Riziko kouření pro vznik kardiovaskulárních nemocí začíná už před narozením


Risk of smoking for the cardiovascular diseases starts even before the birth

Many proofs have confirmed that prenatal exposure to cigarette smoke is the important risk for the development of cardiovascular diseases (CVD) in later life. Such exposure influences on many CVD’ determinants: obesity and adiposity, disturbances in glucose and blood lipids metabolism, hypertension, hypokinesis, blood vessel structure and heart reactivity. Expectant mothers have high moral motivation for the changes of their life style. They can substantially protect their babies’ healthy development against risk factors if they will know and fully understand them. Our system of prenatal cure offers repeated and essential chance for active participations of physicians and midwifes in teaching both active and passive smoking pregnant women about risks of smoking and in motivation and consulting for smoking cessation.

Key words:
smoking, prenatal exposure, cardiovascular diseases.


Autoři: D. Hrubá 1;  J. Fiala 1;  V. Soška 2;  K. Nebeská 1
Působiště autorů: Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno, přednostka prof. MUDr. Z. Derflerová Brázdová, DrSc. 1;  Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny, Brno, přednosta doc. MUDr. V. Soška, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 5 s. 365-368

Souhrn

Existuje mnoho důkazů o tom, že expozice cigaretovému kouři v období prenatálního života představuje významné riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění v pozdějším věku, protože ovlivňuje řadu jejich determinantů: obezitu a hromadění tělesného tuku, poruchy metabolismu glukózy a sérových lipidů, hypertenzi, hypokinezi, strukturu cév, reaktivitu srdeční tkáně. Nastávající matky mají vysokou morální motivaci pro změnu svého chování. Mohou významně ochránit zdravý vývoj plodu před riziky, o kterých jsou podrobně a srozumitelně informovány. Náš systém prenatální péče o těhotné poskytuje opakovanou příležitost pro aktivní účast lékařů a porodních asistentek při informování těhotných (aktivních i pasivních) kuřaček o rizicích kouření, motivaci a poradenství při zanechání kouření, která je nezastupitelná.

Klíčová slova:
kouření, prenatální expozice, nemoci srdce a cév.

ÚVOD

Kouření v těhotenství má prokazatelně mnoho nepříznivých následků manifestujících se nejen častějšími komplikacemi u matky, ale i poškozením vývoje plodu a zvýšenou postnatální morbiditou. Nejčastějším důsledkem prenatální expozice plodu cigaretovému kouři je symetrická intrauterinní růstová retardace plodu, který se narodí s nižší tělesnou hmotností, kratší tělesnou délkou a menším obvodem hlavičky a hrudníku [10, 22]; tyto vztahy byly potvrzeny i v českých studiích [např. 12, 17]. Prenatální expozice cigaretovému kouři vyvolává i další patologické změny, zejména gastrointestinální dysregulace [37], narušené funkce a nemoci plic [7], poruchy imunity [29]. V posledních letech se intenzivní zájem soustřeďuje na poruchy vývoje mozku vlivem nikotinu, který prochází placentální bariérou a jeho koncentrace ve fetálním oběhu a plodové vodě jsou dokonce vyšší než v krvi (aktivně i pasivně) kouřící matky [3].

Nikotin je v současnosti odborníky zařazován mezi prokázané humánní neuroteratogeny, jeho vztah k častějšímu výskytu poruch chování, deficitu pozornosti s hyperaktivitou [ADHD] a problémům s učením i socializací v dětském, adolescentním a dospělém věku byl nejen opakovaně prokázán v epidemiologických a experimentálních studiích, ale i biologicky vysvětlen mechanismus jeho působení [33].

TĚLESNÁ HMOTNOST

Zpomalení tělesného růstu u plodů, pro které není jiné další vysvětlení než chronická hypoxie a hyponutrice vyvolaná kouřením jejich matek v těhotenství, se někdy také nazývá „fetální tabákový syndrom“. Nižší porodní hmotnost může mít i řadu jiných příčin: v rozvojových zemích zejména podvýživa matek či jejich chronická onemocnění vedou ke snížené resorpci živin, ve vyspělých zemích se častěji uplatňuje stres, placentální insuficience či expozice různým chemickým látkám, z nichž cigaretový kouř je nejčastější. Na tyto zhoršené prenatální podmínky se plod obvykle dokáže metabolicky adaptovat, což zvyšuje jeho šance na přežití po narození. Po narození, kdy se podmínky života – zejména výživa – zlepší, mají získané adaptační schopnosti spíše škodlivý vliv. Výzkumná pozornost se na tuto problematiku zaměřila poté, co řada epidemiologických studií zjistila významné vztahy mezi nízkou porodní hmotností a častějším výskytem nadváhy a obezity u kojenců [40], batolat [1], předškolních a školních dětí [24, 27, 41], dospívajících [31, 34], i mladých dospělých [16]. Prospektivní sledování kohorty téměř 35 tisíc dětí po narození a pak v jejich 1. 3. 4. a 7. roce života prokázalo, že nižší průměrná tělesná hmotnost novorozenců narozených kuřačkám se záhy vyrovnala a později významně převýšila tělesnou hmotnost dětí prenatálně neexponovaných [14]. Vyšší tělesná hmotnost je vyvolána nárůstem objemu tělesného tuku [20]. Další studie prokázaly, že nízká porodní hmotnost zvyšuje pravděpodobnost rozvoje poruch metabolismu [8] a kardiovaskulárních onemocnění [28] v dospělosti.

Většina citovaných studií sledovala tyto vztahy u dětí narozených kuřačkám. Cenné poznatky o významu prenatální expozice přineslo první metaanalytické zpracování 14 studií zahrnujících více než 84,5 tisíc dětí: výskyt obezity byl spojen pouze s prenatální expozicí kouření, tzn. že kouření matek před otěhotněním ani po porodu tento vliv nemělo. Pokud matky kouřily v prvním trimestru, byl vztah k pozdější obezitě dětí nejsilnější, takže toto období je v tomto ohledu pokládáno za kritickou periodu. Byl potvrzen vztah mezi dávkou a účinkem a přetrvával i po standardizaci matoucích faktorů (sociodemografický stav, výživa v těhotenství a další faktory životního stylu) [27].

METABOLICKÝ SYNDROM

Hromadění tělesného tuku je příčinou řady dalších závažných onemocnění, zejména aterosklerózy, hypertenze, jaterních poruch, některých zhoubných nádorů [5], a vznikem nerovnováhy v sekreci cytokinů a specifických metabolických mediátorů [38]. Obezita, poruchy metabolismu glukózy, zvýšený krevní tlak a dyslipidémie tvoří klinickou jednotku metabolický syndrom, jehož prevalence rapidně roste, nabývá parametry epidemie [26]. Je významným rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění, a představuje tak jednu z hlavních příčin úmrtnosti ve vyspělých zemích [35]. Za hlavní příčiny metabolického syndromu je pokládána nerovnováha mezi příjmem energií (výživou) a jejich výdejem (tělesnou aktivitou) [9]; připouští se i určitý vliv genetické predispozice [15]. V posledních letech poskytuje odborná literatura doklady o tom, že na predispozici k některým chronickým onemocněním se mohou podílet i zhoršené podmínky během intrauterinního vývoje, zejména v jeho časných stadiích. Faktory, které působí v určitých stadiích plasticity tělesných tkání, modifikují jejich vývoj mechanismem programování [38]. V současné době existují důkazy, že prenatální expozice cigaretovému kouři a/nebo nikotinu má rozhodující význam pro rozvoj jak metabolického syndromu, tak i kardiovaskulárních nemocí v pozdějším životě.

Přestože cigaretový kouř obsahuje asi 5 tisíc různých chemických látek, je dosud největší pozornost věnována účinkům nikotinu. Ve vztahu k tělesné hmotnosti, resp. k tvorbě a ukládání tuku, byly nalezeny významné rozdíly při expozici v období prenatálním a v dospělém věku. Zatímco u dospělých se přímý efekt nikotinu projevuje zvýšením lipolýzy a sníženým ukládáním triglyceridů [2], u prenatálně exponovaných osob naopak podporuje rozvoj tukové tkáně v jejich postnatálním životě. V experimentálních studiích byla při prenatální expozici nadměrná tvorba tukové tkáně vyvolána převážně hypertrofií tukových buněk [39], v nichž se nacházejí nikotinové cholinové receptory [21]. Klíčovou roli při diferenciaci tukových buněk má gen PPAR-gama, jehož zvýšená exprese se rovněž nachází u prenatálně exponovaných hlodavců. Exponovaná zvířata po narození potřebují pro růst tělesné hmotnosti signifikantně nižší dávky potravy než kontrolní neexponované skupiny [39]. Prenatálně aplikovaný nikotin vyvolává v experimentech i další změny, které podporují vznik nadváhy: působením na dopaminergní systém modifikuje motorickou aktivitu přispívající k hypokinezi, snižuje adrenální odpověď na podněty sympatiku v termoregulaci, a pravděpodobně tak vyvolává hypoaktivitu na centrální i periferní úrovni [38].

GLUKÓZOVÁ TOLERANCE

Epidemiologické studie našly u dětí narozených matkám kouřícím v těhotenství vyšší průměrné hodnoty glykémie [13] a častější výskyt diabetu [25]. I v tomto případě byly prokázány jednoznačné souvislosti mezi dávkou a účinkem: u dětí slabých kuřaček byl výskyt vyšší asi o 11 %, u středně silných a silných kuřaček čtyřikrát, respektive 4,5krát vyšší [32]. Proto se experimentální studie na hlodavcích zaměřily na objasňování mechanismů, které by tyto souvislosti vysvětlovaly. V embryonálním pankreatu potkanů jsou již v raném stadiu života vyvinuty nikotinové cholinergní receptory, umožňující vazbu nikotinu, který prostřednictvím indukce některých enzymů (glutathion peroxidázy, mangan-superoxid dismutázy) zvyšuje ve tkáni množství reaktivních kyslíkových radikálů [6]. Ty zřejmě působí redukci beta buněk, narušení homeostázy ostrůvků endokrinní tkáně a následně poruchy kontroly glykémie, které se objektivně projeví v testu glukózové tolerance [39]. Zdá se, že tyto poruchy způsobené prenatální expozicí nikotinu mohou perzistovat i v další (druhé) generaci experimentálních zvířat [11].

HYPERTENZE

Epidemiologické studie popisují rovněž zvýšené riziko hypertenze u dětí, jejichž matky kouřily v těhotenství [4, 18, 27, 32] a podobné výsledky byly zjištěny i v experimentu [30]. Tyto studie objevily i četné mechanismy, které se klinicky manifestují hypertenzí: zesílení mediální arteriální vrstvy, změny poměrů receptorů angiotenzinů II (typy 1 a 2) v aortě [42], modifikace genů řídících složení pojivové tkáně (poměr kolagenu a elastinu) [36], a genů ovlivňujících enzymy zapojené do signálních přenosových receptorů a syntézy DNA v srdečních buňkách [23]. Farmakologické studie zaměřené na hodnocení kardiovaskulární odpovědi prenatálně exponovaných zvířat na různé chemické látky našly v řadě případů odlišné výsledky u různých pohlaví [42].

Studium vlivu prenatální expozice na kardiovaskulární systém přineslo poznatky k vysvětlení některých mechanismů zahrnutých do syndromu náhlého úmrtí novorozenců a kojenců (SIDS), který se u exponovaných (dětí i mláďat) vyskytuje signifikantně častěji. Na hypoxii nereagují tachykardií, ale naopak snížením srdeční tepové frekvence, změnami neurochemických parametrů (kyseliny gama-aminobutyrové) zapojených do vagových synapsí [43], a zpomalením obnovy post-ischemických funkcí levé srdeční komory [19].

ZÁVĚR

Přímé a ve své podstatě komplexní účinky kouření na rozvoj kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti jsou v současné době pokládány za nezpochybnitelné. Kromě toho existuje mnoho důkazů o tom, že významné riziko kardiovaskulárních onemocnění představuje i expozice pasivnímu kouření v období prenatálního života, protože ovlivňuje mnohé determinanty kardiovaskulárních nemocí: obezitu a hromadění tělesného tuku, poruchy metabolismu glukózy a sérových lipidů, hypertenzi, hypokinezi, strukturu cév, reaktivitu srdeční tkáně.

Řada experimentálních studií poskytla poznatky o mnohotvárné roli prenatální expozice izolovanému nikotinu, a proto je zpochybněna i bezpečnost náhradní nikotinové terapie při odvykání kouření v těhotenství. Nastávající matky však mají vysokou morální motivaci pro změnu svého chování, a tou je ochrana zdravého vývoje plodu před riziky, o kterých jsou podrobně a srozumitelně informovány; kouření patří bezesporu mezi nejrozšířenější a nejvýznamnější. Skutečnost, že lékaři a ostatní zdravotníci nevěnují dostatečnou pozornost životnímu stylu těhotných žen a že dokonce bagatelizují konzumaci legálních drog (kouření, alkoholu), je v jistém smyslu tragická; u obou látek byly prokázány četné škodlivé účinky a není známo, že by existovala nějaká dávka, kterou bychom mohli pokládat za bezpečnou. Každé dítě, exponované tabákovému kouři in utero, bude s vysokou pravděpodobností nějakým způsobem poškozeno později v jeho životě. Cenu za vynaloženou zdravotní péči a za ztracené roky života neumíme dosud odhadnout, ale tušíme, že je vysoká. Náš systém prenatální péče o těhotné poskytuje opakovanou příležitost pro aktivní účast lékařů a porodních asistentek při informování těhotných (aktivních i pasivních) kuřaček o rizicích kouření a pro poradenství při odvykání kouření, která je nezastupitelná.

Poděkování: práce byla podpořena grantem IGA MZČR č. NR 8841-4

Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Ústav preventivního lékařství LF MU

Tomešova 12

600 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz


Zdroje

1. Adams, AK., Harvey, HE., Prince, RJ. Association of maternal smoking with overweight at age 3y in American indian children. Am J Clin Nutr, 2005, 82, p. 393-398.

2. Andersson, K., Arner, P. Systemic nicotine stimulates human addipose tissue lipolysis through local cholinergic and catecholaminergic receptors. Int J Obes Relat Metab Disord, 2001, 25, p. 1225-1232.

3. Andres, RL., Day, MC. Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol, 2000, 5, p. 231-241.

4. Blake, KV., Currin, LC., Evans, SF., et al. Maternal cigarette smoking during pregnancy, low birth weight, and subsequent blood pressure in early childhood. Early Hum Dev, 2000, 57, p. 137-147.

5. Bray, GA. Medical consequences of obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004, 89, p. 2583-2589.

6. Bruin, JE., Gerstein, HC., Morrison, KM., Holloway, AC. Increased pancreatic beta-cell apoptosis following fetal and neonatal exposure to nicotine is mediated via the mitochondria. Toxicol Sci, 2008, 103, p. 362-370.

7. DiFranza, JR., Aligne, CA., Weitzman, M. Prenatal and postnatal evironmental tobacco smoke exposure and children@s health. Pediatrics, 2004, 113 p. 1007-1015.

8. Hales, CN. Metabolic consequences of intrauterine growth retardation. Acta Pediatr, 1997, Suppl 423, p. 184-187.

9. Hamilton, MT., Hamilton, DG., Zderic, TW. Role of low energy expenditure and sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Diabetes, 2007, 56, p. 2655- 2667.

10. Hammound, AO., Bujold, E., Sorokin, Y., et al. Smoking in pregnancy revisited: Findings from a large population-based study. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192, p. 1856-1862.

11. Holloway, AC., Cuu, DQ., Morrison, KM., et al. Transgenerational effects of fetal and neonatal exposure to nicotine. Endocrine, 2007, 31, p. 254-259.

12. Hrubá, D., Kachlík, P. Pregnancy – a great opportunity for smoking cessation. Scripta Medica, 1998, 71, p. 321-328.

13. Huang, ZG., Burke, V., Newnham, JP., et al. Perinatal and childhood origins of cardiovascular disease. Int J Obes [Lond], 2007, 31, p. 236-244.

14. Chen, A., Pennell, MI., Klebanoff, MA., et al. Maternal smoking during pregnancy in relation to child overweight: follow-up to age 8 years. Int J Epidemiol, 2006, 35, p. 121-130.

15. Joy, T., Lahiry, P., Pollex, RL., Hegele, RA. Genetics of metabolic syndrome. Curr Diab Rep, 2008, 8, p. 141-148.

16. Koupil, I., Toivanen, P. Social and early-life determinants of overweight and obesity in 18-year-old Swedish men. Int J Obes [Lond], 2007, 31, p. 245-252.

17. Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík, M. Průběh těhotenství a vývoj plodu u kouřících a nekouřících žen. Čes Gynek, 1999, 64, s. 271-274.

18. Lawlor, DA., Najman, JM., Sterne, J., et al. Associations of parental, birth, and early life characteristics with systolic blood pressure at 5 years of age: Findings from the Mater-University study of pregnancy and its outcomes. Circulation, 2004, 110, p. 2417-2423.

19. Lawrence, J., Xiao, D., Xue, Q., et al. Prenatal nicotine exposure increases heart susceptibility to ischemia reperfussion injury in adult offsprings. J Pharmacol Exp Ther, 2008, 324, p. 331-341.

20. Leary, SD., Smith,GD., Rogers, IS., et al. Smoking during pregnancy and offspring fat and lean mass in childhood. Obesity (Silver Spring), 2006, 14, p. 2284-2293.

21. Liu, RH., Mizuta, M., Matsukura, S. The expression and functional role of nicotinic acetylcholine receptors in rat addipocytes. J Pharmacol Exp Ther, 2001, 310, p. 52-58.

22. Lumley, J., Oliver, SS., Chamberlain, C., Oakley, L. Intervention for promoting smoking cessation during pregnancy. Ochrane Database Syst Rev, 2004; CD001055.

23. Meyer, K., Lubo, Z. Fetal programming of cardiac function and disease. Reprod Sci, 2007, 14, p. 209-216.

24. Mizutani, T., Suzuki, K., Kondo, N., Yamagata, Z. Association of maternal lifestyles including smoking during pregnancy with childhood obesity. Obesity [Silver-Spring], 2007, 15, p. 3133-3139.

25. Montgomery, SM., Ekbom, A. Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. BMJ, 2002, 324, p. 26-27.

26. Obunai, K., Jani, S., Dangas, GD. Cardiovascular morbidity and mortality of the metabolic syndrome. Med Clin N Am, 2007, 91, p. 1160-1184.

27. Oken, E., Levitan, EB., Gillman, MW. Maternal smoking during pregnancy and child overweight: systematic review and meta-analysis. Int J Obes [Lond], 2008, 32, p. 201-210.

28. Osmond, C., Barker, DJ., Winter, PD., et al. Early growth and death from cardiovascular disease in women. BMJ, 1993, 307, p. 1519-1524.

29. Pachlopnik Schmid, JM., Kuehni, CE., Strippoli, MP., et al. Maternal tobacco smoking and decreased leukocytes, icluding dendritic cells, in neonates. Pediatr Res, 2007, 61, p. 462-466.

30. Pausova, Z., Paus, T., Sedova, L., Berubem J. Prenatal exposure to nicotine modifies kidney weight and blood pressure in genetically susceptible rats: a case of gene-environment interaction. Kidney Int, 2003, 64, p. 829-835.

31. Power, C., Jefferis, BJ. Fetal environment and subsequent obesity: a study of maternal smoking. Int J Epidemiol, 2002, 31, p. 413-419.

32. Rogers, JM. Tobacco and pregnancy. ReprodToxicol, 2009, doi:10.1016/j.reprotoc.2009.03.012.

33. Roza, SJ., Verburg, BO., Jaddoe, VWV., et al. Effects of maternal smoking in pregnancy on prenatal brain development. The Generation R Study. Eur J Neurosci, 2007, 25, p. 611-617.

34. Salsberry, PJ., Reagan, PB. Taking a long view: the prenatal environment and early adolescent overweight. Res Nurs Health, 2007, 30, p. 297-307.

35. Scuteri, A., Najjar, SS., Morrell, C., Lakatta, EG. The metabolic syndrome in older individuals: prevalence and prediction of cardiovascular events: the cardiovascular healthy study. Diaberes Care, 2005, 28, p. 882-887.

36. Sekhon, HS., Proskocil, BJ., Clark, JA., Spindel, ER. Prenatal nicotine exposure increases connective tissue expression in fetal monkey pulmonary vessels. Eur Respir J, 2004, 23, p. 906-915.

37. Shenassa, ED., Brown, MJ. Maternal smoking and infantile gastrointestinal dysregulation: the case of colic. Pediatrics, 2004, 114, p. e497-505.

38. Somm, E., Schwitzgebel, VM., Vauthay, DM., et al. Prenatal nicotine exposure and the programming of metabolic and cardiovascular disorders. Mol Cell Endocrin, 2009, 304, p. 69-77.

39. Somm, E., Schwitzgebel, VM., Vauthay, DM., et al. Prenatal nicotine exposure alters early pancreatic islet and addipose tissue development with consequences on the control of body weight and glucose metabolism later in life. Endocrinology, 2008, 149, p. 6289-6299.

40. Sowan, NA., Stember, ML. Effects of maternal prenatal smoking on infant growth and development of obesity. J Perinat Educ, 2000, 9, p. 22-29.

41. Toschke, AM., Montgomery, SM., Pfeiffer, U., von Kries, R. Early intrauterine exposure to tobacco-inhaled products and obesity. Am J Epidemiol, 2003, 158, p. 1068-1074.

42. Xiao, D., Huang, X., Lawrence, J., et al. Fetal and neonatal nicotine exposure differentially regulates vascular contractility in adult male and female offsprings. J Pharmacol Exp Ther, 2007, 320, p. 654-661.

43. Zeskind, PS., Gingras, JL. Maternal cigarette smoking during pregnancy disrupts rhytms in fetal heart rate. J Pediatr Psychol, 2006, 31, p. 5-14.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se