Trendy vývoje operačních porodů


Trends in operative delivery rates

Objective:
The aim of this study was to identify trends in operative vaginal delivery rates and caesarean sections at Faculty Hospital in Olomouc and comparing with mean results of the Czech republic.

Design:
Retrospective epidemiological study.

Setting:
Gynaecology and Obstetrics Clinic Medical Faculty Palacky University and Faculty Hospital in Olomouc.

Methods:
Analysis of data drawn from obstetric medical records from 1. 1. 1993 to 31. 12. 2008 – rating the frequency, evolutionary trends and associated risk factors.

Results:
In this time period 26 679 children born, by caesarean section 5 916 (22,2%), ventouse 759 (2,8 % ) and forceps 526 ( 2,0%). The frequency of vaginal operations is higher than the average of the Czech Republic and from second half 90s of the 20th century no more increased. For caesarean section, however, is an upward trend (P for trend = 0.035, Cox - Stuart test). The increasing proportion of complex of 4 risk factors on the frequency of caesareans: 1 low birth weight below 2.5 kg (32.2%), 2 multiple pregnancy (18%), 3 caesareans in history (15.5%), 4 mothers over the age of 35 years (11.2%). Cumulative share of all four factors in the total number of abdominal delivery has reached a mean of 52.91% (95% CI 49,58-56,24), median = 53.75 (97.9% CI 48,64-57,32).

Conclusion:
Analysis of the development of operational termination of pregnancy confirms the significantly higher frequency of operational interventions in Olomouc compared to an average of the Czech Republic. Changes in risk profile of patients (often referred to the demographic factors) is not enough to explain the causes of the rising frequency of caesareans. The increase of invasive obstetrics undoubtedly contributes to changes in obstetric practice.

Key words:
forceps, ventouse extraction, caesarean section, trends, risk factors.


Autoři: M. Větr
Působiště autorů: Gynekologicko porodnická klinika FN a LF UP Olomouc, přednosta doc. MUDr. R. Pilka, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 5 s. 355-359

Souhrn

Cíl studie:
Analýza vývoje operačních porodů ve Fakultní nemocnici v Olomouci a srovnání s průměrnými výsledky České republiky.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc.

Metodika:
Analýza porodnických záznamů od 1. 1. 1993 do 31. 12. 2008 – zhodnocení frekvence a vývojových trendů.

Výsledky:
Ve sledovaném časovém úseku se ve FN Olomouc narodilo 26 679 dětí. Císařským řezem bylo porozeno 5916 dětí (22,2 %), vakuumextrakcí 759 (2,8 % ) a kleštěmi 526 (2,0 %). Frekvence vaginálních operací je vyšší než průměr České republiky a od poloviny devadesátých let se již nezvyšuje. U císařských řezů však nastal vzestupný trend (P= 0,035, Coxův-Stuartův test). Zvyšuje se podíl komplexu 4 rizikových faktorů na frekvenci císařských řezů: 1. nízké porodní hmotnosti pod 2,5 kg (32,2 %), 2. vícečetných těhotenství (18 %), 3. císařských řezů v anamnéze (15,5 %), 4. věk matky nad 35 let (11,2 %). Kumulovaný podíl všech čtyř faktorů na celkovém počtu porodů císařským řezem dosáhl v průměru 52,91 % (95% CI 49,58-56,24) Medián = 53,75 (97,9% CI 48,64-57,32).

Závěr:
Analýza vývoje operačního ukončení těhotenství potvrzuje výrazně vyšší frekvenci operačních zákroků ve FN Olomouc ve srovnání s průměrem České republiky. Změny rizikového profilu pacientek (často uváděné objektivní demografické příčiny) nevysvětlují dostatečně rostoucí trend frekvence císařských řezů. Na nárůstu invazivního porodnictví se nepochybně podílejí změny porodnické praxe.

Klíčová slova:
kleště, vakuumextrakce, císařský řez, trendy, rizikové faktory.

ÚVOD

Frekvence operačních porodů je indikátorem kvality péče [1, 21]. Sledování vývoje frekvencí porodnických operací je nedílnou součástí kontroly a její vyhodnocování v České republice každoročně provádí výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP [22]. Dosavadní výsledky těchto rozborů ukazují, že redukce invazivního porodnictví pro snížení morbidity matek i dětí je marným přáním.

Mezi hlavními předpokládanými příčinami zvýšení aktivního porodnictví je rostoucí podíl starších rodiček, nárůst vícečetných těhotenství a předčasných porodů. Příčinou je také stále vyšší zátěž předchozích císařských řezů v anamnéze.

Cílem předkládaného sdělení je zhodnocení vývoje invazivního porodnictví ve Fakultní nemocnici v Olomouci, která je perinatologickým centrem Olomouckého kraje. Naše klinika již dlouhodobě vykazuje vyšší podíl operačních porodů.

Pozornost zaměřuji hlavně na vývoj frekvence císařských řezů. Chci zjistit, zda nepříznivý vývoj je způsoben výše uvedenými demografickými a zdravotními charakteristikami. Zjištěné poznatky mohou být užitečné pro zlepšení kvality péče a formování strategie ke snižování frekvence operací.

SOUBOR A METODIKA

Pro analýzu jsem shromažďoval základní údaje o porodech od roku 1993. Údaje z různých elektronických databází jsem kontroloval a validoval s tradičně vedenými porodními knihami. Analýza se týká 25 945 porodopisů. Vlastní statistické zpracování jsem provedl pomocí programů Epi Info (WHO) a programů PEPI (Brixton Health)

U porodů císařským řezem jsem vyhodnotil frekvenci čtyř významných rizikových faktorů (nízkou porodní hmotnost (NPH) narozeného dítěte méně než 2500 gramů, vícečetná těhotenství, předchozí císařský řez v anamnéze a věk matky vyšší než 35 let).

VÝSLEDKY

V šestnáctiletém intervalu let 1993-2008 se ve FN Olomouc narodilo 26 679 dětí, císařským řezem 5916 dětí (22,2 %), vakuumextrakcí 759 (2,8 %) a kleštěmi 526 ( 2,0 %) (graf 1).

Děti narozené ve FN Olomouc 1993-2008 (n = 26 679)
Graf 1. Děti narozené ve FN Olomouc 1993-2008 (n = 26 679)

Nárůst vaginálních operací od poloviny devadesátých let již dále nepokračuje. Patrné jsou vzájemné výkyvy v používání kleští a vakuumextrakcí při setrvalé úhrnné frekvenci obou zákroků (grafy 2, 3, 4).

Vakuumextrakce
Graf 2. Vakuumextrakce

Kleště
Graf 3. Kleště

Vakuumextrakce a kleště (kumulativní frekvence)
Graf 4. Vakuumextrakce a kleště (kumulativní frekvence)

U císařských řezů (SC) ovšem dochází v posledních letech k vzestupnému trendu (P= 0,035, Coxův- Stuartův test). Nárůst frekvence SC není provázen změnami úhrnné frekvence vaginálních operací (graf 5).

Císařské řezy
Graf 5. Císařské řezy

V grafu 6 dokumentuji vývoj komplexu čtyř sdružených významných objektivních faktorů, kterým je připisován hlavní podíl nárůstu frekvence císařských řezů (nízká porodní hmotnost pod 2,5 kg, vícečetná těhotenství, císařský řez v anamnéze, věk rodičky nad 35 let). V posledních pěti letech nastal významný nárůst tohoto komplexu sdružených rizikových faktorů. V roce 2008 byla nejvyšší frekvence v historii(17,44 %), téměř dvojnásobek hodnot devadesátých let minulého století (7,88-10,18 %).

Podíl vybraných faktorů na frekvenci císařských řezů
Graf 6. Podíl vybraných faktorů na frekvenci císařských řezů

Tyto příčiny, resp. rizikové faktory, se úhrnně vyskytují u 52,91 % těchto operačních porodů (95% CI 49,58- 56,24), medián = 53,8 % (97,9% CI 48,64-57,32) (tab. 1).

Tab. 1. Podíl vybraných faktorů na frekvenci císařských řezů (1993 - 2008) n = 5 916
Podíl vybraných faktorů na frekvenci císařských řezů (1993 - 2008) n = 5 916

Individuálně byla v celém souboru porodů císařským řezem frekvence dětí nízké porodní hmotnosti pod 2,5 kg 32,2 %, vícečetných těhotenství 18 %, císařských řezů v anamnéze 15,5 %, starších matek ve věku nad 35 let 11,2 %.

DISKUSE

Na nárůstu invazivního porodnictví, a především císařských řezů se významně podílí změna porodnických postupů.

Vyšší frekvenci vaginálních operací, než je průměr České republiky, nelze vysvětlit objektivními důvody (např. vyšším podílem patologií v souvislosti s centralizací – která se týká hlavně porodů dětí nízkých porodních hmotností). Lze ji vysvětlit spíše již jako tradici a následování metod obvyklých v rozvinutých západních zemích.

Vakuumextrakci používáme častěji, než je průměr České republiky pro její četné výhody, zejména jednoduchost a snížení rizika mateřského poranění. Nevýhodou je omezení slabší extrakční silou. Popisovaná rizika pro dítě při dodržování podmínek jsou přijatelná. Frekvence morbidity novorozenců je poměrně nízká a srovnatelná s porodem kleštěmi [9]. Jak potvrzují výsledky České republiky, dochází v posledním roce k nárůstu vakuumextrakcí na úkor klešťových porodů [22].

Nepříznivý však je trend nárůstu frekvence císařských řezů. Např. v USA ze 20,7 % (v roce 1996) na 31,1 % (v roce 2006). Akutních SC je 83,6 %. Více než polovina (53 %) císařských řezů jde na vrub SC primárních. U nízkých porodních hmotností se zvýšení SC týká častěji vyšších hmotnostních kategorií (blíže k 2500 g) [17].

Víme již dlouho, že frekvence císařských řezů nad 10 % ani liberálnější využití u předčasných porodů, nezlepšuje perinatologické výsledky. Nepopiratelná jsou však mateřská a novorozenecká individuální rizika a také přínosy spojené s těmito operacemi. Prospektivní studie WHO (2005) vyhodnocuje 106 tisíc porodů za 6 měsíců. Uvádí zvýšené riziko vážné mateřské morbidity u císařských řezů za porodu ve srovnání s ženami rodícími vaginální cestou, OR = 2,0 (CI 1,6-2,5) a OR = 2,3 (CI 1,7-3,1) u elektivních císařských řezů [16, 25]. Například použití ATB je u SC pětkrát častější než při vaginálních porodech [12]. Je zmíněna také horší adaptace novorozenců po elektivních císařských řezech před 39. týdnem, s častějšími respiračními aj. neonatálními komplikacemi [23]. U poloh koncem pánevním je císařský řez prokazatelně protektivní k morbiditě a mortalitě novorozence [20, 25].

Instituce odpovědné za organizaci zdravotní péče hledají možné intervence na redukci nadbytečných císařských řezů.

Ve snaze o nalezení objektivních příčin nežádoucího trendu byla již provedena řada výzkumů. Pozornost je zaměřena zejména na primární SC. Relativní stabilita je u frekvencí primárních císařských řezů před porodem, které zatěžují statistiku operací méně než primární sekce během porodu a opakované císařské řezy před porodem. Příčiny nárůstu primárních SC nejsou v souladu se změnami rizikového zdravotního profilu rodiček [3, 6]. Nežádoucí je vzrůstající trend císařských řezů u primipar bez klinických příčin. Stejně tak je nutné zabránit názorům jednou SC vždy SC.

Nárůst počtu císařských řezů je obecně zdůvodňován urbanizací společnosti [11]. V poslední dekádě je vztahován hlavně k demografickými změnám věkového složení žen, které podstupují císařský řez a vyššímu počtu starších rodiček a prvorodiček. Také je zvýšený podíl vícečetných těhotenství a předčasných porodů, dětí nízké i vyšší porodní hmotnosti [8, 24].Narůstající zátěž císařských řezů v anamnéze sekundárně zvyšuje frekvenci operací.

Existují nevysvětlené rozdíly ve frekvenci operací mezi pracovišti, které je potřeba objasnit. Ukazuje se, že nárůst císařských řezů nelze úplně vysvětlit sociodemografickými faktory, ale ani zdravotními indikacemi a charakteristikami porodů. Zásadním problémem je nárůst operací u nízcerizikových těhotenství. Právě ony jsou druhou hlavní příčinou nárůstu císařských řezů od devadesátých let minulého století a podporují hypotézu o změnách porodnické praxe.

Císařský řez nepochybně zjednodušuje management porodu a je pro porodníky výhodný. Císařský řez nahrazuje nesnadné střední kleště s vyšším rizikem mateřského poranění než rizikem neonatální morbidity. Vaginální operace často vyžadují více zkušeností a tréninku, které již mnoha porodníkům chybí [2, 13, 14, 18]. Narůstající forenzní důvody se zvyšujícími se počty žalob mohou vést k této obranné praxi.

Například v důsledku komplikací s porody velkých dětí se u nás změnilo chování lékařů, bez ohledu na výsledky studií a doporučení.

V dotaznících bylo zjištěno, že porodníci dávají přednost SC i bez zdravotnických indikací. Když sami porodníci rodí své děti císařským řezem, nemůže frekvence operací poklesnout [5, 10].

Další významnou příčinou nárůstu tohoto způsobu porodu je emancipační tendence společnosti, provázená vyšším zájmem médií. Přítomnost a aktivní zasahování otce a dalších příbuzných do procesu vedení porodu s podporou přání a volby pacientky. Svoji roli hraje motivace žen, úzkost apod. Důvody jsou složité a kolísají region od regionu, ovlivněny místními socio-kulturním zázemím a úrovní zdravotní péče [4, 7, 15, 19].

Frekvenci císařských řezů na přání nelze snadno určit, není v lékařských zprávách zaznamenávána a skrývá se za některými diagnózami. Analýzy podle diagnostických kódů jsou tedy málo objektivní. S ohledem na zmíněné zjištěné i předpokládané příčiny nárůstu operačních porodů se domnívám, že frekvence operačních porodů přestává být objektivním ukazatelem kvality porodnické péče.

ZÁVĚR

  1. Analýza vývoje operačního ukončení těhotenství potvrzuje výrazně vyšší frekvenci operačních zákroků ve FN Olomouc ve srovnání s průměrem České republiky.
  2. Změna trendu u vaginálních operací ve prospěch vakuumextrakcí předstihla o deset let trend vývoje těchto operací v České republice a jejich frekvence odpovídá údajům v západních zemích.
  3. Změny rizikového profilu pacientek a často uváděné objektivní demografické příčiny nevysvětlují dostatečně rostoucí trend frekvence císařských řezů.
  4. Na nárůstu invazivního porodnictví se nepochybně podílejí změny porodnické praxe.

Doc. MUDr, Miroslav Větr, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika FN

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: vetrm@fnol.cz


Zdroje

1. Aelvoet, W., Windey, F., Molenberghs, G., et al. Screening for inter - hospital differences in cesarean section rates in low-risk deliveries using administrative data: an initiative to improve the quality of care. BMC Health Serv Res, 2008, 4, 8, p. 3.

2. Benedetto, C., Marozio, L., Prandi, G., et al. Short-term maternal and neonatal outcomes by mode of delivery. A case-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 135, 1, p. 35-40.

3. Bregar, AT., Cerar, VM., Slavec, ZZ., et al. Indications for caesarean delivery between 1955 and 2005. Wien Klin Wochenschr, 2008, 120, 23-24, p. 761-765.

4. Coleman, VH., Lawrence, H., Schulkin, J. Rising cesarean delivery rates: the impact of cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol Surv, 2009, 64, 2, p. 115-119.

5. Finsen, V., Storeheier, AH., Aasland, OG. Cesarean section: Norwegian women do as obstetricians do—not as obstetricians say. Birth, 2008, 35, 2, p. 117-120.

6. Ford, J., Grewal, J., Mikolajczyk, R., et al. Primary cesarean delivery among parous women in the United States, 1990-2003. Obstet Gynecol, 2008, 112, 6. p. 1235-1241.

7. Forstholm, MM., Lidegaard, O. Cesarean section on maternal request. Ugeskr Laeger, 2009, 17, 7, p. 497-502.

8. Frischknecht, F., Brühwiler, H., Raio, L., et al. Changes in pre-pregnancy weight and weight gain during pregnancy: retrospective comparison between 1986 and 2004. Swiss Med Wkly, 2009, 139, 3-4, p. 52-55.

9. Goetzinger, KR., Macones, GA. Operative vaginal delivery: current trends in obstetrics. Womens Health (London Engl.), 2008, 4, 3, p.281-290.

10. Grant, D. Physician financial incentives and cesarean delivery: new conclusions from the healthcare cost and utilization project. J Health Econ, 2009, 28, 1, p. 244-250.

11. Chen, CS., Lin, HC., Liu, TC., et al. Urbanization and the likelihood of a cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008, 141, 2, p.104-110.

12. Kaimal, AJ., Zlatnik, MG., Cheng, YW., et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199, 3, p. 310.

13. Kališ, V., Štěpán, J. Jr., Turek, J., et al. Porodnické operace a ruptura hráze 3. stupně a anální inkontinence. Čes Gynek, 2005, 70, 6, s. 411-418.

14. Kališ, V., Štěpán.J, Chaloupka, P., et al. Císařský řez a anální inkontinence. Čes Gynek, 2008, 73, 2. s. 112-118.

15. Křepelka, P. Císařský řez – indikace, nebo volba? Čes Gynek, 2008, 73, 5, s. 303-307.

16. Kuklina, EV., Meikle, SF., Jamieson, DJ., et al. Severe obstetric morbidity in the United States: 1998-2005. Obstet Gynecol, 2009, 113, 2, část 1, p. 293-299.

17. MacDorman, MF., Menacker, F., Declercq, E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol, 2008, 35, 2, p. 293-307.

18. Majoko, F., Gardener, G. Trial of instrumental delivery in theatre versus immediate caesarean section for anticipated difficult assisted births. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 4, CD005545.

19. Mancuso, A., De Vivo, A., Fanara, G., et al. Caesarean section on request: are there loco-regional factors influencing maternal choice? An Italian experience. J Obstet Gynaecol, 2008, 28. 4, p. 382-385.

20. Pasupathy, D., Wood, AM., Pell, JP., et al. Time trend in the risk of delivery-related perinatal and neonatal death associated with breech presentation at term. Int J Epidemiol, 2009, 38, 2, p. 490-498.

21. Štembera, Z., Velebil, P. Hlavní úkoly české perinatologie na začátku 21. století. Čes Gynek, 2003, 68, 6, s. 377-384.

22. Štembera, Z., Velebil, P. Analýza výsledků perinatologické péče v ČR. XXVI. Celostátní konference Sekce perinatální medicíny ČGPS, ČLS JEP. Ostrava 22.-.24. dubna 2009.

23. Tita, AT., Landon, MB., Spong, CY., et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med, 2009, 360, 2, p. 111-120.

24. Větr, M. Rizikové faktory porodů dětí nejvyšší hmotnostní kategorie. Čes Gynek, 2005, 70, 5, s. 347-354.

25. Villar, J., Carroli, G., Zavaleta, N., et al. World Health Organization 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research GroupMaternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ, 2007, 335, 7628, p. 1025.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se