Nonakcidentální intoxikace u českých adolescentů od roku 2011 do roku 2024: násobný nárůst četnosti, proměny užitých látek a vliv pandemie covidu-19

Souhrn

Lebl J, Jírová B, Jeřábek F, Viktora D. Nonakcidentální intoxikace u českých adolescentů od roku 2011 do roku 2024: násobný nárůst četnosti, proměny užitých látek a vliv pandemie covidu-19

Dětská lůžková oddělení v Česku i v dalších zemích čelí přílivu adolescentních pacientů s nonakcidentálními intoxikacemi (NAI). Cílem retrospektivní analýzy bylo vyhodnotit incidenci NAI, typ užitých látek, věk pacientů a sezónnost u pacientů akutně hospitalizovaných na Pediatrické klinice v Motole během 14 let. V letech 2011 až 2024 bylo pro NAI přijato celkem 1038 pacientů (807 dívek a 231 chlapců, rozdíl mezi pohlavími p < 0,0001). Počet stoupal od ročního souhrnu 21 (rok 2011) do 197 (rok 2024). Převaha dívek se akcentovala od pandemického období let 2020–2021, kdy došlo k největšímu ročnímu nárůstu případů, který přetrvává. Podíl hospitalizovaných pro NAI ze všech hospitalizací stoupl z 0,5–0,6 % (2011–2014) na 3,6 % (2024). Z hlediska užitých substancí převažují intoxikace léky na předpis –⁠ zpravidla vlastní medikací (326 případů), následované alkoholem (191), kombinacemi léků z domácí lékárničky (185), volně prodejnými léky –⁠ zejména paracetamolem (178) a ilegálními drogami (84). U chlapců byl nejvyšší podíl NAI způsoben alkoholem (32 %) a ilegálními drogami (16 %), zatímco u dívek vlastní medikací (32 %), analgetiky-antipyretiky (19 %) a kombinací léků (18 %). Věk při NAI a místo bydliště (Praha / mimo Prahu) se nemění. Ve sledovaném období je nápadný ústup protektivního vlivu školních letních prázdnin, což může svědčit pro změnu v motivaci NAI, kdy menší roli hrají školní stresy a stoupá vliv dalších faktorů. Analýza těchto trendů se může stát východiskem pro posílení péče o duševní zdraví adolescentů na úrovni celé populace a pro cílenou prevenci rizikového chování.

Klíčová slova:

Sebepoškozování – COVID-19 – suicidální chování – nonakcidentální intoxikace – adolescentní zdraví

Úvod

Dětská lůžková oddělení v Česku a v dalších zemích čelí přílivu adolescentních pacientů, kteří různými formami úmyslně poškozují své zdraví –⁠ fyzickým sebepoškozováním, poruchami příjmu potravy a tzv. nonakcidentálními intoxikacemi (NAI), v anglické terminologii nazvanými přesněji „intentional self-poisoning“. Jednotlivé způsoby sebepoškozování do sebe často navzájem přecházejí a mají sklon recidivovat.

NAI definujeme jako vědomé a úmyslné užití substance nebo směsi substancí v množství, které má či může mít nepříznivý vliv na zdravotní stav. V posledním desetiletí se NAI staly závažným fenoménem, stále více ovlivňují zdravotní stav adolescentní populace, v krajním případě mohou ohrozit život a současně představují významnou zátěž pro zdravotnický systém.⁽¹⁾ Pediatři poskytují těmto pacientkám a pacientům lůžka, ale nemají plnou kvalifikaci jim účinně pomoci. Pedopsychiatrická péče je přetížena a v kritických obdobích roku kolabuje. 

Stoupající výskyt sebepoškozování u adolescentů prokazuje řada populačních studií z různých zemí. Mezi jinými formami sebepoškozování patří NAI k nejčastějším metodám –⁠ zejména u dívek a mladších dospívajících.^(2,3) V Anglii a Walesu byl v posledních letech zaznamenán trvalý nárůst sebevražednosti adolescentů,⁽⁴⁾ na kterém se významně podílejí intoxikace, předávkování léky a abúzus alkoholu.⁽⁵⁾

Trend narůstající incidence NAI je patrný od poloviny minulé dekády, tedy ještě v předpandemickém období; pandemie covidu-19 s negativními sociálními důsledky tento trend významně akcelerovala. Není sporu o tom, že lockdowny, uzavření škol, sociální izolace a omezený přístup k péči o duševní zdraví zvýšily psychickou zátěž adolescentů.^(7–10) Kanadská populační kohortová studie prokázala významný nárůst hospitalizací adolescentů a mladých dospělých pro sebepoškození nebo intoxikace během pandemie ve srovnání s předešlým obdobím.⁽⁶⁾ Podobné údaje hlásí Španělsko, Velká Británie, Spojené státy, Austrálie i Polsko.^(7–12) Britská longitudinální kohorta navíc přinesla jasný průkaz, že sebepoškozování pokračovalo i po ukončení restrikcí, což předjímá možné dlouhodobé následky pandemie na duševní zdraví mladých lidí.⁽³⁾

V České republice každodenní zkušenost naznačuje jasný nárůst výskytu NAI u adolescentů, souhrnná data ale dosud chyběla. Proto jsme se rozhodli analyzovat 14letý soubor (2011–2024) akutních hospitalizací adolescentů pro NAI na Pediatrické klinice v Motole. Zaměřujeme se na vývoj incidence v čase s ohledem na pohlaví, věk, typ užité látky, místo bydliště a sezónní vlivy. Zvláštní pozornost je věnována pandemii covidu-19 a následujícímu období, kdy byl zaznamenán výrazný nárůst počtu případů. Analýza těchto trendů se může stát východiskem pro posílení péče o duševní zdraví adolescentů na úrovni celé populace a pro cílenou prevenci rizikového chování.

Soubor pacientů a metodika

Retrospektivně jsme vyhodnotili všechny záznamy o akutních příjmech pacientů na Pediatrickou kliniku v Motole v době ústavní pohotovostní služby (16 : 00–7 : 30 ve všední dny, 0 : 00–24 : 00 o víkendech a svátcích) během 14 let od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2024. Z nich jsme zařadili do další analýzy všechny, u kterých byla indikací pro hospitalizaci NAI.

Údaje jsme anonymizovali. Pro účely analýzy jsme dále evidovali výlučně věk, pohlaví, místo trvalého pobytu (Praha / mimo Prahu), užité substance a kalendářní měsíc události. Substance jsme kategorizovali do jedné ze šesti skupin: (a) alkohol; (b) ilegální drogy; (c) analgetika-antipyretika (volně prodejné léky); (d) léky vázané na recept (zpravidla vlastní medikace pacienta); (e) směs substancí („obsah domácí lékárničky“); (f) jiné.

Pro každý ze sledovaných roků jsme vyhodnotili procento hospitalizovaných pro NAI z celkového počtu přijatých za daný kalendářní rok. Zvláštní pozornost jsme věnovali rokům během pandemie covidu-19, během nichž docházelo k uzavření škol jako součásti protiepidemických opatření –⁠ tzv. lockdownu. Podle záznamů ministerstva školství byly školy převážně nebo zcela uzavřeny v obdobích od 11. 3. 2020 do 22. 5. 2020, od 14. 10. 2020 do 27. 11. 2020 a od 1. 3. 2021 do 31. 5. 2021.

Výsledky

Počty hospitalizovaných pro NAI

Celkový počet hospitalizací pro všechny diagnózy na Pediatrické klinice v Motole měl v letech 2011–2024 vzestupný trend –⁠ roční součet stoupl z 3654 (rok 2011) na 5549 (rok 2024), tedy o 52 %. K přechodnému poklesu hospitalizací došlo v pandemických letech 2020 a 2021, což byl známý a dobře dokumentovaný trend (tab. 1).⁽¹³⁾

Během let 2011–2024 bylo pro NAI hospitalizováno celkem 1038 pacientů –⁠ od ročního souhrnu 21 (rok 2011) do 197 (rok 2024; obr. 1A). Z tohoto počtu bylo významně více dívek (807) než chlapců (231; p < 0,0001). Počty dívek převažovaly ve všech hodnocených letech a jejich dominance narostla zejména v pandemickém období let 2020–2021 (obr. 1B). Podíl hospitalizovaných pro NAI ze všech hospitalizací stoupl během 14 let 6–7násobně –⁠ ze stabilní hodnoty 0,5–0,6 % v letech 2011–2014 až na 3,6 % v roce 2024 (tab. 1).

Vývoj spektra užitých substancí

Během sledovaných let došlo ke zřetelnému vývoji preferencí z hlediska užitých substancí (obr. 2). Celkově převažují intoxikace léky na předpis –⁠ zpravidla vlastní medikací (326 případů). Užití vlastního psychofarmaka naznačuje, že se zpravidla jedná o opakovaný pokus již dříve psychiatricky řešený. Nepřekvapuje tedy, že počet intoxikací vlastní medikací výrazně stoupl zejména během pandemie, spolu s nárůstem počtu případů, jejich přebíráním do psychiatrické péče a zahájením medikace. Zájem o analgetika-antipyretika (volně prodejné léky) vrcholil bezprostředně po pandemii a nyní poněkud slábne (celkově 178 případů). Tento trend hodnotíme jako příznivý, protože analgetika-antipyretika (zejména paracetamol) mají na rozdíl od psychofarmak mnohem užší terapeutické rozmezí a snáze vyvolají závažnou intoxikaci s ohrožením orgánových funkcí a potenciálně i života. Zájem o alkohol (celkově 191 případů) stagnoval v době pandemie, v posledních letech opět narůstá. Je zřejmé, že nadužití alkoholu je zpravidla skupinovým jednáním ve veřejném prostoru, pro které byla ve fázi lockdownů omezená příležitost. Zájem o ilegální drogy (celkem 84 případů) v předpandemické a pandemické fázi stagnoval, oživení zájmu je patrné v poslední době. Intoxikace kombinacemi léků („obsah domácí lékárničky“, celkem 185 případů) vcelku kopíruje obecný trend nárůstu případů.

U obou pohlaví se spektrum užitých substancí liší (obr. 3) a v průběhu sledovaného intervalu se rozdíl mezi pohlavími akcentuje. Užití analgetik-antipyretik, vlastní mediace a kombinace léků („obsahu domácí lékárničky“) je významně častější u dívek, zatímco intoxikace alkoholem a ilegálními drogami jsou stejným rizikem pro obě pohlaví. U chlapců byl nejvyšší podíl NAI způsoben alkoholem (32 %) a ilegálními drogami (16 %), zatímco u dívek vlastní medikací (32 %), analgetiky-antipyretiky (19 %) a kombinací léků (18 %).

Věk při NAI a místo bydliště pacientů

Věkové rozvrstvení intoxikovaných v celkovém součtu i podle jednotlivých substancí znázorňují obr. 4A,B. Je zřejmé, že věk při NAI se v průběhu analyzovaných roků nemění. Limitací pro vyhodnocení věkového rozmezí je omezení na věk < 19 let pro hospitalizaci na pediatrické klinice. Z naší analýzy proto nelze hodnotit případná rizika v mladé dospělosti (věk 19+).

Podíl hospitalizovaných s bydlištěm v Praze a mimo Prahu zůstává po celý hodnocený časový úsek u obou pohlaví neměnný. Nárůst počtu přijatých tedy není důsledkem změny spádové oblasti nebo jiných sociálně-demografických faktorů. 

Sezónnost NAI: jsou prázdniny protektivní?

Sezónnost může přispívat k porozumění motivaci adolescentů, kteří podstoupí NAI. Letní měsíce představují období bez školních stresových faktorů spojených s výukou a případnou psychosociální zátěží školního kolektivu.

Při součtu případů za celé sledované období podle měsíce události je měsícem s nejnižším počtem NAI červenec, následovaný srpnem (obr. 5A). Bližší analýza „prázdninových intoxikací“ z roků 2011 až 2024 ale ukazuje, že zatímco do roku 2020 šlo o ojedinělé výjimečné případy, rokem 2021 se situace proměnila a letní prázdniny přestávají být ochranným faktorem (obr. 5B). To nepochybně signalizuje proměnu psychosociálního pozadí celého fenoménu NAI.

Diskuse

Adolescenti jsou obzvláště zranitelní z hlediska duševního zdraví. Adolescence je obdobím morfologického i funkčního zrání mozku a utváření dospělé identity, a to v kontextu hormonálních změn a rychle rostoucího a dospívajícího těla. Duševní pohodu v adolescenci ovlivňuje biologická predispozice, rodinné zázemí a vztahy s vrstevníky, ale také tlak na školní výkon, společenská očekávání a v neposlední řadě ubikvitní vliv sociálních sítí.⁽¹⁴⁾

Během posledního desetiletí v mnoha ekonomicky vyspělých zemích dramaticky narostl výskyt NAI u adolescentů, a to zejména u dívek ve věku 12–17 let. NAI jsou často spíše projevem impulzivního chování –⁠ tedy emoční dysregulace a neadaptivních copingových strategií při působení vnějších stresových faktorů –⁠ než promyšleným suicidálním pokusem. Predisponujícím faktorem je psychosociální zranitelnost včetně dysfunkce rodiny, školních problémů či prodělaného psychického traumatu; NAI ale může být také prvním projevem skutečného psychiatrického onemocnění. Nedávná evropská data ukazují, že ve východoevropských zemích jsou počty úmyslných intoxikací (fatálních i nefatálních) vyšší než v západní Evropě. Spekuluje se o tom, že příčinou může být horší dostupnost odborníků na duševní zdraví, případně méně rozvinuté preventivní strategie.^(14,15)

Asociační studie zaměřené na hledání příčin stoupajícího výskytu rizikového chování v adolescenci jsou zpravidla průřezové. Jen obtížně lze ověřit věrohodnost vstupních proměnných, které vycházejí z odpovědí respondentů v dotazníkových šetřeních. Při interpretaci nálezů je nesnadné prokazovat kauzalitu.⁽¹⁶⁾ Za hlavního viníka zhoršeného duševního zdraví adolescentů bývají často označovány sociální sítě.

Sociální sítě mají z tohoto úhlu pohledu své pozitivní, sporné i jasně negativní stránky.^(17–20) Posilují sociální propojení: mohou posílit pocit sounáležitosti, zejména u adolescentů s omezenou šancí na osobní sociální kontakt. To může být přínosem pro ty, kteří jsou ve své sociální skupině marginalizováni nebo vyloučeni.

Sociální sítě pomáhají při hledání a nacházení identity. Jako sporná může být hodnocena možnost experimentovat s různými aspekty vlastní identity a získávat zpětnou vazbu od vrstevníků. Sociální sítě poskytují informace o duševním zdraví a o podpůrných skupinách, což může být prospěšné, ale také rizikové.

Mezi negativa sociálních sítí nepochybně patří kyberšikana, která zvyšuje úzkost a vede k depresi a sebepoškozování;⁽¹⁹⁾ ovšem také sociální porovnávání, které působením pečlivě vybraných online profilů vyvolává nereálná očekávání a tím posiluje pocity nedostatečnosti a selhání.⁽²⁰⁾ V neposlední řadě patří k negativům sociálních sítí závislost a plýtvání časem. Jejich nadměrné užívání vede k závislosti s přímým dopadem na délku a kvalitu spánku, školní výkon a celkovou duševní pohodu.

Omezení předešlých asociačních studií překonává nedávno publikovaná prospektivní semilongitudinální studie, která byla spojena s hodnocením funkční magnetické rezonance u téměř 1000 mladých osob.⁽²¹⁾ V pozdním dětství (ve věku 9–10 let) a poté v časné adolescenci (ve věku 11–13 let) byly prospektivně hodnoceny: čas strávený u obrazovky telefonu, doba spánku, symptomy deprese a organizace bílé hmoty v podkorové oblasti cingulárního svazku.⁽²¹⁾ Sledování účastníků studie prokázalo, že delší čas strávený u obrazovky telefonu v pozdním dětství vedl následně k vyššímu výskytu depresivních projevů v časné adolescenci. Příčinou bylo zkrácení doby spánku a nekvalitní vyzrávání podkorové bílé hmoty v oblasti cingulárního svazku. Každá přidaná hodina u obrazovky v 9–10 letech vedla k velmi významnému nárůstu depresivního skóre v 11–13 letech. Zkrácení spánku v pozdním dětství a horší organizace cingula v 11–13 letech vysvětlily více než 36 % kauzality mezi delším časem u obrazovky a budoucí depresí.

Jedná se o jednu z prvních studií s exaktními závěry, která objasňuje část kauzality. Závislost na obrazovce telefonu zkracuje spánek. Deficit spánku narušuje zrání mozku na prahu adolescence. Zhoršené zrání mozku posiluje sklon k depresi.⁽²¹⁾ A deprese je podkladem sebepoškozovacích praktik.

Dnešní adolescenti vstupují do složitého, nepřehledného světa. Významný americký politolog a politický komentátor indického původu Fareed Zakaria nedávno vydal své životní dílo nazvané Věk revolucí. Proměny světa od 17. století do současnosti.⁽²²⁾ Zkoumá a s odstupem kriticky hodnotí klíčové okamžiky vývoje lidstva od počátku novověku. Rozhodující zlom nachází v roce 1968 s nástupem „postmaterialistické generace“. Hippies v San Francisku, hudební festival ve Woodstocku, barikády na ulicích Paříže a paradoxně i ruské tanky v Praze uzavřely svět, jak jej znali naši předkové –⁠ svět definovaných hodnot. Starost o obživu přestala být hlavním každodenním úkolem. Rozvinula se hnutí za občanská práva, vztahy osvobodila sexuální revoluce, ženy a později gayové získali plná práva, došlo ke zrovnoprávnění menšin, na což navázalo hnutí LGBT+ a kulturní války. Současně ale přišly imigrační krize jako zástupná zkratka pro obavy z globalizace. Rozpadlo se klasické politické spektrum, nastoupili populisté. Na pozadí osvobozených informací lidé procházejí krizí identity a dochází k revoluci v geopolitice.

Do takového světa vstupují dnešní adolescenti. Rodiče, mluvte se svými dětmi, které se právě teď stávají dospělými. Potřebují vaši pomoc, aby se v tomto složitém a nepřehledném světě dokázaly orientovat.