Asthma bronchiale u dětí

Souhrn

Asthma bronchiale je nejčastější chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest v dětském věku. Jeho prevalence se pohybuje mezi 9–11 %. Onemocnění je charakterizováno chronickým zánětem, bronchiální hyperreaktivitou a variabilní bronchiální obstrukcí. U dětí se klinický obraz liší v závislosti na věku. Pro diagnostiku využíváme zhodnocení anamnestických údajů a klinických příznaků, dále laboratorní vyšetření a podle věku i dostupné funkční vyšetření plic. Management je individuální, věkově specifický a zahrnuje protizánětlivou a úlevovou léčbu, přičemž hlavním cílem je dosažení plné kontroly onemocnění s minimem nežádoucích účinků. Onemocnění pod plnou kontrolou nemá limitovat každodenní aktivity pacienta. Text shrnuje aktuální poznatky o epidemiologii, patofyziologii, klinických projevech, diagnostice a léčbě asthma bronchiale v dětském věku s důrazem na specifika jednotlivých věkových kategorií.

Klíčová slova:

asthma bronchiale – alergické astma – bronchiální hyperreaktivita – bronchiální obstrukce

Úvod

Asthma bronchiale představuje jedno z nejčastějších chronických neinfekčních onemocnění dětského věku. Je charakterizováno perzistujícím zánětem dýchacích cest, bronchiální hyperreaktivitou a opakovanými epizodami bronchiální obstrukce, které vedou k typickým příznakům, jako jsou expirační pískoty, dušnost, kašel a tlak na hrudi.⁽¹⁾ Tyto příznaky se často zhoršují v noci nebo časně ráno a mohou být vyvolány řadou spouštěčů, včetně alergenů, virových infekcí, fyzické námahy a změn počasí.⁽²⁾

U dětí má astma svá specifika –⁠ a to jak v klinických projevech, tak v diagnostickém přístupu i volbě terapie. Diagnostika je obtížnější zejména u mladších dětí, které nejsou schopny spolupracovat při funkčním vyšetření plic. Léčba se odvíjí nejen od věku, ale také od závažnosti onemocnění a míry jeho kontroly. Cílem je vymizení klinických symptomů, prevence exacerbací a minimalizace nežádoucích účinků léčby.^(3,4)

Epidemiologie astmatu

Podle dat Global Asthma Network (2015–2020) je prevalence asthma bronchiale přibližně 9,1 % u dětí ve věku 6–7 let a 11,0 % ve věku 13–14 let. Vysokopříjmové země vykazují vyšší prevalenci (až 15 %) oproti zemím s nižšími příjmy (okolo 5 %).⁽⁵⁾ Vyšší výskyt je tradičně zaznamenáván v městských oblastech, což je přičítáno kombinaci zvýšené expozice znečištěnému ovzduší a rozdílům ve způsobu života.⁽⁶⁾

Patofyziologie

Asthma bronchiale je heterogenní onemocnění, jehož vznik je podmíněn jak genetickou predispozicí, tak vlivy prostředí. Genetická složka je polygenní –⁠ podílí se více než 100 různých genů, které ovlivňují strukturu a funkci epitelu dýchacích cest (gen ADAM33); funkci imunitního systému –⁠ geny pro interleukiny IL-4, IL-5, IL-13, které se účastní aktivace alergické imunitní odpovědi (především gen IL13); s dopadem jak pro vývoj epitelu, tak i regulaci zánětlivé odpovědi a ve vztahu k rozvoji asthma bronchiale v dětském věku je uváděn také gen ORMDL3.⁽²⁾ Kromě genetických faktorů hrají roli i epigenetické mechanismy jako metylace DNA, modifikace histonů či uplatnění nekódujících oblastí RNA (mikro-RNA) –⁠ např. hypermetylace ve FOXP3 genu, která souvisí s poklesem regulační schopnosti T-lymfocytů a zvýšenou zánětlivou odpovědí v respiračním epitelu.⁽⁷⁾

Environmentální faktory, které se podílejí na vzniku a exacerbaci astmatu, zahrnují in utero expozici tabákovému kouři, virové infekce v raném dětství (zejména rhinoviry a RS virus), expozici alergenům (roztoči, plísně, pyly, zvířecí srst) a znečištění ovzduší.⁽¹⁾ Hygienická hypotéza předpokládá, že snížená expozice antigenům v raném věku vede k rozvoji alergických onemocnění, včetně astmatu.^(8).

Zánět dýchacích cest u astmatu je nejčastěji eozinofilní, což se obvykle pojí s atopickou predispozicí a dobrou odpovědí na inhalační kortikosteroidy. V některých případech se ale jedná o neutrofilní zánět, který může být rezistentní na standardní léčbu.^(3,4,9) Chronický zánět vede ke strukturálním změnám dýchacích cest (remodelaci), které zahrnují zesílení bazální membrány, hypertrofii a hyperplazii hladké svaloviny, hyperplazii hlenových žláz a zvýšenou sekreci hlenu.⁽²⁾

Klinické příznaky

U kojenců a batolat (do 3 let) se astma nejčastěji manifestuje opakovanými epizodami (> 3/rok) respirační infekce se sípáním/pískoty, kašlem a ztíženým dýcháním. Infekty mívají protrahovaný charakter, rodiče často popisují „rychlý sestup infekce na průdušky“. Virové infekce jako spouštěč exacerbací v tomto věku jasně dominují, alergická komponenta bývá méně vyjádřená. V diferenciální diagnostice je podstatné rozlišení opakovaných obstrukčních bronchitid a exacerbací asthma bronchiale při virovém infektu. Význam má zhodnocení rizikových faktorů v osobní anamnéze dítěte a rodinná anamnéza.⁽¹⁰⁾ Podotýkáme, že obstrukční bronchitida je popisný klinický termín používaný v českém prostředí k označení akutní bronchitidy s dušností a významnou (poslechově diferencovatelnou) obstrukcí dýchacích cest. V nové verzi klasifikace nemocí (MKN-11) není definována, stejně tak v anglicky psané literatuře se setkáváme s termínem „acute bronchiolitis“, který je poněkud širší a zahrnuje stavy v ČR tradičně označované jako obstrukční bronchitida a akutní bronchiolitida kojenců (či malých batolat). Pro klinické účely (diferenciální diagnostika a léčba) však pojem obstrukční bronchitida považujeme za vhodný a doporučujeme ho čtenářově pozornosti.

U předškolních dětí (3–5 let) se objevují jasnější známky bronchiální hyperreaktivity –⁠ např. vazba obtíží (kašel, sípoty/pískoty) na smích, pláč nebo fyzickou zátěž. Vzrůstá i pravděpodobnost senzibilizace na inhalační alergeny⁽²⁾ a jejich význam jako spouštěče dechových obtíží. Příznaky bývají více rozpoznatelné a častější, i když dítě často nedokáže přesně popsat své potíže. Důležitá je v tomto věku pozorovací schopnost rodičů.

Školní děti (6–12 let) již obvykle dovedou popsat své obtíže –⁠ tíseň na hrudi, nemožnost se nadechnout, pískoty při dýchání, kašel, a to zejména v noci nebo po fyzické aktivitě. U této věkové skupiny je často patrná vazba na expozici alergenům nebo jiným spouštěčům (prostředí). Děti mohou mít omezenou fyzickou výkonnost a mohou mít častější školní absence.^(3,4) Epizoda „obstrukční bronchitidy“ (pískoty při respiračním infektu) by v tomto věku měla vždy vzbudit podezření na asthma bronchiale a anamnéza by měla být revidována na přítomnost rizikových faktorů pro astma (viz dále).

U adolescentů (nad 12 let) se klinické projevy podobají projevům u dospělých pacientů. Důležitým aspektem je psychosociální faktor –⁠ dospívající mohou symptomy záměrně bagatelizovat nebo nespolupracovat při léčbě. V tomto věku také bývá častější přidružená alergická rýma, atopická dermatitida nebo jiné komorbidity (obezita, gastroezofageální refluxní onemocnění, nosní polypóza atd.).⁽¹⁾

Diagnostika

Diagnostika astmatu je založena na zhodnocení rizikových faktorů, klinických symptomů a posouzení bronchiální hyperreaktivity nebo variabilní obstrukce dýchacích cest. U dětí spolupracujících (tzn. od předškolního věku dále) je doporučeno provádět objektivní vyšetření funkce plic –⁠ základním nástrojem je spirometrie, která může prokázat obstrukci dýchacích cest a její reverzibilitu po podání bronchodilatancia. Pokud je základní spirometrie normální, nelze bronchiální hyperreaktivitu vyloučit a při klinickém podezření na astma je třeba provést bronchoprovokační test s metacholinem nebo bronchoprovokační test volným během (8 min).⁽¹⁾

Vyšetření frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) je dalším užitečným nástrojem k detekci eozinofilního zánětu. Hodnoty nad 20 ppb u dětí svědčí pro aktivní eozinofilní zánět a implikují nedostatečnou kontrolu nad nemocí.^(3,4)

U menších dětí, které nespolupracují při funkčním vyšetření, lze diagnostiku opřít o klinický obraz a anamnézu, případně využít predikční nástroje, jako jsou Asthma Predictive Index (API), Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy index (PIAMA) a Leicesterský index (LI).^(6,11–13) Tyto nástroje hodnotí různé kombinace rizikových faktorů k odhadnutí pravděpodobnosti diagnózy asthma bronchiale v pozdějším věku, v klinické praxi se obvykle používá API (tab. 1). Ve vybraných případech lze provést i vyšetření funkce plic u nespolupracujících dětí (v sedaci, na specializovaném pracovišti). V případech, kdy nelze spolehlivě provést funkční vyšetření ke zhodnocení bronchiální hyperreaktivity, může být přínosným diagnostickým nástrojem také terapeutický test s inhalačními kortikosteroidy (IKS). Diagnóza astmatu je v tomto případě založena na pozitivní klinické odpovědi na léčbu. Po zkušebním období (obvykle 3 měsíce) se IKS vysazují a sleduje se případná recidiva obtíží, čímž se ověřuje kauzální souvislost mezi léčbou a ústupem symptomů.

Laboratorní testy (eozinofilie, celkové a specifické IgE, ECP) a kožní prick testy mohou pomoci v určení alergického fenotypu. Zobrazovací metody nejsou standardní součástí diagnostiky astmatu, ale mohou být přínosné při diferenciální diagnostice.^(3,4)

Management

Léčba dětského astmatu vyžaduje komplexní přístup, který zohledňuje věk pacienta, tíži onemocnění a konkrétní fenotyp astmatu. Hlavními cíli léčby jsou dosažení plné kontroly symptomů, prevence exacerbace, udržení normálního růstu a vývoje dítěte a minimalizace vedlejších účinků terapie.

V rámci terapeutického přístupu rozlišujeme udržovací (kontrolující) terapii a úlevovou (reliever) terapii.⁽¹⁾ Udržovací léčba je zaměřena na potlačení chronického zánětu. Základem této léčby jsou inhalační kortikosteroidy, případně v kombinaci s dlouhodobě působícími β2-agonisty (LABA) u pacientů s nedostatečnou kontrolou onemocnění. Úlevová léčba je indikována k rychlému zvládnutí akutních symptomů bronchiální obstrukce, přičemž hlavní roli hrají krátkodobě působící β2-agonisté (SABA), respektive rychle působící β2-agonisté (RABA –⁠ formoterol).

Pro správnou volbu léčby asthma bronchiale je také důležitá klasifikace onemocnění na základě tíže a frekvence výskytu symptomů –⁠ rozlišujeme intermitentní a perzistující formu.⁽¹⁾ Intermitentní astma se vyznačuje občasným výskytem symptomů s normálními plicními funkcemi mezi epizodami a minimálním ovlivněním běžné denní aktivity. Perzistující astma je definováno přetrvávajícími symptomy a dále se člení na lehké, středně těžké a těžké podle frekvence symptomů, stupně nočního probouzení, potřeby užívání úlevové medikace, omezení běžných aktivit a hodnot plicních funkcí (FEV₁) (tab. 2).

Hodnocení kontroly astmatu se opírá o standardizovaná kritéria, která zahrnují přítomnost denních symptomů, nočního buzení v důsledku astmatu, potřebu úlevové léčby, omezení fyzických aktivit a výsledky funkčních plicních testů, zejména FEV₁.^(1,2) Na základě kritérií hodnotíme kontrolu jako plnou, částečnou a nedostatečnou. Plně kontrolované astma se vyznačuje minimálním výskytem symptomů (≤ 2× týdně), nočními příznaky méně než 2× měsíčně, neomezením aktivit a normální funkcí plic.⁽¹⁾ Částečně kontrolované astma je charakterizováno symptomy častěji než 2× týdně, nočními obtížemi více než 1× měsíčně, mírným omezením aktivit a/nebo snížením plicních funkcí. Kromě aktuálních příznaků GINA rovněž zdůrazňuje význam rizikových faktorů, zejména přítomnosti akutních exacerbací v předchozích 12 měsících. Výskyt jedné či více exacerbací může být známkou nedostatečné kontroly astmatu, a to i u pacientů, kteří mají dle výše uvedených kritérií klasifikaci jako „částečně kontrolované“. Nekontrolované astma je spojeno s častými symptomy, významným funkčním omezením a zvýšeným rizikem exacerbací.(4) Pravidelné hodnocení kontroly astmatu je nezbytné pro adekvátní úpravu léčebného režimu.⁽¹⁴⁾

Základem udržovací terapie je podávání protizánětlivých léků, zejména inhalačních kortikosteroidů (IKS). U nejlehčích forem onemocnění (intermitentní astma) lze podávat medikaci pouze při výskytu obtíží. V takovém případě je u dětí ve věku nad 6 let aktuálně doporučeno k úlevové medikaci vždy přidat i inhalační kortikosteroid (tzn. léčba IKS pouze při výskytu symptomů). U starších dětí (od 12 let) je možno užít přímo fixní kombinaci IKS + formoterol (tzv. režim MART –⁠ maintenance and reliever therapy).⁽¹⁾ U těžších forem astmatu je třeba protizánětlivou léčbu podávat každodenně. Intenzita léčby je řízena stupňovitě –⁠ viz tab. 3, 4 a 5, a měla by být při každé návštěvě přehodnocena (na základě stupně kontroly rozhodnout o snížení –⁠ zvýšení –⁠ ponechání dané intenzity). Cílem je nalézt nejnižší dávku udržovací léčby, která zajistí plnou kontrolu příznaků. V udržovací léčbě u pacientů se mírným astmatem může být alternativou IKS montelukast –⁠ zejména pokud je astma spouštěno virovými infekcemi, pokud je obtížná spolupráce při inhalačním podání léků^(1,10) či pokud rodiče odmítají léčbu kortikosteroidy (kortikofobie).

V případě těžkého perzistujícího astmatu, kdy kontroly není dosaženo ani vysokými dávkami IKS, event. v kombinaci s LABA, je třeba zvážit nasazení pátého, nejvyššího stupně léčby. Ten by měl být ordinován v centrech pro těžké astma a vždy by mělo být ověřeno, že se skutečně jedná o asthma bronchiale (diferenciální diagnostika) a je dostatečná compliance pacienta a správná technika aplikace léčiv. Zároveň by měly být řešeny komorbidity asthma bronchiale. Do 5. stupně léčby astmatu řadíme systémové kortikosteroidy, biologickou léčbu a další preparáty (anticholinergika, azithromycin). Mezi dostupné biologické léky patří anti-IgE (omalizumab), anti-IL-5 (mepolizumab), anti-IL-4/13 (dupilumab) a tezepelumab (anti-TSLP).^(1,3,4,13) Volba biologika by měla vycházet z fenotypu asthma bronchiale (eozinofilní alergické (Th2 high, IgE-mediované), eozinofilní nealergické (Th2 high) a non-eozinofilní (Th2 low).

Účinnost terapie zásadně závisí na správné technice aplikace inhalačního léčiva, která přímo ovlivňuje depozici v dýchacích cestách. U dětí v kojeneckém a batolecím věku, resp. u dětí jinak nespolupracujících volíme aerosolové formy, které aplikujeme vždy pomocí nástavce s maskou (Optichamber, Aerochamber a další). U starších dětí je vhodné použít aplikaci přes nástavec s náustkem (snižuje depozici kolem úst a v dutině ústní) nebo volit práškovou formu léku.

Z dalších léčebných opatření je v indikovaných případech také možnost nasazení specifické alergenové imunoterapie. Z nefarmakologických opatření tvoří nedílnou součást komplexního managementu astmatu eliminace expozice známým spouštěčům (alergeny, tabákový kouř, znečištěné ovzduší), edukace pacienta a jeho rodiny o podstatě onemocnění a správné inhalační technice, podpora pravidelné fyzické aktivity odpovídající klinickému stavu a optimalizace tělesné hmotnosti.⁽²⁾

Závěr

Asthma bronchiale u dětí představuje heterogenní onemocnění, resp. syndrom, který je charakterizován chronickým zánětem v dýchacích cestách a variabilní, zpravidla reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Díky pokrokům v diagnostice, dostupnosti moderní farmakoterapie a individualizovanému přístupu lze u většiny pacientů dosáhnout plné kontroly nemoci a zachování plné kvality života. Důraz by měl být kladen na časnou diagnostiku, včasné zahájení efektivní léčby, edukaci rodiny a pravidelné hodnocení kontroly nad onemocněním. Věková specifika, zejména u předškolních dětí, musí být brána v potaz jak v diagnostickém, tak terapeutickém algoritmu.