(Ne) zcela náhodný nález v terénu polymorbidity u geriatrického pacienta. Feochromocytom.

Souhrn

Geriatrický pacient je téměř vždy charakterizován polymorbiditou, polypragmazií a z toho plynoucími interakcemi lék–lék, lék–nemoc, nemoc–nemoc apod. Nemoci často probíhají atypicky – s oligosymptomatologií, mikrosymptomatologií či nespecifickými symptomy. Choroby ve stáří jsou tedy typické právě svým atypickým průběhem. V rámci holistického přístupu k pacientovi, zejména geriatrickému, logicky nejprve pomýšlíme (a snažíme se je vyloučit či potvrdit) na onemocnění a příčiny, které se v populaci vyskytují častěji. Neměli bychom však opomíjet ani nemoci vzácnější, ale klinicky významné – mezi nimi i feochromocytom.

Klíčová slova:

arteriální hypertenze – geriatrický pacient – genetické vyšetření – katecholamíny – feochromocytóm – sekundární

 

Úvod

Feochromocytom je vzácný nádor vycházející z chromafinní tkáně, která se nachází především v nadledvinách. Tento nádor produkuje nadměrné množství katecholaminů, což vede k širokému spektru klinických příznaků, zejména kardiovaskulárních a metabolických.⁽¹⁾ Navzdory nízké prevalenci (přibližně 0,2–0,6 % u pacientů s arteriální hypertenzí) je feo-
chromocytom klinicky významný, neboť neléčený může vést k závažným, často život ohrožujícím stavům, jako jsou hypertenzní krize, srdeční selhání nebo cévní mozkové příhody.

Diagnostika a léčba tohoto onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup, který zahrnuje internisty, endokrinology, radiology, genetické specialisty i chirurgy.

Epidemiologie a genetika

Feochromocytomy a paragangliomy (extraadrenální formy tohoto nádoru) se vyskytují s incidencí přibližně 2–8 případů na milion obyvatel ročně. Ačkoli se nejčastěji objevují mezi 30. a 50. rokem života, mohou být diagnostikovány i u mladších či starších pacientů, zejména v případech s genetickou predispozicí.

Mezi genetické syndromy spojené s výskytem feochromocytomu patří:

• MEN 2 (mnohočetná endokrinní neoplazie typu 2) – asociace s medulárním karcinomem štítné žlázy a hyperparatyreózou.
• Von Hippelův–Lindauův syndrom – spojení s nádory centrálního nervového systému, ledvin a pankreatu.
• Neurofibromatóza typu 1 – prevalence feochromocytomu u pacientů s tímto onemocněním dosahuje 2–3 %.⁽²⁾

 

Přibližně 30–40 % feochromocytomů má genetický základ, což podtrhuje význam molekulárněgenetického testování jak u pacientů, tak i u jejich příbuzných.

Patofyziologie

Feochromocytom je tvořen buňkami produkujícími katecholaminy – především adrenalin, noradrenalin a v některých případech také dopamin. Nadprodukce těchto hormonů vede k řadě systémových účinků:

• Kardiovaskulární účinky: trvalá nebo paroxysmální hypertenze, tachykardie, zvýšený srdeční výdej.
• Metabolické efekty: hyperglykemie, inzulinová rezistence.
• Neurologické příznaky: pocení, bolesti hlavy, úzkost – často imitující jiné stavy, například panickou ataku.

 

Katecholaminy působí na α- a β-adrenergní receptory, což vede k vazokonstrikci, zvýšení periferní cévní rezistence a stimulaci srdeční činnosti.

Klinický obraz

Symptomy feochromocytomu se často vyskytují epizodicky a zahrnují:

• Kardiovaskulární projevy: hypertenze (trvalá nebo paroxysmální), palpitace, ortostatická hypotenze.
• Hypertenzní krize: často spojené s chirurgickým zákrokem nebo stresem.⁽⁵⁾
• Kardiomyopatie: dilatace srdečních komor indukovaná nadbytkem katecholaminů.⁽⁶⁾
• Neurologické projevy: bolesti hlavy, pocení, třes, úzkost.
• Gastrointestinální příznaky: nauzea, zvracení, bolesti břicha.

 

Mezi závažné komplikace patří například cévní mozková příhoda, kdy vysoký krevní tlak může vést k ruptuře cév.⁽⁷⁾

Diagnostické postupy

Diagnostika feochromocytomu zahrnuje laboratorní vyšetření (včetně biochemických a genetických testů), zobrazovací metody a 24hodinové monitorování krevního tlaku.

Biochemické metody:

• Měření plazmatických metanefrinů a normetanefrinů: nejpřesnější metoda s vysokou citlivostí (97 %) a specificitou (91 %).
• 24hodinový sběr moči: kvantifikace katecholaminů a jejich metabolitů (metanefrin, normetanefrin, vanilmandlová kyselina).⁽³⁾

Zobrazovací metody:

• CT a MR: preferované modality pro zobrazení velikosti nádoru – CT poskytuje detailní anatomické informace, zatímco MR nabízí lepší kontrast měkkých tkání.
• Scintigrafie s ¹²³I-MIBG: vhodná pro potvrzení přítomnosti funkčního nádoru a detekci případných metastáz.
• PET/CT s ¹⁸F-FDG: doporučováno u pacientů s metastatickým onemocněním.

Genetické testování

Genetické vyšetření je obzvláště důležité u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou. Testování může odhalit mutace v genech RET, VHL, SDHB a SDHD, které jsou spojeny s hereditárními formami feo-
chromocytomu a paragangliomu.

Dvacetičtyřhodinová monitorace krevního tlaku může odhalit zejména absenci fyziologického nočního poklesu (tzv. non-dipping fenomén), který bývá u tohoto onemocnění častý.

Možnosti terapie

Léčba může být chirurgická, farmakologická nebo jejich kombinace, v závislosti na rozsahu onemocnění a celkovém stavu pacienta.

Farmakologická příprava před operací

Předoperační farmakologická příprava je klíčová pro snížení rizika peroperačních a pooperačních komplikací:

• Alfablokátory představují léky první volby (např. doxazosin) k dosažení kontroly arteriální hypertenze.
• Betablokátory jsou podávány až po dostatečné blokádě alfareceptorů za účelem kontroly tachykardie.
• Blokátory kalciových kanálů představují alternativu u pacientů s intolerancí alfablokátorů.⁽⁸⁾

Chirurgická léčba

Laparoskopická adrenalektomie je metodou volby u většiny pacientů, pokud nejsou přítomny kontraindikace. U bilaterálních nádorů může být zvažována parciální (subtotální) resekce, jejímž cílem je zachování funkce nadledvin a snížení rizika adrenální insuficience.

Léčba maligního feochromocytomu zahrnuje:

• Radionuklidovou terapii s ¹³¹I-MIBG – indikovanou u pacientů s metastatickým onemocněním.
• Chemoterapii – standardem je režim CVD (cyklofosfamid, vinkristin, dakarbazin).
• Cílenou terapii – např. inhibitory tyrosinkináz, zejména u pacientů s mutacemi genu RET.

Prognóza

Včasná diagnostika a adekvátní léčba výrazně zlepšují prognózu pacientů. U benigních forem feochromocytomu přesahuje pětileté přežití 95 %. U maligních nádorů je prognóza závislá na rozsahu metastatického postižení a odpovědi na terapii.

Následné sledování zahrnuje pravidelné měření plazmatických metanefrinů, zobrazovací vyšetření a genetické poradenství.

Závěr

Feochromocytom je poměrně vzácný, avšak klinicky významný nádor, jehož výskyt se odhaduje na 2–8 případů na milion obyvatel ročně. Nejčastěji bývá diagnostikován ve středním věku, může se však objevit i u mladších nebo starších pacientů. Postihuje muže i ženy přibližně se stejnou frekvencí.

V odborné literatuře bývá někdy označován jako nádor s tzv. pravidlem deseti:

• 10 % případů se vyskytuje bilaterálně,
• 10 % je lokalizováno extraadrenálně (např. v oblasti karotických tělísek, paraaortálně nebo ve stěně močového měchýře),
• 10 % je součástí genetických syndromů (např. MEN 2A/B, fakomatózy – von Hippelův–Lindauův syndrom, Sturgeův–Weberův syndrom, neurofibromatóza typu 1),
• 10 % nádorů je maligních,
• 10 % se vyskytuje u dětské populace,
• recidiva po chirurgické léčbě se objevuje přibližně v 10 % případů.

Z těchto důvodů je nezbytná dlouhodobá dispenzarizace pacienta, ideálně v péči endokrinologa.

Včasná diagnostika, adekvátní předoperační příprava a multidisciplinární přístup představují klíčové faktory úspěšné léčby a prevence závažných komplikací spojených s tímto onemocněním.

Kazuistika

Sedmašedesátiletá pacientka byla přijata k následné péči z interního oddělení, kde byla hospitalizována pro komplikovaný průběh onemocnění covid-19. Léčba zahrnovala podání remdesiviru (Veklury), symptomatickou terapii (oxygenoterapie, mukolytika, antipyretika) a profylaxi tromboembolické nemoci pomocí nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Následně se rozvinula atypická bakteriální superinfekce (Legionella pneumophila), která byla úspěšně léčena makrolidovými antibiotiky.

Předchorobí: pacientka byla plně soběstačná, mobilní bez kompenzačních pomůcek, bez známek kognitivního deficitu.

Při příjmu na oddělení následné péče byla orientovaná všemi směry, stěžovala si na celkovou únavu. Byla eupnoická, s uspokojivou saturací, avšak přetrvávala psychická závislost na nízkoprůtokové oxygenoterapii (1–2 l/min po několik hodin denně). Tolerovala horizontální polohu, bez známek cyanózy. Svalová síla byla snížená, zejména na dolních končetinách, bez lateralizace či bolesti.

Osobní anamnéza: arteriální hypertenze, osteopenie, dyslipidemie, nadváha, diabetes mellitus 2. typu léčený perorálními antidiabetiky a dietou.

Farmakoterapie: metformin 500 mg tbl 1-0-0, atorvastatin 20 mg tbl 0-0-1, Calcichew 500 mg/200 IU drg 1-0-0, Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg 1-0-0.

V posledních šesti měsících došlo – přes postupnou uptitraci antihypertenzní medikace praktickým lékařem – pouze k minimálnímu efektu. Pacientka udávala občasné bolesti hlavy (zejména dopoledne) a epizodické palpitace, bez vazby na fyzickou či psychickou zátěž.

Při zahájení rehabilitace a zvyšování fyzické zátěže došlo ke zhoršení bolestí hlavy i palpitací. Opakované EKG záznamy (12svodové) prokázaly občasnou sinusovou tachykardii s frekvencí kolem 110/min. Opakované měření krevního tlaku ukazovalo hodnoty kolem 160/100 mmHg.

Dvacetičtyřhodinové monitorování krevního tlaku potvrdilo denní průměr 160/100 mmHg, noční průměr pak 140/90 mmHg. V rámci diferenciální diagnostiky sekundární hypertenze byla ultrazvukem vyloučena stenóza renálních tepen i parenchymové postižení ledvin (obr. 1). Rovněž byla vyloučena hypertyreóza jako možná příčina.

Zobrazovací vyšetření CT břicha s kontrastní látkou odhalilo ložisko v pravé nadledvině velikosti 29 × 18 × 15 mm (obr. 2, 3 – sagitální a frontální řez). Ve spolupráci s endokrinologem bylo rozhodnuto doplnit laboratorní vyšetření k vyloučení feochromocytomu, hyperaldosteronismu a Cushingova syndromu.

Biochemické vyšetření odhalilo zvýšené plazmatické volné metanefriny i frakcionované metanefriny v moči (doporučeno provedení obou metod současně pro vyšší senzitivitu).

Pacientka byla přeložena na interní kliniku k dovyšetření. Pomocí zobrazovací metody s ¹⁸F-fluorodopaminem byly vyloučeny aktivní metastázy. Následně byla naplánována laparoskopická adrenalektomie po předoperační přípravě (včetně podání alfablokátorů).

Pooperační průběh byl bez komplikací. Histologické vyšetření potvrdilo benigní feochromocytom.

Pacientka byla opět přijata na oddělení následné péče k rehabilitaci. Hodnoty krevního tlaku byly již v normálním rozmezí bez potřeby antihypertenzní medikace. Kontrolní 24hodinová monitorace prokázala denní průměr 130/85 mmHg, noční 110/70 mmHg.

Po úspěšné rehabilitaci byla pacientka propuštěna domů, plně soběstačná, mobilní bez pomůcek, bez známek kognitivního deficitu – a pravděpodobně s výrazně zlepšenou kardiovaskulární prognózou. Bolesti hlavy ani palpitace se již neobjevily.

Doporučeno pravidelné sledování endokrinologem. ¡