Přehled výskytu, rizikových faktorů a léčby nehojících se ran u geriatrických pacientů

Souhrn

Nehojící se rány představují závažný zdravotní problém, zejména u geriatrické populace. V České republice se počet pacientů trpících diabetickými ulceracemi, dekubity, bércovými vředy a poúrazovými ranami neustále zvyšuje, což souvisí mimo jiné s demografickým stárnutím populace. Tento článek poskytuje přehled epidemiologie, rizikových faktorů, prevence a léčby takových ran u starších pacientů na základě literárního přehledu dostupných studií. Článek se zaměřuje na klíčové aspekty moderní péče o chronické rány u geriatrických pacientů.

Korespondenční adresa:

MUDr. Daniel Wolny

Chirurgické oddělení

Vojenská nemocnice Olomouc

Sušilovo náměstí 5

779 00 Olomouc

e-mail: wolnyd@vnol.cz

Úvod

Rána je definována jako porušení celistvosti (kontinuity) měkké i tvrdé pojivové tkáně. Za chronické rány jsou považovány ty, jež se nezhojí do 8 až 12 týdnů od svého vzniku a často vyžadují dlouhodobou péči a specializované terapeutické postupy.⁽¹⁾ Starší pacienti tvoří nejzranitelnější skupinu, a to z důvodu fyziologických změn souvisejících s vyšším věkem, výskytu více komorbidit a často i kvůli snížené mobilitě.⁽²⁾ Kombinace těchto faktorů vede k vyššímu výskytu diabetických ulcerací, dekubitů, bércových vředů a chronických ran traumatologické etiologie u této populace. Vzhledem ke stárnutí populace v České republice je nárůst počtu pacientů s těmito komplikacemi nevyhnutelný. Chronické rány přinášejí nejen osobní utrpení a snížení kvality života, ale také ekonomické zatížení zdravotního systému.⁽³⁾ Proto je klíčová efektivní prevence, včasná diagnostika a vhodná léčba.

Epidemiologie

Epidemiologické studie poukazují na celosvětový významný nárůst výskytu chronických ran u geriatrické populace. Prevalence bércových vředů dosahuje až 3 % u osob starších 65 let, přičemž se tento stav nejčastěji vyskytuje u pacientů s chronickou žilní nedostatečností.⁽³⁾ Probst et al. ve své systematické review uvádějí, že 40 % pacientů s bércovými vředy se zahojí do 3 měsíců od začátku léčby, ale až u 80 % pacientů dochází k recidivě do 3 měsíců od zhojení. Dekubity jsou časté zejména u pacientů dlouhodobě upoutaných na lůžko nebo v pečovatelských domovech, kde až 11 % pacientů trpí touto komplikací.⁽⁴⁾ Metaanalýza od Sugathapala et al. udává, že mezi nejčastěji se vyskytujícími stadii ve studiích jsou stadia I a II. Ohledně lokalizace dekubitu dominují paty (34,1 %) následované sakrální oblastí 27,1 % a nohou mimo patu (18,4 %). Míra vzniku proleženin získaných v domovech s ošetřovatelskou službou byla uvedena v šesti studiích s 79 998 geriatrickými pacienty a souhrnný odhad byl 8,5 % (95%: CI 4,4–13,5 %).⁽⁴⁾ Studie zaměřené na diabetické ulcerace uvádějí, že tyto rány postihují až 15 % diabetiků 2. typu, což je v geriatrické populaci obzvláště časté.⁽⁵⁾ V ČR je pacientů se syndromem diabetické nohy přes 40 000.⁽⁶⁾ Poúrazové rány u starších pacientů jsou méně časté, ale jejich léčba bývá komplikovaná ve srovnání s mladší populací z důvodu komorbidit, jež prodlužují proces hojení.⁽⁷⁾ Akutní traumatické rány vznikají vlivem vnějších a vnitřních sil přímo souvisejících s mechanismem úrazu. Mezi vnější síly způsobující zranění patří tržné rány, odřeniny, pronikavá zranění, odtržení kůže, amputace a popáleniny. Vnitřní síly způsobující rány zahrnují především tupá traumata. Tupé síly, které vedou ke vzniku Morelových–Lavalléeho lézí, hematomů nebo kompartmentového syndromu, mohou způsobit sekundárně nekrózu kůže. Hlavním mechanismem úrazu u starších pacientů jsou pády z malé výšky, následované dopravními nehodami.⁽⁸⁾
Různé zdroje ukazují, že výskyt chronických ran je častější u hospitalizovaných pacientů a těch, kteří jsou upoutáni na lůžko, což vede ke zvýšené zátěži jak pro zdravotnické pracovníky, tak pro samotný zdravotní systém.⁽⁹⁾ Kromě toho se ukazuje, že geriatrická populace je náchylnější k opakovanému výskytu ran, což zvyšuje riziko hospitalizací a úmrtnosti. Chronické rány mohou vést k závažným komplikacím, jako je například amputace, zejména u pacientů s diabetem, což významně snižuje kvalitu života.⁽¹⁰⁾ Z ekonomického hlediska tyto stavy představují značné finanční zatížení pro zdravotní systémy.⁽¹¹⁾

Tab. 1 Shrnutí prevalence, rizikových faktorů, prevence a léčby nejčastějších typů ran

Rizikové faktory

Rizikové faktory můžeme dělit na systémové a lokální. Mezi systémové faktory patří antropometrické údaje, jako například body mass index, věk, přítomnost systémových chorob (diabetes mellitus, arteriální hypertenze, aterosklerotické postižení tepen atd.). Zatímco systémové faktory jsou klinickým specialistům ošetřujícím pacienta s ránou dobře známé, je nutno vyzdvihnout důležitost lokálních faktorů, jako je například celkový rozměr rány, stáří rány, spodina, sekrece, a především mikrobiální osídlení rány s možnou přítomností biofilmu. Biofilm značně komplikuje a prodlužuje celkovou léčbu pacienta s ránou bez lokálních známek infekce, což významně ztěžuje jeho diagnostiku.⁽¹²⁾ Uveďme si tedy příklady rizikových faktorů na jednotlivých typech ran. Pacienti s diabetes mellitus jsou náchylní k vývoji diabetických ulcerací kvůli neuropatii a ischemii dolních končetin.⁽¹³⁾ Dekubity jsou častější u pacientů, kteří jsou imobilní nebo dlouhodobě upoutáni na lůžko, což způsobuje trvalý tlak na určité části těla, který následně vede k narušení krevního oběhu a poškození viability tkání.⁽¹⁴⁾ Bércové vředy, často spojené s chronickou žilní insuficiencí, postihují pacienty se špatnou funkcí žilních chlopní a žilní hypertenzí, které vedou k venostáze v dolních končetinách a následně ke vzniku ulcerací.⁽¹⁵⁾ Poúrazové rány u starších pacientů mohou být komplikovány celkovým zdravotním stavem, kdy přítomnost dalších onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční, zpomaluje proces hojení.⁽¹⁶⁾
Tyto faktory zvyšují riziko vzniku chronických ran a činí léčbu obtížnější.

Prevence

Prevence chronických ran u geriatrických pacientů vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje včasnou identifikaci rizikových faktorů, pravidelné sledování pacientů a implementaci cílených preventivních opatření. U pacientů s diabetem je klíčová kontrola glykemie a pravidelné vyšetřování dolních končetin.⁽¹⁷⁾ Pro pacienty ohrožené dekubity jsou důležitá opatření, jako je pravidelné polohování, použití antidekubitních matrací a zlepšení výživy s cílem podpořit hojení.⁽¹⁸⁾ Prevence bércových vředů spočívá v používání kompresivní terapie, která napomáhá správné cirkulaci krve, venotonik, udržování mobility pacienty a náležité hygieny dolních končetin.⁽¹⁹⁾ Pro pacienty s ranami úrazové etiologie je zásadní včasné chirurgické ošetření a prevence infekce, což je klíčové pro snížení rizika rozvoje infekce související s chirurgickým výkonem.⁽²⁰⁾

Léčba

Léčba chronických ran je často multidisciplinární a zahrnuje jak konzervativní, tak chirurgické přístupy. Za zlatý standard je považován débridement rány (odstranění nekrotické tkáně) s následným použitím prostředků vlhkého hojení ran. Tento postup výrazně překonává výsledky klasického ošetření a jeho benefit byl potvrzen rozsáhlými metaanalýzami.⁽²¹⁾ Výsledky těchto metaanalýz ukazují, že vlhké krytí překonává klasické postupy z hlediska doby hojení ran (standardizovaný průměrný rozdíl [SMD]: −2,50, 95% interval spolehlivosti [CI]: −3,35 až −1,66, p < 0,01), míry infekce v místě rány (odds ratio [OR]: 0,30, 95% CI: 0,17 až 0,54, p < 0,01), četnosti výměny krytí (SMD: −3,65, 95% CI: –5,34 až −1,97, p < 0,01) a nákladů (SMD: −2,66, 95% CI: −4,24 až −1,09, p < 0,01). Základem úspěšné léčby je přesné určení dvou proměnných – etiologie rány a fáze hojení. Určení etiologie vychází ze správného odběru anamnestických dat, klinického vyšetření pacienta s ránou a event. vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Určení fáze hojení rány je rovněž zcela esenciální, pokud je naším cílem zhojit ránu v co nejkratším čase od prvního ošetření pacienta. Každá fáze vyžaduje jiný terapeutický přístup. Ve fázi sekreční preferujeme k léčbě přípravky s důrazem na antimikrobiální vlastnosti, v granulační a epitelizační fázi jsou vhodné prostředky podporující proliferaci somatických buněk. Konkrétní typy ran, např. diabetické ulcerace, vyžadují odlehčení postižené oblasti a použití prostředků pro vlhké hojení ran s antimikrobiálními vlastnostmi.⁽²²⁾
Léčba dekubitů zahrnuje débridement, aplikaci vhodného prostředku pro vlhké hojení ran a ve vážných případech rozsáhlejší chirurgické výkony.⁽²³⁾ Bércové vředy vyžadují dlouhodobou kompresivní terapii a v případě systémových příznaků infekce je nezbytné podání antibiotik.⁽²⁴⁾ Poúrazové rány u geriatrických pacientů mohou vyžadovat široké spektrum chirurgických výkonů zahrnujících adaptaci podkoží s primární suturou kůže, v případě neúspěchu aplikaci podtlakové terapie⁽²⁵⁾ a dlouhodobou péči zaměřenou na prevenci infekce a podporu hojení.⁽²⁶⁾

Standardy pro péči v České republice

Trendem v léčbě chronických ran je standardizace postupů za účelem vytvoření jednotného postupu při ošetřování. V České republice se této problematice věnuje Česká společnost pro léčbu rány, jež mimo jiné uděluje garanci kvality pro hojení chronických a komplikovaných ran, vytváří seznam pracovišť s touto garancí, standardizuje problematiku fotodokumentace ran, odborně zaštiťuje akce související s problematikou chronických ran. Mezi náplň práce této odborné společnosti patří také překlad evropských doporučených postupů do češtiny a tvorba vlastních postupů.

Závěr

Chronické rány představují pro geriatrickou populaci vážný zdravotní problém, který má významný dopad na kvalitu života pacientů i na náklady zdravotní péče. Výskyt těchto ran je úzce spjat s demografickými změnami a stárnutím populace, což zvyšuje tlak na zdravotní systém. Je proto nezbytné implementovat efektivní postupy zahrnující prevenci a včasnou diagnostiku, aby se snížila incidence chronických ran a jejich komplikací. Kromě toho mohou tyto postupy výrazně zlepšit výsledky léčby a kvalitu života pacientů. Důležité je také kontinuální vzdělávání zdravotnického personálu a případně i rodinných příslušníků v oblasti péče o chronické rány, aby byli schopni rozpoznat první příznaky a vhodně reagovat.

S ohledem na stárnutí populace v České republice bude narůstat potřeba specializované péče o pacienty s chronickými ranami, což předpokládá inovativní terapeutické přístupy a multidisciplinární spolupráci mezi zdravotnickými profesionály. Je rovněž důležité provádět další výzkum zaměřený na zlepšení léčebných metod a prevenci chronických ran, které povedou k efektivnějšímu managementu pacientů s ranami. Celkově je prioritou zajištění kvalitní a dostupné péče pro všechny geriatrické pacienty, což přispěje k jejich lepšímu zdraví a životní pohodě. ¡