Karcinom děložního těla - raritní varianta vzdálené metastázy


Cancer of endometrium - rare variant of remote metastases

Objective:
Information sheet about cancer of endometrium as the most frequently gynecological malignant tumor.

Design:
Literature review with case reports.

Setting:
Department of Gynaecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Masaryk’s University and Faculty Hospital, Brno.

Methods:
Literature review about cancer of endometrium with illustrative case reports.

Conclusions:
Cancer of endometrium is the most frequently malignant tumor of female reproductive organs in developed countries. Despite the absence of screening methods is almost 75% of cases diagnosed in stage I disease, which makes a good prognosis. Distant metastasis is less common, most frequently seen with a lung, but in the cencer of endoemtrium, as well as for malignant diseases in general, it is necessary to always count on is the possibility of their rare presentation. Management of cancer of endometrium is kept by oncogynecologist. Patients are divided into groups of forecasting low and high risk, while the therapeutic strategy is essential adequate radical operational solutions. In line with the trend of reduction radical solution and subsequent complications of surgical oncological studies are conducted on the possibility of detection of sentinel nodes, which hinted at a lack of data and experience, a complicating factor is also relatively complicated lymphatic drainage, body of the uterus. In terms of prevention, there are several ways to reduce the rising incidence of disease. In the context of primary prevention is the use of hormonal contraceptives. Also, women who use hormone replacement therapy, are detailed under medical supervision, which allows for early tumor states. Women with the accumulation of risk factors could benefit from simple diagnostic modalities (ie ultrasound, in particular), which in this case can be used for “limited screening”, resp. dispensary accurately high-risk patients. In primary prevention is the way the reduction of obesity. Research then turned to clarify the pathogenesis at the molecular level, the identification of new specific biomarkers that could help in early diagnosis and therapy. In the context of inherited disposition cancer of endometrium is then appropriate to focus on the relevant risk group of patients with accumulation of cancer of endometrium and colorectal cancer in a personal and family history, which are then indicated to the genetic consultation and possibly mutation analysis.

Key words:
cancer of endometrium, histological types, pathogenesis, risk factors, dissemination of tumor, therapy options.


Autoři: L. Minář ;  D. Petrovová ;  J. Kümmel
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, vedoucí pracoviště prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 5 s. 383-389

Souhrn

Cíl studie:
Informační přehled o karcinomu děložního těla jako nejčastější malignitě ženských reprodukčních orgánů.

Typ studie:
Literární přehled s kazuistikou.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:
Literární přehled o karcinomu endometria s ilustrativní kazuistikou.

Závěr:
Zhoubné nádory děložního těla jsou nejčastější malignitou ženských reprodukčních orgánů ve vyspělých zemích. I přes neexistenci screeningové metody je téměř 75 % případů diagnostikováno v I. stadiu nemoci, což podmiňuje dobrou prognózu. Vzdálené metastázování je málo časté, nejčastěji se setkáváme s postižením plic, avšak u karcinomu děložního těla, stejně jako u maligních onemocnění obecně, je nutno vždy počítat i s možnostmi jejich raritní prezentace. Management zhoubných nádorů děložního těla je veden onkogynekologem. Pacientky se rozdělují do skupiny prognosticky nízkého a vysokého rizika, přičemž v léčebné strategii je zásadní operační řešení adekvátní radikality. V souladu s trendem snižování radikality a následných komplikací onkologických chirurgických výkonů jsou prováděny studie zaměřené na možnost detekce sentinelové uzliny, které naráží na nedostatek dat a zkušeností, komplikujícím faktorem je rovněž poměrně složitá lymfatická drenáž těla dělohy. Z hlediska prevence existuje několik možností jak redukovat stoupající incidenci onemocnění. V rámci primární prevence je to užívání hormonální antikoncepce. Rovněž ženy, které užívají hormonální substituční terapii, jsou pod detailnějším lékařským dohledem, což umožňuje zachytit časné nádorové stavy. Ženy s kumulací rizikových faktorů by mohly profitovat z jednoduchých diagnostických modalit (tj. zejména ultrazvuk), které lze v daném případě využít pro „limitovaný screening“, resp. přesněji dispenzarizaci vysoce rizikových pacientek. V primární prevenci je cestou rovněž redukce obezity. Výzkum se pak obrací na objasnění patogeneze na molekulární úrovni, na identifikaci nových specifických biomarkerů, které by mohly pomoci ve včasné diagnostice a terapii. V rámci dědičných dispozic karcinomu endometria je pak vhodné zaměřit pozornost na příslušné rizikové skupiny pacientek s kumulací karcinomu endometria a kolorektálního karcinomu v osobní a rodinné anamnéze, které jsou pak indikovány ke genetické konzultaci a ev. mutační analýze.

Klíčová slova:
karcinom endometria, histologické typy, patogeneze, rizikové faktory, šíření nádoru, terapie.

ÚVOD

Zhoubné nádory děložního těla jsou nejčastější gynekologickou malignitou, pokud nepočítáme malignity prsu. Představují asi 7 % všech nově diagnostikovaných malignit ženské populace. Jejich incidence má v České republice, stejně jako v ostatních státech s vyšší životní úrovní, neustále stoupající tendenci. Pohybuje se v rozmezí 32 33/100 tisíc žen/rok, což znamená, že ročně je u nás diagnostikováno asi 1700 nových onemocnění. Věkový medián pacientek s karcinomem endometria se pohybuje kolem 61 let, celkem 20-25 % případů je diagnostikováno před menopauzou a přibližně 5 % před 40. rokem věku. Téměř 75 % případů je diagnostikováno v I. stadiu nemoci. To způsobuje, že mortalita je v porovnání s incidencí poměrně nízká, dlouhodobě se udržuje v rozmezí 6-7/100 tisíc žen/rok. V absolutních číslech to znamená, že s touto diagnózou ročně umírá 300-350 žen [21].

HISTOLOGICKÉ TYPY

Základní rozdělení nádorů děložního těla podle výchozí tkáně je na nádory epitelové, mezenchymální a smíšené, nádory epiteliální představují asi 98 %. Základní varianty epitelových nádorů jsou adenokarcinom endometroidní, mucinózní, serózní a světlobuněčný, dlaždicobuněčný karcinom v této lokalizaci je raritní. Nejčastější typ je endometroidní adenokarcinom, tvoří asi 75 % nádorů této oblasti, podle diferenciace se rozlišuje varianta low a high grade. Mezi low grade nádory patří rovněž mucinózní varianta, dobře diferencovaný nádor, který představuje 1-9 % nádorů (obr. 1). Mezi histologicky nepříznivé histotypy patří varianta serózní a světlobuněčná. Serózní adenokarcinom představuje 5-10 % karcinomů endometria, histologicky je shodný se serózním adenokarcinomem vznikajícím v jiných oblastech vnitřního genitálu, nejčastěji v ovariu. Vyskytuje se často v děloze, která je makroskopicky nezvětšená nebo atrofická, typické je extrauterinní šíření a lymfovaskulární invaze i nádorů bez výraznější invaze myometria. Clear cell adenokarcinom tvoří 1-5 % nádorů, s tendencí k invazivnímu růstu a extrauterinnímu šíření [18] (obr. 2).

Low grade mucinózní adenokarcinom (varianta omezená na endometrium)
Obr. 1. Low grade mucinózní adenokarcinom (varianta omezená na endometrium)

High grade endometroidní adenokarcinom, G3 s clear cell komponentou (invadující myometrium až k seróze)
Obr. 2. High grade endometroidní adenokarcinom, G3 s clear cell komponentou (invadující myometrium až k seróze)

PATOGENEZE

Karcinomy endometria se z etiopatogenetického hlediska dělí do dvou základních skupin. Typ I. je hormonálně dependentní, má vztah k absolutnímu nebo relativnímu hyperestrinismu, vzniká na terénu hyperplastického endometria a je spojen s klasickými rizikovými faktory. Představuje přibližně 80 % karcinomů endometria. V terminologii prekanceróz karcinomu endometria se rozlišují 3 typy hyperplazií endometria - simplexní, komplexní a atypická. Makroskopicky jsou charakterizovány zvýšenou tloušťkou endometria, na procesu hyperplazie se účastní složka glandulární i stromální. Simplexní hyperplazie je velmi častá v premenopauze, u žen s anovulačními cykly, je spojena s minimálním rizikem progrese v karcinom. Komplexní hyperplazie postihuje spíše ženy v perimenopauzálním a postmenopauzálním období, riziko progrese v karcinom se podle dostupných studií pohybuje v poměrně velké variační šíři (3-27 %, pravděpodobnější je spíše nižší hranice). Převážně ve vyšší věkové kategorii se vyskytuje rovněž hyperplazie atypická, která je spojena s největším rizikem progrese v karcinom (29-82 %). Typ II. tvoří asi 20 % karcinomů endometria, je spojen s nejasnou etiopatogenezí, absencí typických rizikových faktorů I. typu, postihuje ženy starší a vzniká v terénu atrofického endometria. Jeho prognóza je horší, častěji je přítomna hluboká myometriální invaze a extrauterinní šíření. Z hlediska molekulárně-genetického je podstatou typu I defekt na úrovni mikrosatelitární instability a mutace některých genů, např. PTEN, K-ras a beta-kateninu. U typu II je porucha na úrovni buněčné onkoochrany podmíněna overexpresí antionkogenu p53, rovněž jsou přítomny četné ztráty heterozygozity [11].

RIZIKOVÉ FAKTORY

Dobře jsou známy rizikové faktory I. typu karcinomu endometria. Mezi ně patří např. věk, neboť karcinom endometria se nejčastěji vyskytuje u žen po menopauze s maximem v šestém a sedmém deceniu. Jedním z faktorů, který se podílí na stoupající incidenci karcinomu endometria, je prodlužující se věk ženské populace. Významným rizikovým faktorem je obezita, kdy riziko je závislé i na výši nadváhy. Obezita souvisí s vyšší koncentrací estrogenů, které vznikají aromatizací především z nadledvinových androgenů, na čemž se významně podílí právě tuková tkáň, navíc u obézních žen je redukována kapacita transportních globulinů, což způsobuje zvýšení hladin cirkulujících volných hormonů. Dalším rizikovým faktorem je dlouhé menoaktivní období, tj. časná menarché a pozdní menopauza, tyto ženy jsou dlouhodoběji vystaveny relativnímu hyperestrinismu. Menopauza ve věku 52 let je spojena s 2,4krát vyšším rizikem než menopauza před 49. rokem věku. Dalším rizikovým faktorem jsou ovariální poruchy spojené se stavy hyperestrinismu. Ženy s karcinomem endometria mají v anamnéze často sterilitu, která souvisí s poruchami cyklu, jako je anovulace, luteální insuficience, např. u syndromu polycystických ovarií se udává relativní riziko karcinomu endometria asi 3. V souvislosti s těmito údaji je logické, že podíl nulipar v souborech nemocných karcinomem endometria je 25-30 %. Dalším rizikovým faktorem je diabetes mellitus, zejména typu I., kde se udává relativní riziko stejné jako u obezity, tj. v rozmezí 2-4. Poruchy glycidového metabolismu jsou zjišťovány asi u 40 % pacientek s karcinomem endometria. Dalšími rizikovými faktory jsou estrogenně aktivní ovariální nádory, aplikace neoponovaných estrogenů, aplikace tamoxifenu s relativním rizikem přibližně 2,5, hyperlipidémie, hypertenze (pravděpodobně jen při současné obezitě), dieta bohatá na živočišné tuky, stav po radioterapii pánve nebo kavkazská rasa [26]. V současné době se předpokládá, že 5-10 % všech karcinomů endometria vzniká na podkladě zděděné dispozice. Jedná se o pacientky, které jsou nosičkami tzv. Lynchova syndromu nebo-li HNPCC (hereditar non-polyposis colorectal cancer syndrom) s autosomálně dominantním typem dědičnosti [15]. Nesou mutaci v některém z genů tzv. mismatch-repair systému a jejich celoživotní riziko karcinomu endometria je totožné s celoživotním rizikem kolorektálního karcinomu a pohybuje se v rozmezí 40-60 %. Až v 60 % se nádory vyskytují duplicitně. Na druhou stranu jsou známy některé protektivní faktory karcinomu endometria. Mezi ně patří především kombinovaná hormonální antikoncepce, která po 5 letech užívání snižuje relativní riziko karcinomu endometria na 0,5, podobný efekt má i nitroděložní systém s progestinem. Protektivní efekt má rovněž těhotenství, laktace, adekvátní fyzická aktivita, strava bohatá na zeleninu, ovoce a vlákniny. U postmenopauzálních žen je protektivním faktorem kouření, které redukuje množství volného estrogenu, a tím jeho vliv na děložní sliznici. V tomto případě však samozřejmě rizika kouření přesahují jeho benefit (zejména v souvislosti se zvýšenou incidencí jiných zhoubných nádorů).

PROGNOSTICKÉ FAKTORY

Velmi důležitým prognostickým faktorem je histologický typ nádoru a jeho grading. Prognosticky nepříznivé histotypy jsou serózně-papilární, clear cell, nediferencovaný karcinom a karcinosarkom. Negativními faktory jsou hloubka invaze do myometria, absolutní velikost nádoru nad 2 cm, lokalizace v isthmu, průnik do cervixu, extrauterinní šíření, postižení regionálních lymfatických uzlin, předoperační pozitivita tumor markeru Ca 125. Negativním faktorem je rovněž aneuploidie nádorových buněk nebo overexprese onkogenu Her-2/neu [7]. Naopak příznivým prognostickým faktorem je pozitivita hormonálních receptorů (zejména progesteronových) u typu I. karcinomu endometria [3] nebo výrazná lymfoplazmocytární infiltrace tumoru a jeho okolí [9].

ŠÍŘENÍ NÁDORU

Možnosti šíření nádoru jsou per continuitatem do okolních orgánů, metastazování lymfatickými a krevními cévami. K lokálnímu šíření může docházet do oblasti adnex, pánevního peritonea, přes děložní hrdlo do parametrií a do pochvy, dále rovněž do močového měchýře a rektosigmatu. Regionálními mízními uzlinami jsou uzliny pánevní, paraaortální a ingvinální. Lymfatická drenáž tedy směřuje z oblasti děložního těla více cestami. První je z oblasti děložního fundu podél vasa ovarica do uzlin paraaortálních. Další směr odtoku je podél ligamentum teres uteri do povrchových ingvinálních uzlin a zevních ilických uzlin. Z dolní části těla a z isthmu směřuje drenáž laterálně do vnitřních a zevních ilických uzlin a dále podél sakrouterinních vazů do presakrálních uzlin. Vzdálené metastázy nejčastěji postihují plíce, další, méně časté lokality jsou játra, supraklavikulární lymfatické uzliny, kosti a mozek. Rozsah šíření nádoru a zvýšení rizika extrauterinního šíření a metastatického postižení regionálních mízních uzlin je závislé na více faktorech, především na stupni diferenciace nádoru a přítomnosti lymfovaskulární invaze. Dobře diferencované nádory mají tendenci k omezení svého šíření na sliznici, invaze do myometria je méně častá, a pokud není přítomno současně intraperitoneální šíření (tj. postižení adnex nebo pozitivita laváže), je riziko postižení lymfatických uzlin velmi nízké (nedosahuje 3 %) [24]. U nádorů dobře a středně diferencovaných, kde invaze dosahuje do poloviny myometria a není přítomno intraperitoneální šíření, je riziko postižení mízních uzlin v oblasti pánevní 5-9 % a v oblasti paraaortální asi 4 %. V případě hluboké invaze myometria u high grade nádorů (špatně diferencované, prognosticky nepříznivé histotypy - serózní, světlobuněčný) a/nebo při současně přítomném intraperitoneálním šíření je riziko uzlinového postižení nejvýraznější, tj. 20-60 % v oblasti pánve a 10-30 % v oblasti paraaortální [16, 17].

DIAGNOSTIKA

Diagnostika potenciálního onemocnění je iniciována na základě klinické symptomatologie, ev. u asymptomatických pacientek pouze na základě abnormálního ultrazvukového nálezu. Ultrazvuk je velmi přesná metoda k vyloučení abnormálních nálezů endometria, při standardním postupu se stanovuje šíře endometria v podélném řezu dělohou, měření endometria přední a zadní stěny zvlášť při přítomnosti fluidometry, změny echogenity endometria, integrita endomyometrální junkce, dopplerovské vyšetření. U premenopauzálních žen je důležité hodnocení morfologie endometria ve vztahu k menstruačnímu cyklu.

Následuje bioptické ověření nálezu frakcionovanou kyretáží; hysteroskopie je metoda spolehlivá k detekci fokálních patologií endometria. Na základě biopsie je možné určit histologický typ nádoru a grading.

Stagingová vyšetření prováděná při nálezu malignity se dělí na 2 základní skupiny.

Obligatorní vyšetření představují nepodkročitelné minimum nutné ke stanovení terapeutické rozvahy. Patří mezi ně anamnéza, gynekologické vyšetření (vč. vyšetření per rectum), základní laboratorní vyšetření, RTG plic a expertní gynekologický ultrazvuk pánve a dutiny břišní (posuzuje lokální rozsah nádoru, játra, ledviny, uzliny v retroperitoneu). Specifickou obligatorní metodou je vaginální ultrazvuk, pomocí něhož hodnotíme hloubku invaze myometria (při vyšetření erudovaným ultrasonografistou je udávána specifita 80 %, která je srovnatelná s přesností peroperačního stanovení inlfitrace myometria pomocí freez histologie) [4, 12]. V rámci ultrazvukového vyšetření se provádí nejen stanovení myometriální invaze, ale rovněž i komplexní zhodnocení nepříznivých prognostických parametrů svědčících pro zvýšené riziko extrauterinního šíření nádoru. Hodnotí se homogenita nádoru, integrita endomyometriální junkce, uložení nádoru v děloze (prognosticky méně příznivá je lokalizace v oblasti fundu a isthmu), absolutní velikost nádoru, vzdálenost tumoru od serózy, postižení děložního hrdla nebo přítomnost patologické vaskularizace. Zvláště u normosthenických pacientek je možné pomocí kvalitního ultrazvukového přístroje posoudit rovněž svodnou lymfatickou oblast. Další upřesnění nálezu v oblasti retroperitonea je pak možné pomocí vyšetření selektivních.

Selektivní (fakultativní) vyšetření jsou indikována individuálně ke zpřesnění terapeutické rozvahy. K upřesnění lokálního rozsahu nálezu k vyloučení infiltrace anatomicky přilehlých orgánů jsou indikovány endoskopické metody, tj uretrocystoskopie a rektoskopie. V detekci ev. retroperitoneální lymfadenopatie dosahují CT a MR podobné diagnostické přesnosti. Senzitivita je v hodnocení pánevních lymfatických uzlin asi 70%, paraaortálních asi 75%, specifita pro oblast pánevní je 78% a paraaortální 81%. Kritéria pro hodnocení metastatického postižení vycházejí však pouze z velikosti uzliny (1 cm a více v krátké ose uzliny). Jediná metoda, která zobrazí vnitřní strukturu i nezvětšené uzliny je lymfangiografie. Její nevýhodou je, že jde o metodu invazivní s nutností preparace lymfatických cév na nártu dolní končetiny a následnou aplikací kontrastní látky, rovněž nezobrazí uzliny destruované nádorem nebo lymfatika blokovaná nádorovými buňkami. MR jako fakultativní vyšetření může být indikována ev. k vyloučení myometriální invaze před zahájením fertilitu šetřící léčby nebo k predikci postižení děložního hrdla [4]. K upřesnění nálezu na vývodných cestách močových je možné provést intravenózní vylučovací urografii, pozitivita Ca 125 koreluje s pokročilejším stadiem onemocnění [6, 19].

TERAPIE

Chirurgická léčba je metodou volby u karcinomu děložního těla. Volba operačního přístupu a rozsahu výkonu závisí na zhodnocení předoperačních prognostických faktorů. Standardní operační přístup by měl zahrnovat provedení laváže dutiny břišní na začátku výkonu a podrobnou exploraci nitrobřišních struktur. Omentum, peritonální povrch, játra, Douglasův prostor a adnexa by měla být zkontrolována k vyloučení metastatického procesu a měla by být provedena exstirpace všech zjištěných adhezí a suspektních ložisek. Základním výkonem je extrafasciální hysterektomie, rozšířená hysterektomie II. stupně by měla být indikována u stadií IIB a vyšších s invazí nádoru do stromatu děložního hrdla.

Standardní součástí výkonu je bilaterální adnexektomie, důvodem je poměrně častý výskyt metastáz na povrchu adnex, u premenopauzálních žen dále snížení endogenní produkce estrogenů v ovariích. Součástí výkonu je rovněž apendektomie. U nádorů prognosticky nízkého rizika (tj. dobře a středně diferencované omezené na endometrium nebo s invazí do poloviny myometria) není lymfadenektomie indikována [2]. Problematika G3 vyžaduje lymfadenektomii pánevní, nádory s hlubokou invazí myometria přes polovinu síly stěny vyžadují i lymfadenektomii paraaortální [24]. V případě metastatického postižení adnex nebo u prognosticky nepříznivých histologických typů (serózní, světlobuněčný) je rozsah výkonu identický jako u ovariálního karcinomu s aortopelvickou lymfadenektomií a infrakolickou omentektomií. Názory na provádění systematické lymfadenektomie, její rozsah a indikace, nejsou zcela jednotné. Na základě studií existují kontroverze zvažující profit systematické lymfadenektomie pro přežívání pacientek oproti selektivnímu odstranění zvětšených lymfatických uzlin. Rovněž jsou prováděny studie zaměřené na možnost detekce sentinelové uzliny v souladu s trendem snižování radikality a následných komplikací onkologických chirurgických výkonů. Možnosti detekce sentinelové uzliny naráží na nedostatek dat a zkušeností, komplikujícím faktorem je rovněž poměrně složitá lymfatická drenáž těla dělohy [8]. Radioterapie je využívána zejména jako adjuvantní léčebná modalita v případech pokročilejších nálezů s kumulací negativních prognostických faktorů (špatně diferencované nádory, hluboká invaze myometria, velký objem nádoru) a v případech inkompletního chirurgického stagingu [20, 23]. Chemoterapie jako léčebná modalita je využívána v adjuvantní léčbě u histologicky nepříznivých typů, dále v případech generalizovaného nebo recidivujícího karcinomu endometria. Jako paliativní léčba u diseminovaných forem onemocnění má význam terapie hormonální s dobrou odpovědí u nádorů s pozitivními receptory (zejména progesteronovými) [1, 10, 22].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika prezentuje raritní variantu diseminované formy karcinomu děložního těla. Jde o ženu věku 75 let, důchodkyni, s negativní rodinnou onkologickou anamnézou. Pacientka byla obézní, s více interními komorbiditami - léčila se pro diabetes mellitus, hypertenzi, varikózní komplex dolních končetin. Z operačních výkonů podstoupila v minulosti cholecystektomii, operaci umbilikální hernie a operaci varixů. Její gynekologická anamnéza byla negativní. První menses měla ve 13 letech, menopauzu v 55 letech. Rodila dvakrát, bez komplikací. Pacientka byla v říjnu 2005 odeslána registrujícím gynekologem pro postmenopauzální gynekologické krvácení a intermitentní febrilie. Poslední gynekologické vyšetření udávala před 5 lety. Při vaginálním ultrazvukovém vyšetření bylo detekováno endometrium šíře 18 mm, nehomogenní, s porušením endomyometriální junkce, s nejkratším úsekem intaktního myometria v oblasti fundu 4 mm.

Na základě klinických obtíží a suspektního ultrazvukového nálezu byla indikována frakcionovaná kyretáž. Histologický nález prokázal endometroidní adenokarcinom, špatně diferencovaný, s invazí lamel myometria v preparátu, bez současného postižení děložního hrdla. Nepříznivý byl výsledek imunohistologie, který prokázal negativitu hormonálních receptorů. Vzhledem k popsané invazi do myometria a ultrazvukovému nálezu s výrazným podezřením na prorůstání tumoru přes polovinu síly děložní svaloviny a vzhledem k současné výrazné elevaci Ca 125 (1200 j.) byla provedena obligatorní stagingová vyšetření, která byla vzhledem k habitu pacientky a nevýtěžnosti ultrazvuku v detekci ev. retroperitoneální lymfadenopatie doplněna o CT pánve, břicha a retroperitonea. Bylo vysloveno podezření na masivní retroperitoneální lymfadenopatii (paraaoartálně největší lymfatické uzliny do 26 mm, lymfadenopatie rovněž podél ilických cév - bilaterálně lymfatické uzliny do 30 mm, bez současného nálezu ingvinální lymfadenopatie). Na základě histologického nálezu a souboru stagingových vyšetření bylo onemocnění klasifikováno jako T1 N1 M0, G3, dle FIGO st. IIIC.

Pacientka byla detailně obeznámena s nálezem a bylo doporučeno operačního řešení s pokusem o maximální cytoredukční výkon, pacientka však operační výkon odmítla z důvodu blíže nespecifikovaných obav z vlastní operace i anestezie během výkonu. Bylo konzultováno pracoviště radiační onkologie, které doporučilo řešení kombinovanou radioterapií [13]. V rámci doplnění diagnostiky a určení přesného rozsahu ozařovaného pole bylo doplněno vyšetření PET, které prokázalo v oblasti retroperitonea vícečetná ložiska s hypermetabolismem glukózy odpovídající viabilní nádorové tkáni v oblasti regionálních mízních uzlin v aortopelvické oblasti. Pacientka ukončila kombinovanou radioterapii v prosinci 2005, průběh byl komplikován projevy radiační dermatitidy I. st. a mírné radiační proktokolitidy. Následně byla pacientka převedena do dispenzární péče.

V květnu 2006 se dostavila pro vznik vícečetných nodularit (některé již exulcerované) na kůži břicha v oblasti hypogastrií, epigastria a mezogastria, největší rozsev byl patrný centrálně kolem pupku (obr. 3). Bylo vysloveno podezření na metastatický projev základního onemocnění. Pacientka podstoupila komplexní restaging, objektivní gynekologický nález prokazoval mírně zvětšenou dělohu, bez infiltrace parametrií při rektovaginálním vyšetření, v rámci zobrazovacích metod nebyly popsány vzdálené metastázy v parenchymatózních orgánech, scintigrafie skeletu byla rovněž s negativním nálezem, při vaginálním ultrasonografickém vyšetření bylo endometrium šíře 9 mm, s porušenou endomyometriální junkcí, ultrazvuk ingvinální oblasti byl negativní. U pacientky byla provedena excize největšího ložiska ve stěně břišní paraumbilikálně vpravo. Histologický nález odpovídal metastatickému postižení v souvislosti se základním onemocněním. Vzhledem k věku, polymorbiditě a celkovému stavu pacientky byla radioterapeutem indikována pouze paliativní zevní radioterapie na oblast maximálního rozsevu kožních metastáz. Pacientce bylo aplikováno 18 frakcí brachyradioterapie v dávce 3 Gy 2krát denně na oblast kožních metastáz [13]. Podstoupenou léčbu pacientka absolvovala bez výraznějších potíží s efektem parciální regrese metastatických infiltrátů.

Výsev prominujících ložisek kožních metastáz v periumbilikální oblasti
Obr. 3. Výsev prominujících ložisek kožních metastáz v periumbilikální oblasti

ZÁVĚR

Zhoubné nádory děložního těla jsou nejčastější malignitou ženských reprodukčních orgánů ve vyspělých zemích, v České republice představují asi 7 % všech nově diagnostikovaných malignit ženské populace a jejich incidence má stoupající tendenci. I přes neexistenci screeningové metody je téměř 75 % případů diagnostikováno v I. stadiu nemoci, což podmiňuje dobrou prognózu a nízké parametry mortality ve srovnání s dalšími gynekologickými malignitami. Regionální svodná lymfatická oblast děložního těla je poměrně rozsáhlá a složitá, vzdálené metastázování je málo časté, nejčastěji se setkáváme s postižením plic, avšak u karcinomu děložního těla, stejně jako u maligních onemocnění obecně, je nutno vždy počítat i s možnostmi jejich neobvyklé prezentace, jako v tomto případě raritním metastatickým postižením kůže.

Management zhoubných nádorů děložního těla je veden onkogynekologem. Na základě stagingových vyšetření se rozdělují pacientky do skupiny prognosticky nízkého a vysokého rizika, přičemž zásadní v léčebné strategii je operační řešení adekvátní radikality, kterou je možno modifikovat, resp. upřesnit na základě peroperačního histologického vyšetření [12].

Dosavadní názor preferuje provádění systematické aortopelvické lymfadenektomie u pacientek s vysokým rizikem, což umožňuje redukovat užití adjuvantní radioterapie. Názory na provádění systematické lymfadenektomie, její rozsah a indikace, však nejsou zcela jednotné. Na základě studií existují kontroverze zvažující profit systematické lymfadenektomie pro přežívání pacientek oproti selektivnímu odstranění zvětšených lymfatických uzlin. Rovněž jsou prováděny studie zaměřené na možnost detekce sentinelové uzliny v souladu s trendem snižování radikality onkologických chirurgických výkonů. Možnosti detekce sentinelové uzliny naráží na nedostatek dat a zkušeností, komplikujícím faktorem je rovněž poměrně složitá lymfatická drenáž těla dělohy [5].

Z hlediska prevence existuje několik možností, jak redukovat stoupající incidenci onemocnění. V rámci primární prevence je to užívání hormonální antikoncepce, která je jednoznačným protektivním faktorem. Rovněž ženy, které užívají hormonální substituční terapii, jsou pod detailnějším lékařským dohledem, což umožňuje zachytit časné nádorové stavy. Ženy s kumulací rizikových faktorů by mohly profitovat z jednoduchých diagnostických modalit, které jsou k dispozici (tj. především ultrazvukové vyšetření), které lze v těchto případech využít pro „limitovaný screening“, resp. přesněji dispenzarizaci vysoce rizikových pacientek. V primární prevenci je cestou rovněž redukce obezity, která je významným rizikovým faktorem karcinomu endometria.

Výzkum se pak obrací na objasnění patogeneze na molekulární úrovni, na identifikaci nových specifických biomarkerů, které by v budoucnosti mohly pomoci ve včasné diagnostice a terapii [14]. V rámci dědičných dispozic karcinomu endometria je pak vhodné zaměřit pozornost na 2 rizikové skupiny pacientek, tj. pacientky s karcinomem endometria diagnostikovaným do 50 let věku v kombinaci s jedním příbuzným 1. stupně s kolorektálním karcinomem a ženy s duplicitou kolorektálního a endometriálního, popř. ovariálního karcinomu. Na základě pozitivního výsledku mutační analýzy, kterou indikuje klinický genetik, je možné nabídnout vyšetření zdravým rodinným příslušníkům a identifikovat osoby s hereditárním rizikem [15].

MUDr. Luboš Minář

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Obilní trh 11

625 00 Brno

e-mail: lubosminar@seznam.cz


Zdroje

1. Benedet, JL., et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynecol Obstet, 2000, 70, p. 207.

2. Burger, MP. Management of stage I endometrial carcinoma. BMJ. 2001, 322, 7286, p. 568-569.

3. Creasman, WT. Prognostic significance of hormone receptors in endometrial cancer. Cancer, 71, 4, Suppl, 1993, p, 1467-1470.

4. DelMachio, A. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs. MRI. Amer J Roentgenol, 1993, 160, p. 533.

5. Gershenson, DM., McGuire, WP., et al. Gynecologic Cancer. Controversis in Management. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2004, 1001 p.

6. Gurpide, E. Endometrial cancer: biochemical and clinical correlates. J Nat Cancer Institute. 1991, 83, 6, p. 405-416.

7. Hetzel, DJ., Wilson, TO., Keeney, GL., et al. HER-2/neu expression: a major prognostic factor in endometrial cancer. Gynecol Oncol, 1992, 47, 2, p. 179-185.

8. Holub, Z., et al. Comparison of two procedures for sentinel lymph node detection in patiens with endometrial cancer: result of a pilot study. Eur J Gynec Oncol, 2002, 23, p. 53.

9. Homesley, HD., Zaino, R. Endometrial cancer: prognostic factors. Seminars in Oncology. 1994, 21, 1, p. 71-78.

10. Chovanec, J., Rašovská, O. Maligní nádory endometria. In: Adam, Z., Vorlíček, J., Vaníček, J. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada, 2002, s. 223-232.

11. Kolář, Z., et al. Molekulární patologie nádorů. Olomouc: Epava, 2003, 168 s..

12. Kucera, E. Accuracy of intraoperative frozen section diagnosis in stage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol Obstet Invest, 2000, 49, p. 62.

13. Kucera, H., Michalova, W., Weghaupt, K. Efficiency of primary radiotherapy in generally locally inoperable carcinoma of the endometrium. Oster Z Onkol, 1977, 4, 1, p. 3-13.

14. Lacheta, J., Cibula, D., et al. Proteomics a jeho význam pro gynekologickou onkologii. Čes Gynek, 2004, 69, s. 384.

15. Lu, KH., Broaddus, RR. Gynecologic cancers in Lynch syndrome/HNPCC. Familial Cancer, 2005, 4, p. 249.

16. Lurain, JR. The significance of positive peritoneal cytology in endometrial cancer. Gynecol Oncol, 1992, 46, 2, p. 143-144.

17. Morrow, CP., Bundy, BN., Kurman, RJ., et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic Oncology. 1991, 40, 1, p. 55-65.

18. Motlík, K., Živný, J. Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada, 2001.

19. Munstedt, K., Grant, P., Woenckhaus, J., et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatement. World J Surg Oncol, 2004, 2, p. 24.

20. Novotný, J., et al. Klinická a radiační onkologie pro praxi. Praha: Triton, 2005, 185.

21. Novotvary 2003 ČR, 2006, ÚZIS ČR, NOR ČR.

22. Rob, L. Současné trendy v léčbě gynekologických nádorů. Gynek. po promoci. 2006, 2, p. 47.

23. Šlampa, P., et al. Radiační onkologie v praxi. Brno: MOÚ 2004, 2007, p. 93, 109.

24. Takeshima, Y., Tahala, N. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion. Obstet Gynecol. 1996, 88, 2, p. 280-282.

25. Viani, GA, Patia BF, Pellizzon AC., et al. High-risk surgical stage I endometrial cancer: analysis of treatement outcome. Radiat Oncol, 2006, 1, p.24.

26. Weiss, JM., Saltzmann, BS., et al. Risk factors for the incidence of endometrial cancer according to the aggressiveness of disease. Amer J Epidemiol, 2006, 165, p. 56.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se