Testování exprese claudinu 18.2 u adenokarcinomu žaludku a gastroesofageální junkce: Současný stav a výhled do blízké budoucnosti

Souhrn

Claudin 18.2 (CLDN18.2) představuje jeden z nejnovějších biomarkerů, jehož rutinní testování lze očekávat v brzké době a doplní tak spektrum dostupných prediktivních markerů. V současné době se jedná o prediktor významný pro adenokarcinomy žaludku a gastroesofageální junkce, lze však předpokládat rozšíření i na další diagnózy. Cílem stávajícího sdělení je podat přehled týkající se vybraných aspektů testování exprese CLDN18.2, zahrnujících výběr vhodné tkáně, problematiku nádorové heterogenity, protilátky použitelné pro testování a způsobu hodnocení, kde lze testovat a jaké jsou vyhlídky do budoucna.

Klíčová slova:

adenokarcinom žaludku – claudin 18.2 – adenokarcinom gastroesofageální junkce

Claudin 18.2 (CLDN18.2) představuje jeden z nejnovějších biomarkerů a terapeuticky ovlivnitelných molekulárních cílů. Na podkladě výsledků klinických studií, zejména GLOW a SPOTLIGHT, je v současné době pro adenokarcinom žaludku a gastroesofageální junkce (GEJ) na úrovni Food and Drug Administration (FDA) a European Medicines Agency (EMA) schválená léčba monoklonální protilátkou (zolbetuximab) (1, 2). Probíhají studie zaměřené i na další solidní nádory včetně karcinomu pankreatu (u kterého však recentně uveřejněné výsledky studie GLEAM vyzněly negativně) a do budoucna lze očekávat, že se léčebné možnosti a tím i nutnost testování rozšíří na další diagnózy. Indikace léčby je navázána na splnění indikačních omezení, které u karcinomu žaludku a GEJ zahrnují pacienty s neresekovatelným nebo metastazujícím adenokarcinomem, kteří nejsou vhodní pro jinou cílenou léčbu, tedy jsou HER2 negativní a nevhodní pro léčbu imunoterapií (ať už z důvodů nízkého PD-L1 CPS, nebo z jiných důvodů kontraindikujících imunoterapii). S ohledem na indikaci léčby je tedy nutné komplexní vyšetření prediktivních biomarkerů, které zahrnuje vyšetření stavu HER2, exprese PD-L1 (CPS), vyšetření mikrosatelitové instability (MSI) a vyšetření exprese CLDN18.2. V České republice probíhají jednání o úhradě léčby z prostředků zdravotního pojištění. V souvislosti s úhradou léčby je nutné řešit i prediktivní testování exprese CLDN18.2, které není aktuálně v ČR na úrovni standardních úhrad z prostředků zdravotního pojištění dostupné. Kromě aspektů týkajících se úhrad testování je také nutné řešit celou logistiku testování a další technické aspekty související s testováním.

CLAUDIN 18 (CLDN18)

CLDN18 je člen rodiny klaudinů, kterých se u člověka podle současných poznatků vyskytuje celkem 26 (3). Jedná se o protein kódovaný genem CLDN18 umístěným na dlouhém raménku chromozomu 3 (3q22.3), který má významnou roli v soudržnosti epitelových buněk v oblasti těsných vazeb („tight junction“), čímž přispívá k plnění ochranné bariérové funkce epitelu. Exprese jednotlivých typů klaudinů je tkáňově specifická, což hraje významnou roli s ohledem na jejich možné terapeutické ovlivnění, ale i na hodnocení exprese klaudinu jakožto prediktivního markeru (4). CLDN18 má dvě sestřihové varianty, CLDN18.1 a CLDN18.2 (3). První izoforma (CLDN18.1) je exprimována v normálních pneumocytech (zejména 2. typu) plicního parenchymu a plicních nádorech, oproti tomu v oblasti žaludku je exprimována zcela minimálně, nebo vůbec. Druhá izoforma (CLDN18.2) je exprimována fyziologicky v oblasti žaludečního epitelu, a to v povrchovém epitelu i ve žlázkách. Za patologických okolností může být tato izoforma exprimována nádorovými buňkami adenokarcinomu jícnu, plic, žaludku, GEJ a pankreatu (5-8). Obě izoformy mají velmi podobnou strukturu, liší se pouze v 69 aminokyselinách poblíž N konce. CLDN18.2 má dvě cytoplazmatické domény, 4 transmembránové domény, a dvě extracelulární kličky (3). Chimerická monoklonální IgG1 protilátka zolbetuximab se selektivně váže na první extracelulární kličku, která má sekvenci aminokyselin odlišnou od CLDN18.1. Monoklonální protilátka 43-14A, která je v současné době jediná vhodná pro prediktivní testování exprese CLDN18.2 však cílí na C konec CLDN18 a neumožňuje tedy rozlišení mezi CLDN18.1 a CLDN18.2. To s ohledem na stávající indikaci testování a fakt, že exprese CLDN18 je tkáňově specifická, proto nepředstavuje problém. Při rozšíření léčebné indikace i na nádory jiných oblastí by tento fakt však mohl hrát roli a pak by bylo zapotřebí použití specifické protilátky umožňující rozlišení mezi CLDN18.1 a CLDN18.2.

IMUNOHISTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ EXPRESE CLDN18

Protilátky

V klinických studiích Spotlight a Glow byla použita protilátka VENTANA CLDN18 (43-14A) Assay. Tato protilátka je CE-IVDR a v říjnu 2024 byla schválena FDA jakožto „companion diagnostics“ pro účely testování exprese CLDN18 u adenokarcinomů žaludku a GEJ (1, 2). Na trhu jsou dostupné i další protilátky, ať už ve formě „ready-to-use“ nebo koncentrátů, klon 43-14 i jiné klony. Problémem v dané situaci je shoda mezi jednotlivými protilátkami, která byla do určité míry ověřována ve dvou studiích. První studie zahrnovala 27 laboratoří z 11 zemí a srovnávala tři protilátky (Ventana, LSBio a Novus) na třech platformách (Ventana, Dako, Leica) (9). Jako vysokou míru shody autoři nastavili 85 %, což je statisticky jistě přijatelné, ale pro praxi s ohledem na klinický význam diskutabilní. Zlatým standardem bylo centrální testování pomocí VENTANA CLDN18 (43-14A) kitu. Autoři studie vyhodnotili, že kromě VENTANA CLDN18 (43-14A) kitu je ještě vhodnou protilátkou LSBio při použití platformy Dako, která měla s centrálním hodnocením shodu přesahující 85 % ve všech hodnocených parametrech (senzitivita, specificita, přesnost, preciznost) a shodu mezi laboratořemi (Cohenova kappa) 0.84. Nutno zmínit, že ze dvou laboratoří, které byli s touto protilátkou hodnoceny v posledním kole NordiQC uspěla pouze jedna (https://www.nordiqc.org/downloads/assessments/206_123. pdf). Druhá práce popsala výsledky externího hodnocení kvality (EQA -⁠ QuIP GmbH) se zapojením 53 laboratoří z Německa, Rakouska a Švýcarska (10). Zúčastnilo se 53 laboratoří, které hodnotily 10 vzorků, jako úspěšné bylo bráno i chybné vyhodnocení jednoho vzorku. Všechny vzorky správně vyhodnotilo 68 % laboratoří, jednu chybu (tedy stále úspěšné) mělo 11 % laboratoří. Nejčastější bylo použití kitu VENTANA CLDN18 (43-14A), kde bylo úspěšných 27/28 laboratoří (96 %), druhá nejčastěji používaná protilátka byla ZR451 (Zeta, Zytomed), kde bylo úspěšných 5/9 laboratoří (55 %). Jako nejčastější příčinu neúspěchu autoři udávají falešnou negativitu, což dle nich byl nejčastější problém u ZR451 (Zeta, Zytomed) a EPR19202 (Abcam) (použilo 5 laboratoří, neuspěla žádná). Podle posledního kola NordiQC hodnotícího claudin bylo z laboratoří používajících certifikovaný kit VENTANA CLDN18 (43-14A) úspěšných 100 % (9/9), ready -⁠ -to-use protilátky 94 % (65/75) a koncentráty 46 % (6/13). U koncentrátů uspěly zejména klony protilátek 43-14 (https://www. nordiqc.org/downloads/assessments/206_123.pdf).

Doporučení v České republice

V roce 2025 proběhlo několik setkání zástupců Společnosti českých patologů a České onkologické společnosti ČLS JEP, jehož cílem bylo stanovit pravidla budoucího testování. Jako povinné bylo stanoveno používání certifikovaného kitu VENTANA CLDN18 (43-14A). Důvodem jsou sporné výsledky srovnávacích studií a zejména výsledky EHK, kdy se jako jednoznačně spolehlivé ukázaly být pouze certifikované kity. Dalším důvodem je fakt, že aktuálně není kromě kitu VENTANA CLDN18 (43-14A) dostupná žádná jiná protilátka, která by plnila požadovaná kritéria týkající se certifikace, tedy byla CE-IVDR, nebo alespoň CE-IVD. Jediná protilátka, která kromě protilátky kitu firmy Ventana, měla ještě v roce 2023 IVD, byla ZR451 (Zeta, Zytomed). To však už v roce 2025 neplatí, protože s „nástupem“ IVDR došlo ze strany firmy k přesunu protilátky do kategorie research-use-only (RUO). To je, a hlavně bude zásadní problém, se kterým se potýkáme v souvislosti s implementací (šíleného) konceptu IVDR čím dále častěji.

Způsob hodnocení imunohistochemické exprese

Způsob hodnocení musí vycházet z konkrétní indikace. V současné době je hodnocení definováno pro účely predikce odpovědi na léčbu zolbetuximabem, lze však předpokládat, že pro jiné léky mohou být v budoucnu kritéria pozitivity odlišná. Stejně tak je nutné zdůraznit, že literární data jsou s ohledem na výskyt exprese CLDN18.2 u různých nádorů zatížena odlišným způsobem skórování a bez podrobnější analýzy nejsou studie často vzájemně srovnatelné.

Pro účely léčby zolbetuximabem je hodnocení exprese CLDN18.2 binární. Jako pozitivní se bere středně a/nebo silně intenzivní membránová pozitivita (skóre 2+ a 3+) v ≥ 75 % nádorových buněk. Exprese může být kompletní, nebo pouze částečná (apikální, basolaterální, laterální, luminální). Cytoplazmatická exprese může být přítomna, pro účely hodnocení se však nebere jako pozitivní, hodnotí se výlučně pozitivita membránová. Příklady pozitivního a negativního výsledku jsou uvedeny na obrázku 1. Hodnotí se pouze vitální nádorové buňky, buňky v oblasti nekrózy by měly být z hodnocení vyloučeny. Celkově by mělo být jako minimum přítomno alespoň 50 vitálních nádorových buněk, jinak se test neprovádí. V normálním žaludečním epitelu je přítomna silná exprese, což může být použito jako vnitřní kontrola (obrázek 1A). Pokud je přítomna sliznice s intestinální metaplazií, v té se může vyskytovat celé spektrum intenzity exprese CLDN18.2 od negativní po silně pozitivní, což může být opět použito jako interní kontrola.

Rozsah exprese claudinu 18

Exprese claudinu 18.2 se liší mezi jednotlivými diagnózami. U karcinomu žaludku se podle literárních údajů při použití uvedeného způsobu skórování, tedy střední a/nebo silná pozitivita u ≥ 75 % nádorových buněk, pohybuje v rozmezí asi 30-45 % nádorů s tím, že vyšší exprese je u adenokarcinomů difúzního typu a HER2+ (11). Zajímavé je, že podle amerických autorů dosahuje pozitivita claudinu 18.2 52 % ve skupině tzv. „triple negative“ (tedy HER-2 negativní, PD-L1 negativní a MMR proficientní) (12). I přes poměrně limitovaná literární data se ukazuje, že exprese CLDN18 je heterogenní a jsou poměrně výrazné rozdíly nejen mezi hodnocením z biopsie a resekátu, ale i mezi primárním nádorem a metastázou. V jedné studii zaměřené na srovnání primárních a metastatických nádorů (102 případů) byla celková neshoda 16,7 % (13). V této studii bylo pozitivních 32,4 % primárních nádorů a 27,5 % metastáz. Změna výsledku u primárního nádoru ve srovnání s metastázou byla u 10,8 % z pozitivního na negativní, a u  5,9 % z negativního na pozitivní. Jiná studie analyzovala 166 případů (u 135 s dostupnou metastázou) (14). V této studii byla pozitivita u primárních nádorů 47 % a u metastáz 40 %. Celková neshoda byla 25,2 %, z toho byla u 10,3 % změna z pozitivního primárního nádoru na negativní v metastáze a u 14,9 % z negativního na pozitivní v metastáze. Třetí studie na 84 případech (s pouze peritoneálními metastázami) ukázala nižší procento pozitivity u primárních nádorů (28,6 %) i metastáz (20,2 %), jinak však byly výsledky podobné s celkovou

diskrepancí 25 % a změnou z pozitivního výsledku na negativní u 16,7 % případů a z negativního na pozitivní u 8,3 % případů (15). V této studii byla hodnocena i neshoda mezi biopsií a resekátem, která byla celkově 18,7 % případů. Na druhou stranu studie autorů z Bostonu udává relativně nízkou intratumorózní heterogenitu exprese claudinu 18.2, to zejména ve skupinách hodnocených jako negativní (méně jak 10 % pozitivních elementů) a difúzně pozitivních (více jak 90 % pozitivních elementů). Ve skupině nádorů hodnocených jako pozitivní (tedy více jak 75 %) jevilo homogenní pozitivitu 84 % hodnocených nádorů. I tak je však zřejmé, že heterogenní exprese může hrát roli při hodnocení pozitivity claudinu 18.2 v nádorových vzorcích roli.

Z dalších diagnóz je častá exprese udávána u karcinomu pankreatu (asi 30 % případů), to zejména u lépe diferencovaných duktálních adenokarcinomů (16). U cholangiocelulárního karcinomu je exprese nižší, liší se do určité míry u intrahepatálního, hilového a distálního typu, data jsou však poměrně limitovaná a celkově je u tohoto typu nádoru exprese asi u 13 % případů (17, 18).

Kde testovat

Aktuální testování exprese CLDN18 probíhá mimo úhrady z prostředků zdravotního pojištění pouze v rámci programu podporovaného společností Astellas Pharma Inc. na vybraných pracovištích. Cílem je však zavedení standardního testování hrazeného plátci, které by mělo být realizováno v souvislosti se schválením úhrady léčby z prostředků zdravotního pojištění. V tomto ohledu probíhají na úrovni SČP jednání s plátci, jejichž cílem je tvorba nového kódu zařazeného do seznamu zdravotních výkonů. Testování by pak jako všechna ostatní prediktivní testování probíhalo na pracovištích patologie zařazených do sítě referenčních laboratoří pro prediktivní diagnostiku. Nutno zdůraznit, že očekávané počty testů v celé ČR nebudou nijak vysoké a každá z referenčních laboratoří si pak musí vyhodnotit, jestli testování CLDN18.2 bude provádět.

ZÁVĚR

Exprese claudinu 18 představuje další z prediktivních markerů, který rozšiřuje spektrum prediktivního testování a doplňuje aktuální možnosti prediktivního testování u karcinomu žaludku a GEJ. Pro klinickou indikaci je zásadní interpretace v kontextu dalších prediktorů u karcinomů žaludku zahrnujících expresi HER2, PD-L1 a vyšetření MSI. V tuto chvíli je testování dostupné pouze ve vybraných pracovištích a není hrazeno z prostředků zdravotního pojištění. Až bude schválena úhrada léčby, bude testování možné ve všech laboratořích ze sítě referenčních laboratoří pro prediktivní diagnostiku, které toto vyšetření s ohledem na očekávaný spíše limitovaný počet vzorků testovaných v ČR budou chtít provádět. I přes nádorovou heterogenitu a určitý stupeň neshody mezi primárním nádorem testovaných z biopsie, nálezem v resekátu a v případné metastáze, nelze preferovat vyšetření konkrétního bioptického materiálu před jiným, spíše jde o to, jaký materiál bude pro testování vůbec dostupný. Možné je testování z recentní biopsie, v případě její nedostupnosti však i z biopsie archivní.

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena MZČR, projekt VFN-RVO 64165

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.