vědomí, že i v případě zlepšení stavu zůstává jejich prognóza nepříznivá a nejistá. Vždy hrozí pokles fyzické aktivity a spontaneity, fyzická slabost a nevýkonnost, poruchy stoje, chůze i rovnováhy, ztráta soběstačnosti. Jakoukoli zátěží se zhoršují již tak redukované homeostatické rezervy a hrozí další řetězení komplikací, nárůst dalších orgánově-funkčních deficitů, jež se jen spirálovitě dále rozšiřují.^(5,6,8) Každá hospitalizace je přitom u FS potenciálním stresorem.

Jako dominantní mezi involučními procesy se jeví dysregulace neuroendokrinního a muskuloskeletálního systému v interakci s metabolickými procesy a změnami zánětlivých markerů (např. ↑ leptin a cholecystokinin, inzulinová rezistence, ↑ kortizol, ↓ STH a IGF-1, ↓ testosteron, ↑ CRP, IL-6 a TNF-α, ↓ aerobní kapacita, maximální spotřeba kyslíku, bazální metabolismus a celkový energetický výdej).^(6,10,19)

Ve svém důsledku FS zvyšuje vulnerabilitu jedince pro rozvoj zvýšené závislosti na potřebě dopomoci a rovněž riziko mortality.⁽²⁵⁾ Podstatné je, že při včasném odhalení frailty či pre-frailty jí lze potenciálně předcházet nebo zpomalit její progresi opatřeními, jako jsou vhodná nutrice, cvičení nebo redukce polypragmazie.^(26,27,28) Podobně s vyšším rizikem FS je spojena podvýživa a obezita –⁠ zejména viscerální.^(29,30) Jiní autoři poukazují na pozitivní efekt terapie u ischemické choroby srdeční a hypertenze spojený se zpomalením rozvoje komplikací.^(31–34) Vyšší riziko mortality, podobně jako my u FS, potvrzují i další autoři.^(35,36)
Aldafas⁽³⁷⁾ upozorňuje v metaanalýze na benefit užití inhibitorů SGLT2 u seniorů s FS, T2DM a srdečním selháním v poklesu celkové mortality. Podobně i Laurindo⁽³⁸⁾ poukazuje na použití GLP-1 agonistů v indikaci FS a T2DM.

Frailty u seniorů podle literatury i našich výsledků má přitom zásadní vliv na management diabetu. V terapeutické intervenci se dostává do popředí: a) riziko hypoglykemie, b) individuální cíle hodnot glykovaného hemoglobinu HbA_1c budou liberálnější –⁠ tolerance (např. 58–69 mmol/mol). U frail diabetiků bude vyšší míra polyfarmakoterapie vzhledem k větší multimorbiditě, vyšší riziko pádů a četnější poruchy kognice.⁽³⁹⁾

Závěr

Cílem terapie seniorů s FS obecně je snaha o optimalizaci reziduálních funkcí při poklesu celkových funkčních kapacit. Frailty syndrom představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů mortality obecně,^(22,25) a to zejména u osob vysokého věku (85 a 90+), kde může významně přispívat k obtížnější kurabilitě a zvyšovat mortalitu. 