Akutní virová myokarditida u pacientky po prodělané infekci parvovirem B-19

Souhrn

Myokarditida je onemocnění charakterizované zánětlivým infiltrátem srdečního svalu s nekrózou nebo bez nekrózy. Má řadu infekčních i neinfekčních příčin. Nejčastější příčinou myokarditidy bývá virová infekce. Virová myokarditida je důležitou příčinou neischemické kardiomyopatie. I přes terapii, která je komplexní, je prognóza myokarditidy vážná. V kazuistice je prezentována 83letá křehká geriatrická pacientka s virovou myokarditidou, se středně těžkým průběhem.

Klíčová slova:

srdeční selhání – křehkost – geriatrický pacient – parvovirus B19 – akutní virová myokarditida

 

Úvod

Myokarditida je zánětlivé onemocnění srdečního svalu, které vzniká nejčastěji v důsledku infekcí, expozice toxickým látkám a v důsledku aktivace imunitního systému.^{(1, 2)} Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace z roku 1996 je řazena mezi sekundární kardiomyopatie.⁽³⁾

Incidence tohoto onemocnění se vzhledem k jeho variabilnímu klinickému průběhu obtížně odhaduje. Populační studie uvádějí výskyt přibližně 10 případů na 100 000 obyvatel, zatímco autoptické studie odhalují přítomnost myokarditidy u 0,1 až 6 % vyšetřovaných pacientů.^{(4, 5, 6)}
Onemocnění může postihnout osoby všech věkových kategorií, nejčastěji se však vyskytuje ve věku 40–60 let. Častěji postihuje muže, pravděpodobně vlivem působení pohlavního hormonu testosteronu.

Velká studie Global Burden of Cardiomyopathy and Myocarditis in Older Adults from 1990 to 2019 poukázala na to, že nástup kardiomyopatie či myokarditidy u starších pacientů se v mnohém liší oproti mladším věkovým skupinám. U seniorů bývá častěji přítomna orgánová dysfunkce, poruchy vnímání a méně nápadná symptomatika.⁽⁷⁾

Diagnostika myokarditidy je náročná, neboť klinický obraz bývá značně variabilní a dosud nejsou k dispozici jednoznačné neinvazivní diagnostické testy. Řada případů navíc spontánně odezní bez stanovení diagnózy. Myokarditida představuje také poměrně častou příčinu náhlé srdeční smrti (SCD) u mladých lidí – podle pitevních studií je přítomna v 6–10 % případů.^{(8, 9)} U části pacientů může zánět vést k rozsáhlému zjizvení myokardu, což může vyústit ve vznik dilatační kardiomyopatie (DCM)⁽¹⁰⁾ nebo hypokinetického nedilatovaného typu kardiomyopatie.

Etiologie

Myokarditida je způsobena řadou neinfekčních (toxinů) či infekčních agens, přímým poškozením myocytů a následným poškozením myokardu specifickou (auto)imunitní reakcí. Zánět může odeznít s restitucí funkce myokardu nebo přejít do dilatační kardiomyopatie. U podskupiny vnímavých pacientů se však vyvine chronický zánět a srdeční selhání.

Přibližně 50 % případů myokarditidy nemá žádnou známou etiologii.^{(11, 12)} Nejčastější etiologií myokarditidy jsou virové infekce, například adenoviry, enteroviry, chřipkové viry, covid-19, hepatitida B a C, parvovirus, virus herpes simplex, virus Epsteina–Barrové, HIV.^{(8, 9)}

Mezi potenciální nevirové příčiny myokarditidy patří bakteriální infekce, parazitární infekce, plísňové infekce, specifické léky včetně chemoterapeutických léků, antibiotik a některých antiepileptik, chemická nebo radiační expozice, zánětlivá systémová onemocnění, jako je např. lupus erythematodes, obrovskobuněčná arteriitida, Takayasuova arteriitida a granulomatóza s polyangiitidou.⁽¹²⁾

Významnými rizikovými faktory pro vznik myokarditidy jsou mužské pohlaví, genetická predispozice k zánětu, abúzus alkoholu, přítomnost kardiologického onemocnění, přítomnost centrálního žilního vstupu, diabetes mellitus, poruchy příjmu potravy a stavy po poranění hrudníku.

Klasifikace

Myokarditida může být klasifikována podle průběhu, příčiny, histologie, imunohistologie a klinicko-patologických a klinických kritérií.⁽¹³⁾

Rozdělení podle průběhu:

• Asymptomatická myokarditida – bez příznaků.
• Akutní myokarditida – doba od začátku symptomů do 1 měsíce.
• Fulminantní myokarditida – akutní myokarditida s těžkým srdečním selháním až kardiogenním šokem, vyžadující terapii inotropní podporou nebo mechanickou srdeční podporou, případně končící náhlou smrtí pacienta.
• Subakutní myokarditida – doba od začátku symptomů 1–3 měsíce.
• Chronická myokarditida – doba od začátku symptomů více než 3 měsíce.
• Chronická aktivní myokarditida.
• Chronická perzistující myokarditida.

Klinický obraz

Klinické projevy jsou velmi rozdílné – od asymptomatického průběhu, nenápadných projevů tachykardie při horečnatém onemocnění až po těžký fulminantní průběh se zhroucením cirkulace a kardiogenním šokem. Mezi nejčastější příznaky patří bolest na hrudi, dušnost, palpitace či synkopa, arytmie, intolerance fyzické zátěže, únava a horečka. Onemocnění může navazovat (většinou s odstupem dnů až týdnů) na prodělanou respirační nebo gastrointestinální infekci, často s doprovodnými příznaky, jako je horečka, vyrážka, artralgie nebo myalgie – v některých případech však tato souvislost nemusí být zjevná.

Diagnostika

Podle doporučení pracovní skupiny Evropské kardiologické společnosti lze ke stanovení diagnózy myokarditidy použít neinvazivní diagnostická vyšetření v kombinaci s klinickým obrazem pacienta.^{(15, 16)}

1.           Laboratorní vyšetření

                Klíčové postavení má stanovení hladiny markerů myokardiální nekrózy, konkrétně kreatinkinázy (CK) a její izoformy (CK-MB) a troponinu (T či I), které bývají u akutní myokarditidy často zvýšené a mají i prognostický význam. Na rozdíl od akutního infarktu myokardu přetrvává jejich pozitivita déle a pokles koncentrací bývá pozvolnější. Dále lze pozorovat zvýšení zánětlivých parametrů (sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein), v krevním obraze leukocytózu, v diferenciálním rozpočtu lymfocytózu a neutropenii jako známku virového infektu. U hypersenzitivních a polékových myokarditid bývá patrná eozinofilie. Dále se využívá sérologické vyšetření protilátek proti jednotlivým virovým agens.

 

2.           Elektrokardiografické metody

                EKG, Holterovo monitorování a zátěžové EKG, kde se nejčastěji objevují poruchy vedení vzruchu – zejména atrioventrikulární blok prvního až třetího stupně nebo blokáda Tawarova raménka. Dále se mohou vyskytovat změny ST/T úseku (ST elevace, inverze vlny T), případně dysrytmie, jako je sinusová zástava, komorová tachykardie, fibrilace nebo supraventrikulární tachykardie.

 

3.           Zobrazovací metody – echokardiografie, magnetická rezonance

                Za suspektní nález se považuje zejména nová, jinak nevysvětlitelná abnormalita struktury a funkce myokardu, jako je regionální porucha kinetiky srdeční stěny, globální abnormalita systolické nebo diastolické funkce s dilatací komor nebo bez ní, ztluštění srdeční stěny, případně přítomnost perikardiálního výpotku nebo endokavitárních trombů. Hodnocení funkce levé komory u akutní myokarditidy je užitečné, protože závažnější ventrikulární dysfunkce je spojena s vyšším rizikem úmrtí nebo nutností transplantace srdce.

 

4.           Biopsie myokardu

                Zlatým standardem pro diagnostiku akutní myokarditidy je endomyokardiální biopsie (EMB). Jde o invazivní metodu, která je indikována v případě, kdy klinický stav progreduje a je nezbytně nutné stanovit diagnózu.

Evropská kardiologická společnost doporučuje provedení selektivní koronarografie (SKG) a EMB u všech pacientů, kteří splňují diagnostická kritéria pro myokarditidu. Některé profesní skupiny však naznačují, že EMB může být vyhrazena pro vysoce rizikové pacienty – například s podezřením na myokarditidu spojenou s kardiogenním šokem, příznaky akutního srdečního selhání, výrazně sníženou ejekční frakcí levé komory nebo život ohrožujícími arytmiemi.

Nejčastěji se bioptuje pravá komora, možná je i biopsie levé komory. Biopsie je vyžadována minimálně ze tří míst myokardu.

Histopatologické hodnocení bioptického materiálu podle Dallaských kritérií (identifikace lymfocytárního infiltrátu spojeného s nekrózou a poškozením, které neodpovídá ischemii) bylo postupně rozšířeno o imunohistochemické vyšetření infiltrovaných leukocytů – tzv. Margburská kritéria (hodnocení počtu mononukleárních lymfocytů) – a o další parametry v dalších studiích (např. přítomnost T-lymfocytů, hodnocení počtu monocytů).^(18,19)

Infiltrát bohatý na eozinofily s obrovskými buňkami v biopsii srdce potvrzuje diagnózu obrovskobuněčné myokarditidy.

EMB kromě vlastní diagnózy umožňuje přesnější typizaci zánětu a identifikaci infekčního patogenu. EMB má akutní i pozdní rizika. Mezi akutní komplikace patří perforace srdeční stěny, akutní tamponáda, poškození chlopně, vyvolání dysrytmie nebo srdeční blokády, pneumotorax, poškození velkých tepen a plicní embolizace. Mezi pozdní komplikace nejčastěji patří krvácení z místa přístupu, hluboká žilní trombóza a následky poškození trikuspidálního ústí.

Negativní EMB nevylučuje probíhající myokarditidu.⁽¹⁷⁾

Léčba

Léčba akutní myokarditidy se liší podle tíže průběhu. U lehkých průběhů je doporučen klid na lůžku a monitorace vitálních funkcí, přijetí k hospitalizaci je však vždy indikováno. Nesteroidní antiflogistika nejsou u lehkých forem doporučována.

U pacientů s projevy srdečního selhání a poruchou funkce levé komory je indikována podpůrná terapie. Vazodilatační terapie zahrnuje inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátory angiotenzinových receptorů, antagonisty aldosteronu a diuretika. Při významném srdečním selhání je nutná inotropní podpora dobutaminem, dopaminem, milrinonem nebo levosimendanem, při kritickém šokovém stavu eventuálně aplikace adrenalinu. Podle potřeby je samozřejmě indikována terapie dysrytmií (amiodaronem).

U pacientů s těžkým či fulminantním průběhem je nutný včasný transport do kardiocentra se zahájením intenzivní farmakologické terapie, eventuálně s poskytnutím kardiostimulace, mechanické srdeční podpory nebo extrakorporální membránové oxygenace. Poslední dvě metody mohou poskytnout časový interval k transplantaci srdce, která může být do budoucna u pacienta jediným řešením.

Specifická terapie myokarditid je stále diskutována. Imunosupresiva se rutinně nepoužívají – potlačení imunologické odpovědi při perzistenci viru v srdci představuje pro pacienta riziko.⁽²⁰⁾ Tato terapie je jasně indikována u obrovskobuněčné, eozinofilní, sarkoidózní a autoimunitní myokarditidy a u hemodynamicky nestabilních pacientů. Léčba začíná podáním kortikosteroidů i. v.; při nedostatečném efektu se doporučuje aplikace imunoglobulinů i. v. (předpokládá se potlačení imunologické odpovědi a odstranění cytokinů a viru).

U chronických forem myokarditid je možné použít kombinaci prednisonu a azathioprinu. Nutné je však potvrzení přetrvávajícího zánětu pomocí magnetické rezonance a vyloučení perzistující virové infekce biopsií.

Antivirotická terapie⁽²⁰⁾ sice snižuje replikaci viru, problémem však zůstává včasnost diagnózy. Myokarditida se klinicky většinou projevuje až po iniciální fázi virového onemocnění a podání anti-
virotik je v této fázi již málo přínosné. Léčba interferonem může mít efekt u adenovirové nebo enterovirové etiologie,⁽²⁰⁾ opět však pouze v časné fázi onemocnění a s rizikem podpory vzniku autoimunitních reakcí.

Po stabilizaci stavu je ukončena hospitalizace, pacienti jsou před propuštěním edukováni. Fyzická aktivita se omezuje na dobu 3 až 6 měsíců – do ústupu zánětu, restituce funkce levé komory a normalizace nálezů na magnetické rezonanci. Doporučujeme pravidelné kontroly u kardiologa, zpočátku po třech měsících, dále podle aktuálního stavu pacienta.

Prognóza

Prognóza myokarditidy závisí na její etiologii a individuálních charakteristikách pacienta. Mnoho pacientů žije po léčbě myokarditidy roky bez komplikací, jiní však vyžadují dlouhodobou léčbu. Recidiva je možná, ale méně častá (10 až 15 %).⁽¹⁴⁾

Rozvoj dilatační kardiomyopatie je udáván ve 14–52 % případů, přičemž obrovskobuněčná myokarditida má obecně horší prognózu.

Kazuistika

Pacientka, 83letá, interně polymorbidní, byla přijata dne 29. 12. 2024 k hospitalizaci na 3. interní kliniku VFN pro dušnost, suspektně při dekompenzaci chronického srdečního selhání.

Z anamnézy: Pacientka s permanentní fibrilací síní na antikoagulační terapii a terapii rate-control, s chronickým srdečním selháním (v 1/2021 dekompenzace se zachovalou systolickou funkcí levé komory v rámci infekce covid-19, podle ECHO z roku 2014 středně závažná trikuspidální regurgitace, lehká mitrální regurgitace, středně závažná plicní hypertenze), s arteriální hypertenzí na terapii, hypercholesterolemií. Dále anamnéza parainfekční proliferativní glomerulonefritidy, chronické renální insuficience a leukocytoklastické vaskulitidy.

Známý mírný kognitivní deficit (MCI) od roku 2015, podle CT mozku subkortikální leukoencefalopatie, etiologicky pravděpodobně vaskulární, Alzheimerova nemoc nepravděpodobná. V roce 2021 pacientka prodělala TIA v povodí ACM l. sin. s expresivní fatickou poruchou (etiologie suspektně kardioembolická). V roce 2024 prokázány těžké aterosklerotické změny v a. carotis communis a bifurkaci bilat., doporučen konzervativní postup. Dále přítomen chronický polytopní vertebrogenní algický syndrom.

Při přijetí pacientka udávala „celkové sesypání“, bolest v levém hypogastriu, odeznělou bolest v podbřišku, tlakové bolesti na hrudi, progresivní dušnost, subfebrilie, delší dobu nechutenství, závratě a rozmazané vidění.

Při fyzikálním vyšetření při přijetí pacientka při vědomí, orientačně neurologicky bez lateralizace, ameningeální, se zpomaleným psychomotorickým tempem, klidově eupnoická, subfebrilní
(T 37,2 °C), TK 156/76 mmHg, TF 88/min, nepravidelná, SpO₂ 96 % nativně. Poslechově v plicních bazích inspirační krepitus, akce srdeční nepravidelná, drobný šelest v prekordiu. Břicho měkké, citlivé v levém dolním kvadrantu, jinak bez bolesti, bez hepatomegalie, peristaltika v normě. DK s mírným perimaleolárním prosáknutím bilaterálně, metličkovité varixy, bez známek flebotrombózy.

EKG: fibrilace síní s frekvencí 70/min, bez akutních ischemických změn.

Laboratoř a zobrazovací metody:

• antigenní testy na covid-19 a chřipku negativní,
• elevace troponinu I a CRP, nízké D-dimery,
• hemokultury, močová kultivace, antigeny Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila negativní,
• rtg hrudníku: bez ložisek, difuzní zmnožení intersticia, dilatace srdečního stínu, bez městnání,
• UZ epigastria a malé pánve: bez patologie,
• sérologie: RF a anti-CCP bez elevace, sedimentace zvýšená, ELFO nespecifické změny.

 

Během hospitalizace pacientka opakovaně udávala tlakové bolesti na hrudi. S ohledem na elevaci TnI a CRP vyjádřena suspekce na myokarditidu.

Echokardiografie: levá komora nedilatovaná, bez hypertrofie, EF 62 %, diastolická dysfunkce, významná dilatace obou síní, malý perikardiální výpotek.

Telemetrie: permanentní fibrilace síní s variabilní komorovou odpovědí, četné komorové extrasystoly, 2× epizoda nesetrvalé KT, bez pauz.

Selektivní koronarografie: bez významného nálezu.

MR srdce (8. 1. 2025): normální systolická funkce LK (EF 58 %), nedilatovaná LK, okrsek edému v bazálním segmentu spodní stěny a drobná ložiska midmyokardiálního sycení inferolaterálně, dilatace síní, malý perikardiální a oboustranný pleurální výpotek. Nález podporuje diagnózu akutní myokarditidy.

Sérologie: zvýšené IgM i IgG proti parvoviru B19 → považován za pravděpodobné etiologické agens.

Pacientka léčena symptomaticky, upravena medikace.

 

Další průběh:

Dne 23. 1. 2025 přeložena v celkově zlepšeném stavu na Kliniku geriatrie a interní medicíny VFN. Přítomen incipientní kognitivní deficit (MMSE 25/30), sarkopenie a frailty syndrom (ISAR 5/6). Zahájena výživa formou sipingu per os – tolerována dobře. Po celou dobu hospitalizace afebrilní, bez známek infekce, kardiopulmonálně kompenzovaná. Kontrolní laboratorní hodnoty v normě, CRP negativní. Subjektivně bez dušnosti, bez bolesti. Rehabilitace s nácvikem chůze s oporou (nízké chodítko a dvě francouzské berle) probíhala pod dohledem fyzioterapeuta.

Dne 10. 2. 2025 nový nález pravostranné hemiparézy a dysartrie. Přeložena na JIP Neurologické kliniky VFN pro suspektní akutní CMP. Diagnostikována ischemická CMP v povodí a. carotis interna sin. při preobliterační stenóze. Proveden akutní endovaskulární výkon s implantací stentu do ACI l. sin. Alergie na ASA – nasazen clopidogrel, pokračováno v chronické antikoagulaci (apixaban). Stent průchodný. Klinicky přítomna středně těžká nonfluentní afázie a diskrétní paréza PHK. Pacientka schopna chůze s nízkým chodítkem a s doprovodem.

Dne 3. 3. 2025 kardiopulmonálně i neurologicky stabilizovaná, přeložena do Centra následné péče.

Závěr

Akutní virová myokarditida u pacientů v seniorském věku patří mezi vzácná onemocnění. V uvedené kazuistice je prezentována geriatrická, křehká pacientka se středně těžkým průběhem akutní virové myokarditidy, se sérologicky prokázanou infekcí parvovirem B19 a s akutní dekompenzací chronického srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory srdeční.

Podle současných doporučení Evropské kardiologické společnosti byla u referované pacientky stanovena diagnóza na základě nálezu z magnetické rezonance myokardu (CMR); endomyokardiální biopsie (EMB) nebyla prováděna.

Včasně a správně stanovená diagnóza akutní virové myokarditidy a adekvátní terapie akutního srdečního selhání mají pozitivní dopad na prognózu pacientů s kardiologickým onemocněním i v pokročilém věku. ¡

 

Použité zkratky:
SCD    náhlá srdeční smrt
DCM    dilatační kardiomyopatie
CK    kreatinkináza
CK-MB    izoforma kreatinkinázy
CMR    magnetická rezonance srdce
EKG    elektrokardiografie
EMB    endomyokardiální biopsie
SKG    selektivní koronarografie
VFN    Všeobecná fakultní nemocnice
ECHO    echokardiografie
MCI    mírný kognitivní deficit
CT    výpočetní tomografie
TIA    tranzitorní ischemická ataka
ACM l. sin. arteria cerebri media vlevo (střední mozková tepna vlevo)
ACI    arteria carotis interna (vnitřní krkavice)
SpO2    saturace hemoglobinu kyslíkem
CRP    C-reaktivní protein
EF    ejekční frakce
IgM, IgG imunoglobulin M a G
MMSE    Mini-Mental State Examination
ASA    kyselina acetylsalicylová
TnI    troponin I
rtg    rentgen
ELFO    elektroforéza sérových bílkovin
RF    revmatoidní faktor
anti-CCP    protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům
ISAR    Identification of Seniors at Risk (screeningový test geriatrické křehkosti)