Metoda One-Step Nucleic Acid Amplification – jaká je budoucnost zpracování sentinelových uzlin?


One-Step Nucleic Acid Amplification method – what is the future of sentinel lymph node management?

 

Objective:
The article summarizes current possibilities of usage of the One-Step Nucleic Acid Amplification method (OSNA) in the perioperative management of sentinel lymph nodes in oncologic surgery. The principle of this method is the detection of cytokeratin 19 (CK19) in the lymphatic tissue as a marker of the metastatic spread.

Design:
Review article.

Settings:
Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital Pilsen, Faculty of Medicine in Pilsen, Charles University, Prague; Department of Biology, Faculty of Medicine in Pilsen, Charles University, Prague; Department of Immunochemistry, University Hospital Pilsen, Faculty of Medicine in Pilsen, Charles University, Prague; Sikl´s Department of Pathology, University Hospital Pilsen, Faculty of Medicine in Pilsen, Charles University, Prague.

Methods:
The review of the literature published until the end of April 2017 available on the PubMed database was performed. The official abbreviation OSNA and the full name of the method One-Step Nucleic Acid Amplification was used for search in this database.

Conclusion:
The usage of the OSNA method with the detection of CK 19 in the sentinel lymph nodes as a marker of metastatic spread to the lymphatic tissue currently represents an acceptable form of perioperative sentinel lymph node management in patients with breast and colorectal cancer. Until now published data are pointing towards possible successful application of this method in sentinel lymph node management in patients with some other malignancies, such as thyroid carcinoma, gastric cancer, uterus cancer and head and neck cancer. More data is needed to establish this method also in those neoplasms.

Keywords:
OSNA, CK19, sentinel lymph node


Autoři: J. Kosťun 1;  M. Pešta 2;  R. Slunečko 4;  P. Vlasák 1;  J. Bouda 1;  D. Berezovskiy 1;  O. Topolčan 3;  Z. Novotný 1;  J. Presl 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika FN a LF UK, Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Novotný, CSc. 1;  Ústav biologie LF UK, Plzeň, vedoucí doc. RNDr. M. Pešta, Ph. D. 2;  Oddělení imunochemické diagnostiky FN a LF UK, Plzeň, primář prof. MUDr. O. Topolčan, CSc. 3;  Šiklův ústav patologie FN a LF UK, Plzeň, přednosta prof. MUDr. M. Michal 4
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 1 s. 57-61

Souhrn

 

Cíl studie:
Článek popisuje současné možnosti využití molekulárně biologické metody One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA) v peroperačním zpracování sentinelových lymfatických uzlin v onkologické operativě. Principem vyšetření je stanovení cytokeratinu 19 jako markeru metastatického postižení ve vzorku lymfatické tkáně.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta UK v Plzni; Ústav biologie, Lékařská fakulta UK v Plzni; Oddělení imunochemické diagnostiky, Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta UK v Plzni; Šiklův ústav patologie, Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta UK v Plzni.

Metodika:
Literární rešerše literatury dostupné na databázi PubMed a publikované do dubna roku 2017. Jako klíčových slov bylo použito oficiálně využívané zkratky OSNA i celého názvu metody One-Step Nucleic Acid Amplification.

Závěr:
Využití metody OSNA s detekcí cytokeratinu 19 v sentinelových uzlinách jako markeru metastatického postižení představuje v současné době akceptovanou formu peroperačního zpracování sentinelových uzlin u karcinomu prsu a kolorektálního karcinomu. Dosud publikovaná data naznačují možnost úspěšného využití tohoto způsobu vyšetření sentinelových uzlin i u ostatních zhoubných novotvarů s lymfogenním šířením. Jedná se například o karcinomy štítné žlázy, žaludku, plic, dělohy, hlavy a krku. K prosazení metody OSNA i u těchto malignit je však zapotřebí většího množství publikovaných dat.

Klíčová slova:
OSNA, CK19, sentinelová uzlina

ÚVOD

Stav lymfatického aparátu představuje u nádorů s lymfogenním šířením zásadní prognostický faktor. Jeho stanovení, včetně detailního vyšetření tzv. sentinelové uzliny, slouží k přesnějšímu určení rozsahu onemocnění, stagingu, a díky tomu k adekvátní volbě pooperační adjuvantní léčby. Koncept sentinelové uzliny v pojetí moderní medicíny dnes již není novinkou a těší se širokému využití v onkologické chirurgii mnoha lékařských oborů. První kroky vedly přes detekci uzlin u pacientů s rakovinou penisu v sedmdesátých letech minulého století [2], maligních kožních melanomů až ke snad největšímu masovému využití této metody, tedy k mapování sentinelové uzliny u pacientek se zhoubným nádorem prsu. V současnosti využíváme v onkogynekologii mapování sentinelových uzlin u pacientek s karcinomem vulvy, do rutinní praxe se postupně celosvětově dostává vyšetřování sentinelových uzlin u karcinomu děložního hrdla [25] a v případě karcinomu děložního těla probíhá intenzivní výzkum uplatnění této koncepce.

K mapování sentinelových uzlin jsou standardně využívány tyto značkovací látky/tracery samostatně či v kombinaci: Patentní Modř, 99mTc a ICG. Jejich detekce probíhá peroperačně, či v případě radioaktivního Technecia je možné sentinelové uzliny lokalizovat již před operací pomocí scintigrafických vyšetření. Aplikaci značkovací látky je pak doporučováno provádět nikoliv přímo do tumoru, ale do jeho lůžka, kde se předpokládá zachování architektury lymfatického řečiště, a tím volný odtok směrem ke spádové lymfatické uzlině. Specifickou problematiku představuje mapování sentinelové uzliny u karcinomů endometria, a to pro nejednotnost ve způsobu a místa aplikace tracerů. Tuto problematiku přehledným způsobem komentují například publikace Robové et al. [21, 22]. Navzdory dosavadním snahám v této oblasti nebylo standardizace způsobu mapování sentinelových uzlin u karcinomu endometria zatím dosaženo. Jedná se tedy o metodu dosud pouze experimentální, která je náplní výzkumných projektů [8]. V současné době, zejména zásluhou severoamerických autorů (protokol užívaný v Memorial Sloan Kettering Cancer Center), je prosazována aplikace značkovacích látek intracervikálním způsobem [3, 13]. Přes všechny nedostatky této metody je tento způsob aplikace t.č. nejrozšířenější a jeho využití je komentováno i v aktuálních doporučení ESMO-ESGO-ESTRO či NCCN pro léčbu pacientek s karcinomem endometria [4, 18].

Identifikace sentinelové uzliny však nepředstavuje jediný problém v této oblasti. Výzvou je i zpracování získaného materiálu. V tomto bodě naráží požadavky operatéra a klinika na možnosti vyšetřovacího aparátu představované v současnosti téměř výhradně patologem a jeho vybavením. Ideálním postupem by bylo, kdybychom byli schopni detekovat sentinelovou uzlinu, vyjmout ji a odeslat na zpracování, které nám poskytne přesné výsledky během operace, a pokud možno v řádu minut. Toto samozřejmě v současnosti možné není. S využitím metody frozen section (FS) jsme sice během přibližně 30 minut schopni od zkušeného patologa obdržet validní výsledek, nicméně se jedná o výsledek předběžný a jeho definitivní platnost potvrdí až vyšetření trvající řadu dní. Jaká je ale přesnost předběžného výsledku FS? Publikace z roku 2013 kolektivu autorů Sláma et al. se podrobně zabývá zpracováním sentinelové uzliny metodou FS u karcinomu děložního hrdla na populaci 225 pacientek. V této publikaci metoda FS dosahovala přesnosti definitivního vyšetření v 56,2 % případů, či v 63 % při vyloučení kategorie izolovaných tumorových buněk (ITC) [24].

NOVÉ MOŽNOSTI VYŠETŘENÍ SENTINELOVÉ LYMFATICKÉ UZLINY

Právě do tohoto rozporu mezi aktuálními možnostmi diagnostického aparátu a požadavky kliniků v současnosti vstupují moderní molekulárně biologické metody, které si kladou za cíl vyhovět našim nárokům na přesnost i rychlost. Jednou z takových metod je metoda One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA). Tato progresivní metoda se dokázala prosadit do standardů operační péče pro pacienty s kolorektálním či prsním karcinomem a je využívána již téměř 300 nemocnicemi po celém světě [27]. Konkrétně v případě karcinomu prsu vykazuje senzitivitu 89,3 %, specifitu 94,8 % a shodu s definitivním patologickým výsledkem (konkordanci) v 93,8 % [27]. V případě kolorektálního karcinomu hovoříme o senzitivitě 86,2 %, specificitě 96,5 % a konkordanci 95,7 % [30]. Výzkum jejího využití v onkologické chirurgii probíhá již od roku 2006 a dosud bylo zveřejněno více než 120 publikací s touto tematikou (databáze PubMed, heslo: OSNA, One-Step Nucleic Acid Amplification), viz grafy 1 a 2.

Četnost publikací s tematikou OSNA podle origa tumoru do dubna 2017
Graf 1. Četnost publikací s tematikou OSNA podle origa tumoru do dubna 2017

Četnost publikací s tematikou OSNA do dubna 2017
Graf 2. Četnost publikací s tematikou OSNA do dubna 2017

One-Step Nucleic Acid Amplification neboli OSNA, je metoda založená na detekci cytokeratinu 19 (CK19) v lymfatické tkáni a je plně akreditována pro Evropu podle evropské směrnice pro in vitro diagnostiku 98/97 EC. Jedná se o izotermický proces využívající technologie rychlé amplifikace nukleových kyselin (RT-LAMP: Reverse Transcription Loop-Mediated Isothermal Amplification) k semikvantitativnímu stanovení mRNA CK19. Tento cytokeratin je v podstatě epitelovým markerem, který normální lymfatickou tkání není exprimován. Jeho míra exprese tedy poukazuje (v souvislosti s nádorovým onemocněním pacientky) na přítomnost nádorových buněk epiteliálního původu, a tedy metastatického postižení vyšetřované lymfatické uzliny [26].

Prvním krokem zpracování je tzv. homogenizace uzliny v lyzátu. Žádná další úprava již není nutná, a tak vzorek putuje do detekčního přístroje RD-100i (Sysmex, Kobe, Japan). Výsledky z vyšetření celé uzliny jsou známé asi do 30 minut a analyzovat je možno vzorky až ze čtyř uzlin najednou. Kvantitativní analýza vzorku umožňuje rozlišit, nejen zda se jedná o uzlinu pozitivní či negativní, ale podle množství exprimovaného CK19 lze posoudit i míru postižení uzliny ve smyslu mikrometastáza/makrometastáza. Podle analýzy hodnot kopií mRNA CK19 byly stanoveny tyto cut off hodnoty pro karcinom prsu: uzliny s počtem kopií mRNA CK19 do 250 jsou hodnoceny jako negativní, od 250 do 5000 kopií mRNA CK19 jako mikrometastáza a nad 5000 kopií mRNA CK19 jako postižení makrometastatické [29]. Jako další využití této metody je podle posledních dat možnost predikce postižení axilárních nesentinelových uzlin u karcinomu prsu [28].

Výše zmiňované cut off hodnoty 250 a 5000 kopií mRNA CK19 pro odlišení mikrometastáz či makrometastáz byly postupně akceptovány i pro karcinom kolorekta a jsou aplikovány i ve studiích pro ostatní malignity plic, endometria, děložního hrdla atd. [5, 12, 16, 17, 19, 30].

Možnost využití metody OSNA u pacientek s karcinomem endometria byla zkoumána týmy japonských a španělských autorů. Jednalo se o soubory s 35 a 34 pacientkami, u kterých bylo tímto způsobem vyšetřeno 137 a 94 uzlin. Japonský tým metodu OSNA porovnával s histopatologickým zpracováním vzorku po 2 mm. Tým španělských autorů centrální jednomilimetrovou část uzliny vyšetřil po 200 µm včetně imunohistochemického vyšetření a detekce CK19 a zbývající tkáň uzliny byla určena ke zpracování metodou OSNA. Metoda OSNA vykazovala v porovnání s klasickým histopatologickým zpracováním senzitivitu 82,4–100 % a specifitu 87,6–99,2 % [15, 16]. Dále viz tabulku 1.

Tab. 1. Využití metody OSNA u gynekologických malignit, do 4/2017 (mimo karcinom prsu)
Využití metody OSNA u gynekologických malignit, do 4/2017 (mimo karcinom prsu)

Tato metoda tedy teoreticky naplňuje naše požadavky na vysokou přesnost a zároveň dostupnost výsledku v krátkém časovém rámci a umožňuje během probíhající operace rozhodnout o rozsahu radikality výkonu. Vyšetření lze s úspěchem využít i u pacientů po neoadjuvantní chemoterapii. Zde odpadají vyšší nároky na zkušenost patologa, neboť OSNA změny tkáně uzlin způsobené proběhlou chemoterapií nezohledňuje. Navíc se jedná o automatizovaný proces, který lze dobře standardizovat a který může provádět zaškolený laboratorní pracovník [26]. I tato metoda má své limity. Za největší negativum tohoto vyšetření je považován fakt, že během analýzy OSNA je použitá část vzorku zcela znehodnocena, a není tak možná jeho histologická kontrola. A totéž platí i opačně, histologicky zpracovaný vzorek není možné využít k analýze OSNA. Chybí tak kontrola vzorku zlatým standardem, v tomto případě histologickým/imunohistochemickým vyšetřením. Tento handicap je ve studiích nahrazován různými způsoby prokrájení vzorku či imunohistochemickým potvrzením exprese CK19 v mateřském tumoru a v částkách histologicky zpracovaných uzlin – viz výše.

DISKUSE

OSNA se tak stává metodou, která má potenciál nalézt v budoucnu ještě širší uplatnění. Vysoká přesnost a rychlost vyšetření prokazatelně redukuje nejen anxietu našich pacientek (eliminace doby psychického tlaku spojené s čekáním na definitivní výsledek), ale i množství následných anestezií a chirurgických operací, což pozitivně ovlivňuje kvalitu života [1]. V roce 2016 byl publikován článek autorů z Velké Británie, kteří se touto zajímavou problematikou zaobírali. Až 97 % respondentek ankety prohlásilo, že bylo s vyšetřením spokojeno a bylo by ochotno stejnou proceduru v budoucnu opět podstoupit [1]. Často diskutovaná nákladnost metody se se stále širším zapojením do praxe neustále snižuje. Podle analýz publikovaných v roce 2014 a 2016 se model operační léčby s využitím OSNA jeví jako model významně redukující náklady na péči o pacientky s karcinomem prsu ve srovnání se standardním modelem využívajícím FS a následně definitivní histopatologické vyšetření s využitím imunohistochemie. Tento postup také snižuje až u 20 % pacientek nutnost druhého operačního výkonu [20, 23].

V poslední době peroperační vyšetření sentinelových uzlin karcinomu prsu ztrácí na významu. Pacientky s mikrometastázami či postižením jedné až dvou sentinelových uzlin, které nepodstoupily předoperační neoadjuvantní chemoterapii a u kterých je plánován prs zachovávající výkon, jsou indikovány k radiační léčbě [7, 9, 10]. U ostatních gynekologických malignit však využití této metody představuje do budoucna nadále přínos.

Studie s využitím metody OSNA u vyšetření sentinelových uzlin i u jiných zhoubných nádorů než u karcinomu prsu či kolorektálního karcinomu přinesly podobné výsledky ohledně senzitivity a specifity a naznačují její možné využití do budoucna. Jednalo se o studie vyšetření uzlin u karcinomu žaludku (senzitivita 83,3 %, specificita 95,9 %) [14], karcinomu plic (senzitivita 95 %, specificita 99,3 %) [12], karcinomu endometria (senzitivita 82,4 %, specificita 99,2 %) [16], karcinomy štítné žlázy (senzitivita 81,5 %, specificita 92,1 %) [6], skvamózního karcinomu krku a hlavy (senzitivita 86,9 %, specificita 96 %) [11] či děložního hrdla (senzitivita 50 %, specificita 98,4 %) [16]. Na základě výsledků studií u kolorektálního karcinomu byla tato metoda uznána japonským ministerstvem zdravotnictví a již od roku 2013 je hrazena ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění [27].

ZÁVĚR

Na jaře roku 2016 byla zahájena na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice v Plzni ve spolupráci s Biomedicínským centrem a Šiklovým ústavem patologie nekomerční monocentrická klinická studie (ClinicalTrials.gov ID: NCT02826291) využívající tuto unikátní metodu u pacientek s karcinomem děložního těla. Výsledky této studie by měly být dostupné již v tomto roce.

MUDr. Jan Kosťun

Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: jan.kostun@gmail.com


Zdroje

1. Athwal, RK., Clarke D., Harries S., et al. Patient anxiety on the use of one step nucleic acid amplification (OSNA) during breast cancer surgery. Breast Disease, 2016, 36(1), p. 23–26.

2. Cabanas, RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1977, 39(2), p. 456–466.

3. Cibula, D., Oonk, MH., Abu-Rustum, NR. Sentinel lymph node biopsy in the management of gynecologic cancer. Curr Opin Obstet Gynecol, 2015, 27(1), p. 66–72.

4. Colombo, N., Creutzberg, C., Amant, F., et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Inter J Gynecol Cancer, 2016, 26(1), p. 2–30.

5. Croner, RS., Schellerer, V., Demund, H., et al. One step nucleic acid amplification (OSNA) – a new method for lymph node staging in colorectal carcinomas. J Translat Med, 2010, p. 883.

6. del Carmen, S., Gatius, S., Franch-Arcas, G., et al. Concordance study between one-step nucleic acid amplification and morphologic techniques to detect lymph node metastasis in papillary carcinoma of the thyroid. Hum Pathol, 2016, p. 48132–48141.

7. Donker, M., van Tienhoven, G., Straver, ME., et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncology, 2014, 15(12), p. 1303–1310.

8. Dzvincuk, P., Pilka, R., Kudela, M., et al. [Sentinel lymph node detection using 99mTc-nanocolloid in endometrial cancer]. Ces Gynek, 2006, 71(3), s. 231–236.

9. Galimberti, V., Cole, BF., Zurrida, S., et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncology, 2013, 14(4), p. 297–305.

10. Giuliano, AE., Hunt, KK., Ballman, KV., et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA, 2011, 305(6), p. 569–575.

11. Goda, H., Nakashiro, K., Oka, R., et al. One-step nucleic acid amplification for detecting lymph node metastasis of head and neck squamous cell carcinoma. Oral Oncol, 2012, 48(10), p. 958–963.

12. Inoue, M., Hiyama, K., Nakabayashi, K., et al. An accurate and rapid detection of lymph node metastasis in non-small cell lung cancer patients based on one-step nucleic acid amplification assay. Lung Cancer, 2012, 78(3), p. 212–218.

13. Khoury-Collado, F., St Clair, C., Abu-Rustum, NR. Sentinel lymph node mapping in endometrial cancer: an update. Oncologist, 2016, 21(4), p. 461–466.

14. Kumagai, K., Yamamoto, N., Miyashiro, I., et al. Multicenter study evaluating the clinical performance of the OSNA assay for the molecular detection of lymph node metastases in gastric cancer patients. Gastric Cancer, 2014, 17(2), p. 273–280.

15. Lopez-Ruiz, ME., Diestro, MD., Yebenes, L., et al. One-step nucleic acid amplification (OSNA) for the detection of sentinel lymph node metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2016, 143(1), p. 54–59.

16. Nagai, T., Niikura, H., Okamoto, S., et al. A new diagnostic method for rapid detection of lymph node metastases using a one-step nucleic acid amplification (OSNA) assay in endometrial cancer. Ann Surg Oncol, 2015, 22(3), p. 980–986.

17. Nakagawa, K., Asamura, H., Tsuta, K., et al. The novel one-step nucleic acid amplification (OSNA) assay for the diagnosis of lymph node metastasis in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC): Results of a multicenter prospective study. Lung Cancer, 2016, p. 971–977.

18. Network, NCC. Uterine Neoplasms. 2017; https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#uterine, 2017.

19. Okamoto, S., Niikura, H., Nakabayashi, K., et al. Detection of sentinel lymph node metastases in cervical cancer: assessment of KRT19 mRNA in the one-step nucleic acid amplification (OSNA) method. Gynecol Oncol, 2013, 130(3), p. 530–536.

20. Raia-Barjat, T., Trombert, B., Khaddage, A., et al. OSNA (one-step nucleic acid amplification) sentinel lymph node intra­operative molecular analysis in breast cancer: a cost-benefit analysis. Medical Oncol, 2014, 31(12), p. 322.

21. Robova, H., Charvat, M., Strnad, P., et al. Lymphatic mapping in endometrial cancer: comparison of hysteroscopic and subserosal injection and the distribution of sentinel lymph nodes. Inter J Gynecol Cancer, 2009, 19(3), p. 391–394.

22. Robova, H., Rob, L., Halaska, MJ., et al. Current status of sentinel lymph node mapping in the management of endometrial cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2013, 13(1), p. 55–61.

23. Saruta, Y., Puig-Junoy, J. Cost and budget impact analysis of an accurate intraoperative sentinel lymph node diagnosis for breast cancer metastasis. Appl Health Econ Health Policy, 2016, 14(3), p. 323–335.

24. Slama, J., Dundr, P., Dusek, L., et al. High false negative rate of frozen section examination of sentinel lymph nodes in patients with cervical cancer. Gynec Oncol, 2013, 129(2), p. 384–388.

25. Slama, J., Zikan, M., Fischerova, D., et al. [Contribution of sentinel lymph-node biopsy to treatment of locally advanced stages of cervical cancers]. Ces Gynek, 2016, 81(3), s. 165–170.

26. Sysmex. OSNA – molecular detection of metastases in lymph nodes. 2017. https://www.sysmex-europe.com/products/oncology/sentinel-lymph-node-analysis-osna/clinical-evidence-osna.html

27. Tamaki, Y. One-step nucleic acid amplification (OSNA): where do we go with it? Int J Clin Oncol, 2017, 22(1), p. 3–10.

28. Terrenato, I., D‘Alicandro, V., Casini, B., et al. A cut-off of 2150 cytokeratin 19 mRNA copy number in sentinel lymph node may be a powerful predictor of non-sentinel lymph node status in breast cancer patients. PLoS One, 2017, 12(2), p. e0171517.

29. Tsujimoto, M., Nakabayashi, K., Yoshidome, K., et al. One-step nucleic acid amplification for intraoperative detection of lymph node metastasis in breast cancer patients. Clin Cancer Res, 2007, 13(16), p. 4807–4816.

30. Yamamoto, H., Tomita, N., Inomata, M., et al. OSNA-Assisted Molecular Staging in Colorectal Cancer: A prospective multicenter trial in Japan. Ann Surg Oncol, 2016, 23(2), p. 391–396.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se