Diagnostika a léčba endometriózy

Doporučený postup Sekce pro léčbu endometriózy ČGPS ČLS JEP

Materiál je konsenzuálním stanoviskem Sekce pro léčbu endometriózy ČGPS ČLS JEP a vychází ze společného doporučeného postupu Německé gynekologicko-porodnické společnosti (DGGG), Rakouské gynekologicko-porodnické společnosti (OEGGG), Švýcarské gynekologicko-porodnické společnosti (SGGG) a České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS) „Diagnostik und Therapie der Endometriose“, AWMF-Registernummer 015/045, Leitlinienklasse S2k, Stand Mai 2020, Version 1,0.

Oponenti: Výbor ČGPS ČLS JEP

Stupně závažnosti doporučení (D)

1) Silně závazné doporučení –⁠ má být, nemá být
2) Středně závazné doporučení –⁠ měl by být, neměl by být
3) Nezávazné doporučení –⁠ může být, nemusí být

Konsenzuální doporučení (D) a prohlášení (P)

Zakládá se na stupni shody autorů výchozích doporučených postupů, účastníků konsenzuálních dotazníkových akcí a konsenzuální konference

+++ Silný konsenzus       (shoda > 95 % autorů)

++    Konsenzus     (shoda > 75–95 %)

+      Slabý konsenzus      (shoda > 50–75 %)

–⁠ Není konsenzus       (shoda < 51 %)

1 Epidemiologie, etiologie, morbidita, manifestace a klinické příznaky endometriózy

1.1   
P1 –⁠ Spolehlivé údaje o prevalenci a incidenci endometriózy nejsou k dispozici. (+++)

1.2   
P2 –⁠ Vzhledem k nejasné etiologii endometriózy není kauzální léčba možná. (+++)

2 Klasifikace endometriózy

2.1   
D1 –⁠ V případě peroperačně diagnostikovaného podezření na endometriózu by mělo být provedeno histologické potvrzení diagnózy. (++)

2.2   
D2 –⁠ Po operacích, u kterých je stanoveno podezření na endometriózu, má být stanoveno rASRM skóre (verze 1996). (++)

2.3   
D3 –⁠ Po operacích, u kterých je stanoveno podezření na endometriózu, má být také provedena klasifikace #Enzian (2021). (+++)

2.4   
P3 –⁠ Klasifikace #Enzian ani rASRM skóre nezaznamenávají příznaky bolesti a sterility a také nevypovídají nic o průběhu onemocnění. (+++)

2.5   
P4 –⁠ Endometrióza znamená přítomnost shluků buněk podobných endometriu sestávajících ze shluků endometroidních žlázových buněk a/nebo stromálních buněk mimo dutinu děložní. (++)

2.6   
D4 –⁠ Primární histologická diagnóza endometriózy se stanoví barvením hematoxylinem a eosinem. V případě negativní histologické diagnózy makroskopicky předpokládané endometriózy by měla být provedena další vyšetření (např. doplňkové přířezy, barvení CD10 nebo hemosiderinu). (+++)

2.7   
P5 –⁠ Endometrióza děložního těla (klinicky: adenomyóza nebo adenomyóza dělohy) je histopatologicky definována jako průkaz ložisek endometriózy v myometriu ve vzdálenosti středně velkého pole objektivu od hranice mezi endometriem a myometriem (100násobné zvětšení), což v metrickém systému odpovídá 2,5 mm. (+++)

2.8   
D5 –⁠ V případě resekce střeva pro hlubokou infiltrující endometriózu má být u resekátu střeva histologicky vyšetřen a popsán stav resekčního okraje. (+++)

3 Symptomatika a základní principy diagnostiky endometriózy

3.1   
D6 –⁠ Při odběru gynekologické anamnézy mají být zaznamenány hlavní příznaky specifické pro endometriózu (dysmenorea, dysurie, dyschézie, dyspareunie a sterilita), stejně jako nespecifické příznaky, jako jsou například bolesti v podbřišku. Odběr může probíhat s využitím specifického dotazníku pro endometriózu. (++)

3.2   
D7 –⁠ V případě podezření na hlubokou infiltrující endometriózu nebo ovariální endometriózu musí být vždy provedena oboustranná sonografie ledvin k vyloučení dilatace kalichopánvičkového systému. (+++)

3.3   
P6 –⁠ Laparoskopie s odběrem tkáně pro histologické vyšetření představuje zlatý diagnostický standard pro potvrzení endometriózy. (+++)

3.4   
P7 –⁠ Biomarkery nejsou pro diagnostiku endometriózy vhodné. (+++)

4 Základní principy léčby endometriózy

4.1   
D8 –⁠ V rámci symptomatické medikamentózní léčby endometriózy by měl být lékem první volby zvolen vhodný gestagen (např. dienogest). (+++)

4.2   
D9 –⁠ Jako léčba druhé volby mohou být použita kombinovaná orální kontraceptiva (++), jiné gestageny včetně lokálního použití (+++) nebo analoga GnRH. (++)

4.3   
D10 –⁠ Před zahájením léčby druhé volby by mělo být zváženo opětovné vyšetření v zařízení specializujícím se na péči o pacientky s endometriózou. (++)

4.3.1
D11 –⁠ Léčba analogy GnRH by měla být doplněna o add-back terapii s vhodnou kombinací estrogenu a gestagenu. Díky tomu je možné minimalizovat důsledky nedostatku estrogenu, aniž by tím byla ovlivněna terapeutická účinnost analog GnRH. (+++)

4.4   
P8 –⁠ Dlouhodobá, kontinuální hormonální léčba je účinná jak při léčbě obtíží asociovaných s endometriózou, tak pro prodloužení doby remise onemocnění. (+++)

4.5 
D12 –⁠ U symptomatické pacientky s hlubokou infiltrující endometriózou by měla být snaha o kompletní chirurgické odstranění, pokud předpokládané přínosy spočívající ve zmírnění bolesti převládnou nad rizikem komplikací (např. sexualita, funkce močového měchýře a střeva, poruchy citlivosti a motoriky). (+++)

4.6   
D13 –⁠ Při recidivujících obtížích by měla být před další chirurgickou léčbou upřednostněna medikamentózní léčba s výjimkou případů, kdy pro operaci existují závažné důvody (např. destrukce orgánů). (+++)

5 Zdravotnická zařízení pro pacientky s endometriózou

5.1   
D14 –⁠ Pacientky s endometriózou by měly být v péči multidisciplinárního týmu. Tento tým by měl v rámci mezioborové spolupráce zahrnovat všechny nezbytné odbornosti. Tento postup je možné realizovat v rámci certifikovaných center (klinické či ambulantní centrum). (+++)

6 Diagnostika a léčba jednotlivých typů endometriózy

6.1   
Endometrióza dělohy

6.1.1
P9 –⁠ Podezření na adenomyózu je možné stanovit prostřednictvím transvaginální sonografie a/nebo MRI. Transvaginální sonografie by měla být diagnostickou metodou první linie a MRI pak druhé linie. Pokud jde o spolehlivost, jsou obě metody rovnocenné. (+++)

6.1.2
D15 –⁠ Vzhledem k omezené senzitivitě a specificitě bioptického ověření adenomyózy dělohy by se k potvrzení diagnózy neměla biopsierutinně provádět. (++)

6.1.3
P10 –⁠ Při léčbě obtíží asociovaných s adenomyózou jsou účinné všechny zavedené formy hormonální léčby (kombinovaná orální kontraceptiva, gestageny, vhodné gestagennní IUD, analoga GnRH). Neexistují žádné důkazy, že by některá skupina přípravků byla účinnější než ostatní. (+++)

6.1.4
D16 –⁠ Intervenční léčebné možnosti, jako jsou vysokofrekvenční fokusovaný ultrazvuk (HIFU), embolizace, transcervikální elektroablace nebo perkutánní mikrovlnná ablace (PMWA), se mají pro léčbu adenomyózy dělohy využívat pouze v rámci studií. (+++)

6.1.5
D17 –⁠ U symptomatické cystické nebo fokální adenomyózy může být za účelem zmírnění bolestí a/nebo krvácení provedena chirurgická resekce. (+++)

6.1.6
D18 –⁠ V případě, že pacientka neplánuje další graviditu a trpí typickými příznaky, lze u adenomyózy doporučit hysterektomii. (+++)

 

6.2   
Endometrióza děložních adnex

6.2.1
D19 –⁠ U ovariální endometriózy je možné před zvolením léčebné strategie stanovit hladinu antimülleriánského hormonu jakožto markeru ovariální rezervy. (++)

6.2.2
D20 –⁠ Při rozhodování o léčbě endometriomů by měla být zohledněna ovariální funkce. (+++)

6.2.3
P11 –⁠ U recidivujících endometroidních ovariálních cyst hrozí při jejich odstranění zvýšené riziko předčasného ovariálního selhání. (+++)

6.2.4
P12 –⁠ Všechny známé chirurgické postupy při léčbě ovariálních endometriomů snižují ovariální rezervu. (+++)

6.2.5
D21 –⁠ Při stanovení diagnózy ovariálního endometriomu by měla být zároveň vyloučena přítomnost hluboké infiltrující endometriózy. (+++)

6.2.6
D22 –⁠ Pro diagnostiku ovariální endometriózy má být použita transvaginální sonografie. (+++)

6.2.7
D23 –⁠ V případě sonograficky suspektního ovariálního nálezu má být provedeno chirurgické a histologické potvrzení diagnózy s ohledem na onkologickou bezpečnost. (+++)

6.2.8
D24 –⁠ Jako profylaxi recidivy endometriomů je možné dlouhodobě aplikovat systémovou hormonální léčbu (preferovány jsou v tomto případě orální kombinované monofázické preparáty v kontinuálním režimu). (+++)

6.2.9
P13 –⁠ V případě primární chirurgické léčby endometriomu zvyšuje jeho úplné odstranění (exstirpace) ve srovnání s pouhou fenestrací pravděpodobnost spontánního otěhotnění, a pokud jde o zmírnění bolesti a snížení četnosti recidiv, je výhodnější než medikamentózní léčba. (+++)

 

6.3   
Peritoneální endometrióza

6.3.1
D25 –⁠ Při peroperačním zjištění peritoneální endometriózy u symptomatické pacientky by měla být snaha o její úplné odstranění. Plánovaná second-look laparoskopie s předchozí léčbou nebo bez se nemá provádět. (++)

6.3.2
P14 –⁠ Ablace a excize peritoneální endometriózy jsou, pokud jde o zmírnění bolesti, rovnocenné. (+++)

6.3.3
P15 –⁠ Chirurgické odstranění peritoneální endometriózy vede k výraznému snížení intenzity dysmenorey dle vizuální analogové škály (VAS). Pokud jde o chronické bolesti v podbřišku, dyschézii a dyspareunii, nebylo možné tento účinek při chirurgickém odstranění peritoneální endometriózy prokázat. (+++)

 

6.4   
Endometrióza pochvy a rektovaginálního septa

6.4.1
D26 –⁠ V případě symptomatické endometriózy rektovaginálního septa a pochvy by měla být provedena funkčně uzpůsobená kompletní resekce. (+++)

6.4.2
D27 –⁠ Asymptomatickou endometriózu rektovaginálního septa a pochvy bez aktuálně pozorovaných klinicky relevantních sekundárních následků (jako např. obstrukční uropatie) není nutné léčit. (+++)

 

6.5   
Endometrióza střeva

6.5.1
P16 –⁠ Pacientka s enteroragií má být diferenciálně diagnosticky vyšetřena. (+++)

6.5.2
P17 –⁠ Asymptomatická pacientka s endometriózou střeva nepotřebuje chirurgický zákrok. (+++)

6.5.3
D28 –⁠ Léčbu pacientky s endometriózou střeva má provádět mezioborový tým (pokud možno) v certifikovaném zařízení. (+++)

6.5.4
D29 –⁠ U pacientek s endometriózou střeva má být vždy provedena sonografie ledvin k vyloučení tiché hydronefrózy. (+++)

 

6.6   
Endometrióza v kožních jizvách

6.6.1
P18 –⁠ Chirurgické odstranění ložisek hluboké endometriózy v jizvách vede k úlevě od bolesti a je metodou volby. (+++)

6.7 
Endometrióza močového měchýře a močovodu

6.7.1
P19 –⁠ Endometrióza močového měchýře a/nebo močovodu může mít závažné důsledky, jako je například obstrukční uropatie s potenciální následnou ztrátou funkce ledvin. (++)

6.8 
Vzácné extragenitální formy endometriózy

6.8.1
D30 –⁠ Symptomatická endometrióza břišní stěny nebo pupku by měla být chirurgicky odstraněna. (++)

6.8.2
D31 –⁠ V případě hrudní endometriózy a/nebo pneumotoraxu na podkladě endometriózy (včetně katameniálního pneumotoraxu) by měla být primárně nasazena konzervativní, medikamentózní léčba. Při jejím selhání nebo kontraindikacích je třeba provést chirurgický zákrok. (+++)

 

7 Specifické situace u endometriózy

7.1   
Endometrióza u dospívajících dívek

7.1.1
P20 –⁠ Všechny formy chronické pánevní bolesti (dysmenorea, cyklické a acyklické bolesti v podbřišku) u adolescentek mohou být příznakem endometriózy. (+++)

7.1.2
D32 –⁠ V případě podezření na endometriózu v období adolescence by měla být první volbou medikamentózní léčba. (++)

7.1.3
D33 –⁠ V případě bolestí nereagujících na konzervativní léčbu by měla být provedena diagnostická laparoskopie a případná sanace ložisek endometriózy, pokud možno v rámci jednoho zákroku. (++)

 

7.2   
Endometrióza a sterilita

7.2.1
D34 –⁠ Ženy s histologicky potvrzenou diagnózou endometriózy by měly být informovány o možném snížení šancí na otěhotnění. (+++)

7.2.2
P21 –⁠ U pacientky trpící sterilitou a endometriomy by měl být léčebný postup stanoven interdisciplinárně ve spolupráci s centrem asistované reprodukce. (++)

 

7.3   
Endometrióza a těhotenství a porod

7.3.1
P22 –⁠ Léčená ani neléčená hluboká infiltrující endometrióza nepředstavuje kontraindikaci pro spontánní porod. (++)

7.3.2
D35 –⁠ V případě endometriózy rekta, operované ani neoperované, není možné jednoznačně stanovit doporučení ke způsobu vedení porodu (tj. spontánní porod versus císařský řez). V případě operace endometriózy rektosigmatu by měl operatér zapsat do operačního protokolu své doporučení ohledně způsobu vedení porodu v budoucnu. (+++)

7.3.3
P23 –⁠ Chirurgická léčba hluboké infiltrující endometriózy v oblasti sigmatu, apendixu/céka, ilea nebo tračníku nepředstavuje indikaci pro primární sectio caesarea. (+++)

 

7.4   
Endometrióza a bolest

7.4.1
D36 –⁠ U pacientek s endometriózou a chronickými bolestmi v podbřišku nereagujícími na léčbu je třeba odebrat strukturovanou anamnézu bolesti. (+++)

7.4.2
D37 –⁠ U pacientek s chronickými bolestmi v podbřišku je možné zvážit symptomatickou léčbu bolesti v následujících případech: (++)

7.4.3
Nedostačující zmírnění bolesti a/nebo

7.4.4
Nesnášenlivost a/nebo

7.4.5
Kontraindikace pro chirurgickou nebo hormonální léčbu.

7.5 
Endometrióza a karcinom

7.5.1
D38 –⁠ V případě karcinomu asociovaného s endometriózou má být terminologie a morfologická diagnostika vždy založena na platné verzi WHO –⁠ klasifikace. (+++)

7.5.2
P24 –⁠ Rozhodování o způsobu chirurgické léčby endometriózy u žen v premenopauze by nemělo být ovlivněno mírně zvýšeným rizikem karcinomu ovaria. (+++)

 

7.6   
Psychosomatické aspekty endometriózy

7.6.1
D39 –⁠ U pacientek s endometriózou by měl být proveden primární psychologický screening na přítomnost úzkosti a deprese v rámci základní psychosomatické péče. (+++)

7.6.2
D40 –⁠ Pacientkám s endometriózou a psychologickými příznaky by měla být nabídnuta psychoterapie, nejlépe v rámci multimodální terapie bolesti. (++)

7.6.3
P25 –⁠ Endometrióza může být asociována s psychickými poruchami, jako je například častější úzkost a/nebo deprese. (+++)

 

7.7   
Endometrióza a souvislost s jinými nemocemi

7.7.1
P26 –⁠ Endometrióza může být spojena s dalšími chronickými bolestivými syndromy (např. syndrom dráždivého tračníku, syndrom bolestivého močového měchýře, fibromyalgický syndrom). (+++)

7.7.2
D41 –⁠ Pacientky s endometriózou a chronickými bolestmi v podbřišku by měly být vyšetřeny, zda netrpí dalšími chronickými bolestivými syndromy. (+++)

7.7.3
D42 –⁠ Při gynekologickém vyšetření je třeba dbát na lokální (myofasciální trigger pointy) a generalizovanou hyperalgezii a zvýšenoucitlivost vůči bolesti (alodynii) jako na známky centrální senzitizace. (++)

7.7.4
D43 –⁠ U pacientek s endometriózou a asociovanými bolestivými syndromy mají být možnosti léčby prodiskutovány s terapeuty specializovanými na bolest a odbornými lékaři se specializací na psychosomatickou medicínu a psychoterapii nebo psychology zabývajícími se psychoterapií. (+++)

 

8 Rehabilitace, následná péče a svépomoc

8.1.1
D44 –⁠ Rehabilitace / následná léčebná péče pro ženy s endometriózou by měla probíhat na rehabilitační klinice certifikované pro toto onemocnění či alespoň se zkušenostmi s ním. (+++)

8.1.2
D45 –⁠ Pacientky mají být v souvislosti se zvládáním tělesných i duševních problémů souvisejících s endometriózou informovány o nabídkách v oblasti svépomoci a pacientských skupin. (+++)

8.1.3
D46 –⁠ Ženy s endometriózou by měly být podporovány v tom, aby navštěvovaly strukturovaná školení nebo informační setkání. (+++)

 

9 Alternativní a doplňková léčba endometriózy

9.1.1
D47 –⁠ Pacientky s endometriózou by měly být dotazovány na využívání komplementární medicíny a alternativních postupů a v případě potřeby by jim mělo být v tomto smyslu poskytnuto poradenství. (++)

9.1.2
D48 –⁠ Pacientky, které tyto postupy používají, mají být upozorněny na možná rizika a na případné interakce se standardní léčbou. (+++)