Diagnóza a jinakost – myšlení Emmanuela Lévinase jako inspirace pro současnou psychiatrickou praxi

Souhrn

Text se zaměřuje na propojení filosofie Emmanuela Lévinase s praxí současné psychiatrie. Lévinas staví do popředí etiku jako původní základ lidské existence –⁠ člověk se stává sám sebou až ve vztahu k Druhému, jehož tvář připomíná zranitelnost i transcendentní jinakost. V psychiatrii vzniká napětí mezi nutností diagnózy (zařazení jedince do klasifikačního systému) a respektem k jedinečnosti pacienta, což často vede k riziku objektivizace a stigmatizace. Myšlení Lévinase lze chápat jako možný přístup akcentující protiváhu k této „totalizaci“, neboť zdůrazňuje odpovědnost a primát dobra Druhého. Zároveň jeho myšlenky poskytují východisko pro prevenci syndromu vyhoření, protože vrací zdravotnickou praxi k jejímu etickému jádru.

Klíčová slova:

diagnóza – psychiatrie – etika – Emmanuel Lévinas – odpovědnost – druhý – jinakost

Úvod

Je možné hledat pro praxi současné psychiatrie inspiraci v myšlení filozofa, jehož myšlenky se zrodily v minulém století a který se ve svém díle sotva zabýval rozměrem vztahu medicíny a lidské duše? Je možné v jeho myšlenkách nalézt nějaký univerzální princip či mezioborový přesah, jež by bylo možné aplikovat i na neustále se vyvíjející větev medicíny zvanou psychiatrie, a to zejména na její každodenní praxi? Tento text si klade za cíl ukázat, že odpověď na předcházející otázky je kladná.

Filosofie Emmanuela Lévinase je totiž právě díky svému úzkému zaměření natolik univerzální, že je dle nás možné ji aplikovat i na praxi tak specifického a komplexního medicínského oboru, jakým je psychiatrie. Hlavním tématem autorova myšlení je totiž otázka bytostně etická –⁠ odkud se bere etika? Proč se jakožto člověk snažím jednat dobře? S touto otázkou nutně vyvstávají témata lidskosti, odpovědnosti či zranitelnosti druhého člověka. A je-li nějaký obor ve své praxi konfrontován právě s těmito otázkami, je jím psychiatrie. Ta je pak nadto specifická tím, že je radikálně spojena s takovým rozměrem lidské existence –⁠ psychikou –, který je do jisté míry imunní vůči jasným a vždy měřitelným empirickým výsledkům, poněvadž se pohybuje v oblasti bytostně spojené s individualitou každého jednoho člověka. Zde pak role odpovědnosti a lidskosti, zranitelnosti a utrpení dostává zcela nový rozměr. A právě na něj nám, jak se domníváme, může pomoci nahlédnout dílo Emmanuela Lévinase, filozofa, který věnoval veškeré své úsilí snaze přijít na to, zda nás „morálka nevodí za nos“ [1]. Tedy, jinými slovy, zda etické jednání má skutečně takový původ, v němž lze nalézt univerzální smysl společný všem lidem, či zda se jedná pouze o jakýsi teoretický konstrukt, který ale poté v rozměru praxe ztrácí svou praktickou uchopitelnost a poslední zdůvodnění daného jednání. Výzkumy ukazují [2], že hledání smyslu v každodenní praxi pomáhajících profesí je jedním z důležitých faktorů nejen kvalitní a účinné pomoci pacientům/pacientkám a klientům/klientkám, ale ve své podstatě i pro prevenci syndromu vyhoření pracovníků/pracovnic samotných.

V tomto textu teoretického rázu s přesahem do praxe stručně představíme hlavní pilíře myšlení francouzského filozofa Emmanuela Lévinase a jeho pohledu na etiku a následně poukážeme na rozměr, v jehož rámci se domníváme, že by toto myšlení mohlo být inspirací pro každodenní praxi lékařských psychiatrických pracovníků/pracovnic. Soustředit se pak budeme zejména na dilematický kontrast náročného pracovního prostředí psychiatrické praxe, nutné diagnózy jedince jakožto aktu zařazení pod určitý trs psychických projevů, který je pro kvalitní psychiatrickou péči nezbytný. V závěru představíme krátký fiktivní klinický případ, na němž je možno ilustrovat aplikaci Lévinasovy filosofie do praxe.

Lévinasova etika

Podobně jako rakouský neurolog a psychiatr Viktor Frankl, známý zejména jakožto zakladatel stále vlivného a hojně užívaného psychoterapeutického směru zvaného logoterapie, i Emmanuel Lévinas do jisté míry založil svou filosofii na hrůzných osobních zkušenostech přeživšího Šoa (holokaustu). Skrze tyto zkušenosti se formovalo zásadní množství jeho filosofických myšlenek vztahujících se k otázkám lidskosti, zranitelnosti, nucené pasivity či ztráty svobody [3]. Tedy k otázkám bytostně souvisejícím i s psychiatrickou praxí, jak dokazují ve své studii např. Szmukler a Bach [4].

Ve své snaze promyslet takovou filosofii, která by byla základem pro prevenci potlačování lidské důstojnosti, jaké byl jako Žid a válečný zajatec sám svědkem, přichází s filosofií, v níž se snaží etický rozměr člověka vykázat jako první ideu, tedy základ (mezi) lidské existence vůbec. Jde mu o prokázání, že člověk má především etickou podstatu [5]. A jak k tomuto závěru dochází?

Setkání s Druhým jako zásadní etická událost

Dle Lévinase jsme všichni prvotně egoické bytosti, zvyklé na vše pohlížet jako na objekty. Vše kolem sebe vnímáme jako něco, z čeho máme užitek, můžeme to uzmout a učinit to naší součástí, naším obsahem, slovy Lévinase, „totalizovat“ neboli, slovy běžnějšího diskurzu, objektivizovat, „zaškatulkovat“ tak, abychom tomu jasněji rozuměli a mohli to užívat pro náš prospěch. Stejně má Já tendenci vnímat i Druhého člověka (Lévinas zde záměrně užívá velké „D“ pro zdůraznění unikátnosti a významnosti konkrétního Druhého pro Já). V kontextu psychiatrické praxe by pak absolutní snaha o totalizaci znamenala například podlehnutí nutkání vnímat pacienta/pacientku pouze jako shluk diagnóz. Dle Lévinase nicméně při střetu s Druhým dochází k něčemu nečekanému. V Druhém člověku je totiž vždy něco, co na rozdíl od všedních předmětů nemohu plně uchopit. V člověku je vždy něco „navíc“, co se vymyká mé tendenci zcela uchopit a porozumět tomu, čemu jsem vystaven. Tuto složku každého člověka Lévinas nazývá Jinakostí. Druhý člověk se svou samotnou přítomností brání totalizaci, a to právě touto Jinakostí, která „je přítomná ve svém odmítání být obsahem“ [6]. Zde se otevírá původní mezilidský rozměr etiky, jakožto prvotního faktu nově vyvstalé subjektivity. Já si uvědomuji, že již neexistuje pouze Já a objekty kolem, ale že je i Druhý. A jeho subjektivita a ona Jinakost, již si nelze přivlastnit, na mne působí skrze jeho Tvář. Tu je však potřeba vnímat jakožto esenci subjektivity a Jinakosti Druhého, poněvadž vnímáme-li ji pouze jako složeninu očí, nosu, úst apod., hledíme na Druhého jako na objekt a popíráme onen prvotní etický rozměr [7]. Dle Lévinase na nás pak Druhý skrze svou Tvář působí ze dvou rovin. Vzhlíží k nám z níže, jakožto bytost nuzná, slabá, křehká, a především smrtelná, připomínající nám, že my sami jsme smrtelní. Shlíží na nás však i z výše, jakožto bytost, která má v sobě cosi, co nelze totalizovat a co nelze uchopit, jakousi absolutní Jinakost evokující transcendentální rozměr podstaty člověka, který Lévinas nazývá Nekonečnem. Tato smrtelnost a stopa Nekonečna v Druhém pak utváří etický nárok, jemuž se Já může do jisté míry vyhnout pouze tak, že subjektivitu Druhého potlačí a bude jej vnímat pouze jako objekt. Tento etický nárok ve vztahu k Druhému nám pak přikazuje „Nezabiješ!“ [8], ale rovněž naprostou odpovědnost a vinu za nuzný život Druhého, která tedy není založena na svévolném závazku, jako je tomu u jiných etických směrů, ale je již vždy přítomna v onom prvotním etickém rozměru [9].

Původní odpovědnost za Druhého

Hlavní myšlenkou Lévinasovy filosofie tedy je, že etika není nějaký dodatečný kalkulační rozměr následující až za jinými „důležitějšími“ věcmi. Podle něj je etika právě onen zakládající rozměr mezilidského kontaktu, který, nebere-li se na něj zřetel a jedinec se stává obětí objektivizace a pokusu o absolutní totalizování, vede k utrpení Druhého a ztrátě jeho důstojnosti. Při aplikaci do kontextu praxe pomáhajících profesí bychom tak mohli říct, že nám Lévinas připomíná, že klienti/klientky a pacienti/pacientky jsou především lidé, a za ty, jako takové, máme odpovědnost. Nikoliv však pouze odpovědnost pramenící z etických kodexů a standardů kvality, ale odpovědnost původnější a univerzálnější. A to dokonce takovou, že bychom Druhému měli dát přednost před námi samými, protože pouze samotná přítomnost Druhého a jeho etického rozměru dává vyvstat naší subjektivitě, a tedy i naší autonomii. Dle Lévinase jsme plně lidmi tedy pouze ve vztahu k Druhému [10]. A jelikož v psychiatrii, stejně jako v dalších pomáhajících profesích, je z naší egoické přirozenosti stále přítomný risk vnímat pacienta/pacientku jako „chodící diagnózu“, o níž je potřeba se z mé pozice postarat, i zde je třeba neustále si připomínat, že pacient/pacientka je především člověk, kterému pomáhám, nikoliv protože se to ode mě očekává, ale protože vnímám jeho/její smrtelnost, kterou sdílíme, jeho/její neuchopitelnou a jedinečnou a podstatu zakládající důstojnost a jeho/její zásadní roli v mé autonomii samotné. A chci-li být člověkem jakožto autonomním subjektem, a nikoliv pouze egoickým Já vykonávajícím danou profesi pouze pro účely vlastního materialistického užívání, této původní odpovědnosti se nemohu vyhnout.

Rizika objektivizace druhého v náročném pracovním prostředí

Diagnostika a klasifikace

Jak poukazuje Raboch [11], medicínský, ale i společensko-ekonomický význam psychiatrie v současných společnostech znamenitě narůstá, přičemž lze očekávat, že během 21. století budou právě neuropsychiatrické nemoci tou hlavní zdravotní zátěží populace. S psychiatrií, jako s každou jinou odbornou disciplínou, se pak pojí tvorba specifických klasifikačních systémů sloužících mimo jiné ke vhodnému určení diagnózy [12]. Bez těchto klasifikačních systémů by obor jako takový nemohl fungovat. Tím, že se ale neuropsychiatrické obtíže týkají stále většího množství lidí [13], klasifikační systémy se na základě rozličných individuálních projevů jedinců musí rozšiřovat a upravovat tak, aby co do největší míry bylo možno problémy daného jedince, vždy do jisté míry odlišného od toho předchozího, zahrnout pod určitou diagnózu. Nastává zde tak čím dál silnější napětí mezi hlavními principy deskriptivních klasifikací, zakládajících se na snaze objektivně a empiricky najít označení pro určitý trs symptomů a do něj pacienta/pacientku v rámci léčby zasadit, a mezi klasifikacemi volnějšími, snažícími se v první řadě o respekt k jedinečnosti osobnosti každého pacienta/pacientky a individuálním projevům jejich nemoci. Rizikem prvního přístupu je pak nadměrný labeling a s ním související ostrakizace a stigmatizace jedince touto diagnózou označeného, druhý přístup pak poskytuje půdu pro větší nejistotu a potenciální experimentální hazard s pacientovým zdravím. Máme-li to propojit s myšlením Lévinase, tak s deskriptivními klasifikacemi se nutně pojí jistá forma nálepkování, a tedy i objektivizace, což bychom filozofovým slovníkem označili jako totalizaci potlačující jedincovu subjektivitu a bytostnou neuchopitelnou Jinakost. Na druhou stranu další zmíněný přístup otevírá větší prostor pro onen risk se zdravím pacienta/pacientky, který bychom v souvislosti se zmíněným etickým imperativem odpovědnosti za Druhého měli rovněž považovat za nežádoucí. V kontextu představené filosofie se tedy domníváme, že ani jeden z přístupů není sám o sobě správný, avšak ani nutně špatný. Je zde potřeba hledat individuální přístup respektující jinakost pacienta/pacientky a vybraný přístup aplikovat v kombinaci s Druhým na míru.

Nutnost individuálního přístupu

Díky moderním zobrazovacím lékařským metodám víme, že kupříkladu deprese v lidském mozku funguje tak, že je provázena dysfunkcí klíčových neurotransmiterových systémů, zejména noradrenergního, serotoninergního, dopaminergního a glutamátergního. Podle neuromediátorových hypotéz afektivních poruch spočívá primární příčina v poruše dostupnosti těchto neuromediátorů v synaptické štěrbině, a to v důsledku změn jejich syntézy, uvolňování, zpětného vychytávání či metabolizmu. Tyto dysfunkce se odrážejí v oblastech, jako jsou prefrontální kortex, hippocampus, amygdala či bazální ganglia, ačkoli biochemický podklad není dosud zcela objasněn. Dále jsme si vědomi toho, že schizofrenie je spojena se zvýšenou aktivitou dopaminergního systému a současně s dysbalancí mezi dopaminergní a serotoninergní neurotransmisí, což vede k poruchám signalizace v propojených mozkových okruzích a ovlivňuje kognitivní, emocionální a behaviorální funkce pacientů/pacientek [14]. Na druhou stranu v praxi nelze s jistotou říci, že by se tyto nemoci manifestovaly u každého pacienta/pacientky zcela stejně a předvídatelně. Vždy se v jejich rozvoji, projevech a léčbě do jisté míry odráží každý z rozměrů holistického pojetí člověka jakožto biologicko-psychicko-sociálně-spirituální bytosti [15]. Domníváme se tedy, že by se zmíněné klasifikační přístupy měly vzájemně doplňovat. V praxi je pak samozřejmě nutná oscilace mezi převažováním jednoho či druhého přístupu dle specifik jednotlivých případů.

Etika jako pilíř psychiatrie

Zde však vyvstává otázka, podle čeho určit, zda se oba typy přístupů v konkrétním případě opravdu vhodně doplňují, poněvadž pro takové určení je třeba mít v prvé řadě onen původní pilíř, na němž můžeme vše ostatní pevně stavět a dle něhož následně posuzujeme. Zůstaneme-li u slova „původní“, musíme se zamyslet nad tím, co je samotným smyslem psychiatrie. Vezmeme-li v potaz definici Americké Asociace Psychiatrů [16], tak je psychiatrie odvětvím medicíny, které se zaměřuje na diagnózu, léčbu a prevenci duševních a emočních nemocí a poruch chování. Jelikož výše zmíněné nemoci a poruchy často souvisejí s patologickým jednáním, ztrátou lidské důstojnosti či značně sníženou kvalitou života, ve své podstatě má psychiatrie za cíl pomoci nastolit ve společenském prostoru takové podmínky související s duševním zdravím, které zajistí každému jedinci v mezilidských vztazích možnost vedení takového života, v němž je respektována jeho důstojnost, ale i důstojnost všech, na něž se jednání daného pacienta/pacientky, vymykající se zvyklému normálu, dopadá. Z toho vyplývá, že pilířem psychiatrie je otázka etická, tedy otázka toho, co „je“ a co „by mělo být“, otázka toho, co je dobré, a co nikoliv [17]. Odpověď na tyto otázky je pak oním smyslem, pilířem, o který pracovník/pracovnice v psychiatrické praxi opírá svá rozhodnutí.

Náročné prostředí a ztráta etického smyslu

Výše zmíněný pilíř se však mnohdy ztrácí v neustále rostoucím počtu psychiatricky diagnostikovaných, v zahlcující administrativě a byrokracii či pod vlivem interních nařízení jednotlivých institucí. Rovněž i pod působením kupříkladu emotivních reakcí lékařů/lékařek a zdravotních pracovníků/pracovnic, vázaných mnohdy na předsudky, syndrom vyhoření, nevhodné pracovní prostředí a další nežádoucí faktory. Člověk pracující v takto zahlceném a zatíženém prostoru má pak spolu s nadměrným stresem z psychologického hlediska tendenci své reakce automatizovat na nejdostupnější a nejbližší etické autority, které v konkrétní situaci mohou pomoci. Nadměrně zátěžové pracovní prostředí není primárním předmětem tohoto článku, nicméně je nutno jej zmínit s poukazem na to, že byť lze nalézt určité metody, jak k němu z etického hlediska přistupovat [18], může s sebou přinášet aspekt toho, že pracovníci/pracovnice, na něž působí, mohou ztratit ze zřetele původní smysl pomáhajícího oboru, v němž působí. Působí-li však nadměrně namáhavé prostředí pomáhajících profesí na zdraví člověka negativně, jak popisují například Csima et al. [19], vyvstává zde z výše zmíněné egoické podstaty člověka pochopitelné riziko upřednostňování vlastního dobra a zapomínání na primum dobra pacienta/pacientky. Domníváme se, že zde spočívá jeden z největších přínosů myšlenek shora zmíněného filozofa.

Druhý vždy jako první (?)

Lévinas se svou filosofií nepokouší sestavit normativní etický systém, který by pomocí kalkulací (jako například utilitarismus), kategorických imperativů a zákonů (Kantova etika) či ctnostných návyků (etiky ctností) přesně definoval, co je dle daného systému správné a co ne. Na tom všem lze stavět posléze. Lévinasovi jde spíše o poukázání na to, že jsme především lidmi, a vše to, co se domníváme, že etiku jako takovou zakládá, je ve skutečnosti iluze, poněvadž právě etika je to původní, co zakládá vše ostatní. A popíráme-li tento etický rozměr, otevíráme tak ve svém jednání prostor pro totalizaci upírající jedinci fakticitu jeho subjektivity a jedinečnosti, tedy jeho lidské důstojnosti.

Právě toto se pak může dít v nadměrně náročném prostředí, jakým je praxe psychiatrie. Filozof připomíná, že i v takovémto prostředí nikdy nesmíme zapomenout na odpovědnost, kterou vůči Druhému člověku máme, protože právě díky němu především jsme lidskými bytostmi. Hluboký humanismus Lévinasovy filosofie nám může pomoci si uvědomit, že Druhý člověk, tedy pacient/pacientka, je pro naši existenci samotnou důležitější, než si můžeme povrchně uvědomovat a než nám mnohdy dovolují přiznávat si vybrané etické kodexy a standardy zaměstnávajících institucí. A chceme-li zůstat subjekty, jejichž založení je radikálně etické, musíme tuto skutečnost mít neustále na mysli.

Teprve s prvotním a stálým uvědomováním si tohoto původního založení je možno začít odpovídat na konkrétní etická dilemata a náročné situace, které praxe psychiatrie přináší. Lévinasova filosofie tak má co říci k prevenci nevhodné objektivizace (totalizace) pacienta/pacientky (a případné naprosté inklinaci k jednomu či druhému z výše zmíněných klasifikačních systémů) skrze základní respekt jeho/její Jinakosti, ale i k prevenci syndromu vyhoření pracovníků/pracovnic skrze nalezení původního smyslu pomáhajících profesí.

Závěr

Byť lze Lévinasovy myšlenky považovat za poměrně radikální, působí tak z toho důvodu, že si jejich autor plně uvědomoval, že jsme všichni „pouze lidé“, a nikdy tak nemůžeme jednat vždy a pouze eticky. Naléhavost jeho slov nás má však popudit tak, abychom si uvědomili naši etickou podstatu co nejvíce. Musím tedy myslet na to, že Druhý musí být vždy přede mnou, vždy první. Má odpovědnost za něj je silnější, než má odpovědnost za sebe samého. Jsem prvotně existenciálně (nikoliv právně) vinen za jeho stav a mám povinnost mu pomoci. A byť tuto myšlenku nelze aplikovat na ostatní normativně, je na svědomí každého zvlášť, aby si tuto skutečnost uvědomoval sám za sebe. Jak totiž píše Dostojevskij, jehož Lévinas často cituje, „každý z nás je přede všemi vším vinen a já ze všeho nejvíc“ [20].

Ukázka aplikace Lévinasovy filosofie v praxi (fiktivní případ):

Na příjmovou ambulanci –⁠ pohotovostní službu psychiatrického oddělení v nemocnici je po agresivní epizodě přijat pan K., 52 let, s diagnózou F20.0 paranoidní schizofrenie. Ošetřující lékař MUDr. N. je ke konci své služby již pochopitelně unaven a v první chvíli připraví standardní postup, a to medikaci olanzapin 10 mg i. m., a je připraven případ „rychle vyřešit“. Předem jej vnímá jako „diagnózu“, ne jako člověka –⁠ tedy v duchu totalizace, před níž text výše varuje. Když však pacient vejde do ordinace, tiše řekne: „Prosím, jen ať moje dcera ví, že jsem tady. Ona si myslí, že jsem nebezpečný, ale já nechci nikomu ublížit.“

V tento okamžik, tváří v tvář pacientovi, lékaři vyvstane Lévinasova myšlenka, že Druhý není uchopitelný souhrnem symptomů, ale nese jedinečnou lidskou Tvář, kterou, ač na ni byl dle přidělené diagnózy připraven jako na agresivní a psychotickou, definuje především to, že je zranitelnou, a ne vždy plně pochopitelnou. MUDr. N. zpomalí, posadí se k němu, naslouchá jeho příběhu (dcera se dozvěděla o jeho diagnóze a v předsudečném strachu došlo ke konfliktu mezi jejím partnerem a otcem, což otci spustilo velmi výjimečnou epizodu silné verbální agrese vůči onomu dceřinu partnerovi). Nakonec lékař namísto předpokládané silné medikace zvolí mírnější postup a možnost kontaktu s rodinou, odborné osvětlení diagnózy pacienta či možnosti, jak se podobným incidentům vyhnout. Ve výsledku si tak lékař uvědomí, že tímto přístupem přispěl ke značné humanizaci léčebného postupu a citlivostí k lidskosti a individualitě jedince dal prostor k narovnání příbuzenských vztahů klienta. To se pak promítne nejen do možného zlepšení stavu pacienta, ale i do wellbeingu lékaře samotného, poněvadž k případu přistupoval na základě lidskosti Druhého, tedy smyslově něčeho hlubšího, a nikoliv pouze rutinně na základě diagnóz. Řešení případu tímto způsobem má tedy i rozměr prevence syndromu vyhoření z nedostatku vlastního smyslu ve vykonávaném povolání či stereotypního řešení problematických situací.