Nefrologie a transplantace ledvin v Hradci Králové – vzpomínky, vize a úspěchy

ÚVOD

Hradecká, ale i česká a slovenská nefrologie je spojená se jménem profesora Josefa Erbena. Před desítkami let se on a skupina jeho vrstevníků, vybavených širokými znalostmi napříč vnitřním lékařstvím, společně ponořili do neprobádaných medicínských hlubin. Nalezli tam šanci prodloužit život jak dialýzou, tak také transplantací a vytvořili tím pevné základy samostatné dialyzační i transplantační nefrologie. Tito průkopníci si zaslouží náš obdiv nejen pro to, co dokázali, ale rovněž pro vize, jež si vytvářeli, za kterými šli a které také poctivě uskutečnili. Bez těchto nesmírně pracovitých a obětavých kolegů by nebylo nic.

My dnes tvoříme generaci pokračovatelů. Za obor, do něhož jsme měli možnost vstoupit, máme svou zodpovědnost. Je na nás, jaký bude v budoucnu, co pro něj uděláme a zda své nástupce naučíme nejen vlastní řemeslo, ale také rozumět minulosti, vážit si jí a současně stále směřovat dopředu.

PRVNÍ TRANSPLANTACE LEDVINY V TEHDEJŠÍM ČESKOSLOVENSKU

Prameny uvádějí, že první transplantace byla provedena v roce 1961 v Hradci Králové, avšak konkrétní datum není shodné –⁠ bylo to 23., nebo 29. listopadu?

V Hradci Králové byly již od roku 1953 prováděny experimentální autotransplantace ledviny u psa a další urologické zákroky v přípravě na transplantaci „někdy v budoucnosti“. Experimenty byly prezentovány na setkáních, a proto byly odborné veřejnosti známé. Pracovní skupina již měla renomé, nicméně rok 1961 pro skutečnou transplantaci plánován ještě nebyl. Jenže cesty výzev na naše plány nehledí.

V listopadu 1961 podstoupila v Košicích 15letá pacientka chirurgickou nefrektomii pro lithiázu. Až poté se ukázalo, že její druhá ledvina nefunguje. Po domluvě byla anurická pacientka letecky transportována do Hradce Králové a zde zprvu dialyzována. Bohužel tehdy trvalá dialýza nebyla možná prakticky nikde na světě, pokud nepočítáme Seattle v USA (1).

Po mnoha rozvahách bylo rozhodnuto. Vybraným dárcem byl 23letý bratr pacientky. Operatérem dne 23. listopadu byl profesor Procházka, asistovali docent Šváb, dr. Roček a dr. Navrátil. Protože však během operace zjistili, že dárcovská ledvina měla tři tepny, byla ponechána in situ. Toho dne k transplantaci nedošlo. Ta se tak opravdu uskutečnila o něco později, dne 29. listopadu. Dárkyní byla 52letá matka nemocné. Podle historické kopie operačního protokolu její ledvinu transplantovali profesor Procházka a docent Šváb s asistencí dr. Ročka a ve spolupráci s již dříve sehraným týmem lékařů více odborností.

Chirurgický výkon byl nekomplikovaný, rána se zhojila a ledvina fungovala. Po 9 dnech se však objevily komplikace a 16. den příjemkyně zemřela pod obrazem sepse při endogenní kolibacilární infekci. Ta byla zřejmě komplexním důsledkem celotělového ozáření. Při pečlivých rozborech všichni vnímali, jak tenké je pomezí mezi potřebným potlačením imunity a fatální infekcí. To ostatně platí dosud, kdy používáme šetrnější indukční imunosupresi, tehdy nedostupnou.

Podrobně –⁠ včetně příloh s autentickou korespondencí a medicínskými záznamy a dalšími detaily –⁠ je tato nenadálá a nejednoduchá historie popsána přímým účastníkem, profesorem Pavlem Navrátilem (2), který se v roce 1978 stal prvním vedoucím hradeckého transplantačního centra. Transplantologii silně podporoval a rozvíjel po celý svůj pracovní život, souběžně jako lékař-urolog, přednosta Urologické kliniky LF UK a FNHK v letech 1985–1990 a předtím jako děkan hradecké lékařské fakulty.

JOSEF ERBEN A POČÁTKY DIALYZAČNÍHO LÉČENÍ V HRADCI KRÁLOVÉ

Dialyzační prvenství patří Praze, ale Hradec Králové ji dostihl již v roce 1957. Z důvodu „primitivní“ dialyzační techniky, nedostatku kapacity a nemožnosti opakovaného cévního napojení však bylo možné dialyzovat pouze pacienty s akutním selháním ledvin, a to jen na malém počtu pracovišť (3).

Vznik a rozvoj akutního, později i chronického dialyzačního programu v Hradci Králové jsou spojeny se jménem profesora Josefa Erbena –⁠ mimořádné osobnosti české a slovenské nefrologie. Narodil se 24. května 1926 v Nové Pace jako syn lékaře. Vystudoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové a v letech 1951–1956 pracoval jako sekundární lékař v nemocnici v Nové Pace. Odtud přešel po výběrovém řízení na hradeckou I. interní kliniku, kde byl jejím přednostou profesorem Janem Řehořem pověřen rozvíjením nefrologie. Erbenovi se brzy podařilo uvést do provozu jediný dialyzační přístroj, kterým nemocnice disponovala (tzv. Moellerova umělá ledvina). V roce 1958 již byly v nemocnici přístroje dva, stále však jen pro dialýzu krátkodobou, akutní.

Josef Erben absolvoval v letech 1966–1967 více než roční pobyt v Cleveland Clinic Foundation v USA na oddělení umělých orgánů, přímo u „otce umělé ledviny“ profesora Willema Kolffa. Protože úspěšně složil potřebné zkoušky, mohl pracovat u lůžka nemocného. Navíc se naučil nejen dialyzační léčbu, ale i základy transplantologie.

Krátce po návratu z USA, vybaven znalostmi z centra dění, houževnatostí, entuziasmem a obdivuhodnými organizačními schopnostmi i technickými vlohami, iniciuje přípravy pro tolik potřebné dialyzační léčení již nejen akutního, ale také chronického selhání ledvin. Současně předkládá svou koncepci celorepublikového rozvoje dialyzační léčby, kterou Sbor hlavního internisty akceptoval dne 10. října 1967.

HRADECKÝ SIMULTÁNNÍ HEMODIALYZAČNÍ SYSTÉM

V roce 1968 byl v Hradci Králové slavnostně uveden do provozu Hradecký simultánní hemodialyzační systém s centrálním rozvodem dialyzačního roztoku a centrálním ovládacím monitorem. Na 6 dialyzačních lůžkách umožnil až 18 simultánních dialýz denně a poskytl kapacitu pro pravidelné dialyzační léčení až 36 pacientům s chronickým selháním ledvin (3). Centrální rozvod dialyzačního roztoku umožnil významně lepší účinnost při podstatně nižší spotřebě vody než předchozí recirkulační model a poskytnul mnoho dalších výhod. Centrální ovládání zvýšilo kontrolu i bezpečnost dialyzačního procesu.

Obr. 1  Počátky pravidelné hemodialýzy v Hradci Králové –⁠ hradecký simultánní systém

Systém byl vyroben v Závodech Vítězného února (ZVÚ) v Hradci Králové. Na jaře 1967 pověřil ředitel závodu inženýra Mášu a jeho tým realizací Erbenova návrhu, který pak společně rozpracovali a zavedli do praxe. Patentový list číslo 148350 je autorstvím lékaře Erbena a inženýrů Háska a Máši. Z týmu techniků ZVÚ zůstal s dialyzačním pracovištěm ve spojení jako dlouholetý externí spolupracovník pan Vladimír Cepek. Současní letití zaměstnanci na něj dosud vzpomínají. Hradecký simultánní systém byl každopádně v naší zemi prioritou a i ve světě byl ojedinělý. Otevřel dveře pro chronický dialyzační program a posléze byl uveden do provozu mimo jiné ve fakultních nemocnicích v Plzni, Olomouci, Košicích a dalších.

Technických prvků, které nesou autorství či spoluautorství profesora Erbena, je ovšem řada. Zmíníme, že již v polovině 60. let vyvinul se spolupracovníky kovové dialyzační cívky, na které se ručně navíjel celofán neboli polopropustná dialyzační membrána. Komerční výroba dialyzátorů u nás totiž neexistovala.

I v dalších letech je profesor Erben ve svém pracovní činnosti neúnavný. Pod jeho vedením vzniká v roce 1979 první satelitní dialyzační středisko v republice. Je již vybaveno základní úpravou vody pro dialýzu a dialyzačními přístroji AK-10 švédské firmy Gambro. V roce 1991 se přesunuje do satelitu s 12 lůžky. Jeho provoz končí s otevřením dialyzačního pracoviště v areálu FNHK v roce 2001.

V 80. letech vyvíjí Erben první expertní počítačový program určený cíleně pro dialýzu –⁠ Nefrobaze. Po úpravách, na kterých se od roku 1988 významně podílel Ing. Petr Moučka, je v roce 1993 nainstalován pod názvem Nefris. Ten je na mnoha pracovištích, včetně našeho, stále funkční.

V polovině 80. let je hradecká dialýza druhou největší v republice. Hradecký simultánní systém je postupně nahrazován přístroji další generace ze zahraničí –⁠ mnohé z nich byly v Hradci Králové zkušebně testovány, včetně prototypů pozdější přechodné domácí výroby. Za velkého zájmu a často i za přispění svých spolupracovníků profesor Erben vyvíjí také úpravu vody reverzní osmózou nebo přístroje pro bed-side stanovení iontů a aktivovaného srážecího času. V Hradci Králové je dále provedena první hemodiafiltrace, tehdy v off-line režimu. Rozvoj zaznamenává rovněž klinická nefrologie. Počtem renálních biopsií se (i dnes) hradecké pracoviště řadí k hlavním bioptujícím centrům u nás.

VYBRANÉ MOMENTY NEFROLOGIE A TRANSPLANTOLOGIE V DALŠÍM OBDOBÍ

Po odchodu profesora Erbena přebírá vedení MUDr. Petr Fixa, tým lékařů zůstává stabilní. V roce 2001 bylo v nově vybudovaném objektu uvnitř areálu FNHK otevřeno dialyzační středisko s kapacitou již 28 lůžek. Ze slavnostního projevu přednosty 1. interní kliniky profesora Jiřího Kvasničky, na které měla nefrologie své zázemí od dob profesora Řehoře, symbolicky vyjímáme tato slova: „Probíhající specializace a integrace interních oborů a množství práce, které mají nefrologové za sebou, nás opravňují k naději, že v zájmu nemocných a v zájmu fakultní nemocnice pokládáme současně symbolický základní kámen ke vzniku hradecké nefrologické kliniky.“ (4) 

Obr. 2  Prof. Erben a MUDr. Fixa přestřihují symbolickou pásku při otevření nové budovy dialyzačního střediska v roce 2001

Transplantace ledvin v naší nemocnici pokračovaly na Urologické klinice LF UK a FNHK. V roce 1995 dostává MUDr. Pavel Navrátil, CSc. (syn přednosty urologické kliniky profesora Pavla Navrátila sr., a tedy i dlouhodobého garanta programu) pověření ředitele FN Hradec Králové ke všem úkonům a jednáním s nově ustanoveným celorepublikovým transplantcentrem určeným k podpoře transplantačního programu jako celku. Jeho součástí byli nově také transplantační koordinátoři. Na toto místo nastupuje a dosud v roli koordinátorky setrvává Malgorzata Grofová, která pro hradecké transplantační centrum udělala za 30 let množství nepostradatelné mravenčí práce.

Obr. 3  Přednosta Urologické kliniky LF UK a FNHK prof. Pavel Navrátil se svým synem MUDr. Pavlem Navrátilem při práci na klinice v 80. letech

Počet provedených transplantací postupně narůstá na 40, ale i 60 ročně, především v závislosti na dárcovské aktivitě. Aktivní je rovněž program žijících dárců, kterému se později a nyní rovněž s velkým entusiasmem věnuje nefroložka MUDr. Michaela Matysková Kubišová; odběry ledvin v living-donor programu provádí docent Jaroslav Pacovský, a to laparoskopicky. Transplantacím u malformací močových cest se dlouhodobě věnuje MUDr. Pavel Navrátil, CSc., který transplantační centrum vedl až do roku 2019 a vybudoval v Hradci Králové pro tuto problematiku referenční pracoviště pro celou republiku.

Roční počty hemodialyzačních procedur a jejich modifikací se v čase zvýšily, orientačně až na nedávných 20 tisíc ročně. V roce 1992 byl zahájen program peritoneální dialýzy. Lůžkové zázemí bylo nadále součástí III. interní kliniky a dialýza setrvala ve stejné budově, kam se v roce 2001 přestěhovala.

V roce 2006 vypisuje Lékařská fakulta UK v Hradci Králové konkurz na vedoucí místa subkateder jednotlivých podoborů Katedry interních oborů. Na tuto pozici v rámci nefrologie přichází z Prahy profesorka Sylvie Dusilová Sulková a současně se stává vedoucí lékařkou nefrologie ve FNHK. Složení lékařského a sesterského týmu se nemění a pracovní aktivity pokračují. Od roku 2008 jsou na JIP III. interní kliniky hospitalizováni pacienti po transplantaci ledviny –⁠ a tato osvědčená praxe trvá dosud.

Obr. 4  Prof. Erben a dr. Sulková (Praha-Strahov, 2001) po skončení odborných přednášek

Obr. 5  Kongres České nefrologické společnosti (Hradec Králové, 2006) –⁠ gratulace prof. Erbenovi k jeho 80. narozeninám, dort předává Barbora Kodetová

V roce 2010 profesorka Dusilová Sulková přechází do IKEM, odkud se po 2 letech vrací zpět do Hradce Králové, vybavena erudicí pro transplantační nefrologii. Současně s jejím návratem vzniká v srpnu 2012 samostatné Hemodialyzační středisko (HDS). Klinická a transplantační nefrologie zůstává na III. interně.

V letech 2012–2015 se oba kmenoví lékaři HDS, prof. Dusilová Sulková a MUDr. Šafránek, spolu s Ing. Petrem Moučkou intenzivně zaměřili na důležité, ale méně probádané oblasti dialýzy, týkající se ať už klinických či technických oblastí. Vytvořili tak referenční pracoviště pro vybrané expertní okruhy a dosáhli skutečného rozvoje individualizované a smysluplné kvalitní dialyzační léčby a kvality života svých pacientů. Oporou jim bylo dokonalé sesterské zázemí akutní i chronické dialýzy.

JAKÉ BYLO PRO HRADECKOU NEFROLOGII OBDOBÍ 2015–2025 A CO NOVÉHO TYTO ROKY PŘINESLY?

Stručně řečeno, toto desetiletí bylo zlomové, a to hned několikrát.

V dubnu 2015 z rozhodnutí vedení FNhk přechází téměř celý nefrologický program pod Hemodialyzační středisko, na III. interně zůstává lůžková část. Touto změnou jsou dosavadní dialyzační lékaři, prof. Dusilová Sulková a doc. Šafránek, obratem postaveni před velmi těžké koncepční, medicínské, personální a další úkoly napříč celým oborem, včetně zodpovědnosti za jejich zvládnutí. Současně se jim však otvírají možnosti, jak své znalosti realizovat, rozšířit a v čase také předat. Sesterský tým je naštěstí zkušený a stabilní, celkem dobře proběhlo rovněž spojení s lékaři, kteří se ze III. interní kliniky najednou ocitli v rozšířeném pojetí HDS.

Toto období bylo plné větších i drobných kroků. Jde sice na první pohled jen o malé inovace, ve svém součtu však hradeckou nefrologii dále pozdvihly. Velmi se posílila nefrologicko-transplantační součinnost. Počty renálních biopsií jsou vysoké, celá klinická nefrologie se strukturovala a tím zkvalitnila. I ambulantní transplantační a klinická nefrologie dostaly systém, ve kterém byl pacientům přiřazen stabilní lékař, pokud to personálně bylo možné.

Druhým zlomem bylo období epidemie COVID-19, kdy nikdo nehleděl na odpracované hodiny, počty nočních a víkendových telefonů či příjezdů a ztížené pracovní podmínky, které jsme sami pro bezpečnost svých pacientů i sebe sama pečlivě dodržovali. Krátce po skončení pandemie proběhl personální audit. Rozpor mezi pracovní zátěží a počtem lékařů byl auditem vyřešen a nejen to –⁠ objevila se myšlenka na vznik kliniky, neboť Hemodialyzační středisko splňovalo prakticky všechny její náležitosti.

Vznik Nefrologické kliniky LF UK a FNHK (NEK), zřízené k 1. lednu 2022, byl pochopitelně největším zlomem v tomto desetiletí. Klinika je na třetím místě v republice a na prvním z mimopražských pracovišť svého druhu. Přednostou NEK byl od 1. června 2022 jmenován doc. MUDr. Roman Šafránek, Ph.D. Do nefrologie vstoupil v roce 2008. Svou pracovitostí, rozvahou a zodpovědností byl své dříve nadřízené kolegyni po celou dobu velkou oporou, a tento generační vývoj je i proto přirozený. Primářkou se stala MUDr. Michaela Matysková Kubišová. Lůžkové oddělení vede MUDr. Mirko Kadlec a nefrologický stacionář MUDr. Alena Malá. Profesorka Dusilová Sulková zůstává vedoucí lékařkou chronického dialyzačního programu.

Nefrologická klinika nevznikla z ničeho (5). Tým vedený prof. Dusilovou Sulkovou v letech 2006–2010 a opět v letech 2012–2021 postupně posílil na stávajících 16 kmenových lékařů a je odborně i lidsky na vysoké úrovni. Vybudovali jsme pracoviště, které navázalo na předchozí období a jeho úspěchy. Současně jsme medicínsky obsáhli všechny nefrologické nemoci a mnohá jejich zákoutí. Vypracovali a zavedli jsme některé specifické postupy a projekty, z nich některé v mezioborové spolupráci. Jako příklady lze uvést nemocniční mezioborové Centrum pro renální osteopatii a kalcifylaxi (CROK), transplantace polysenzitizovaných příjemců ledvin, program odběru orgánů od dárců po nevratné zástavě oběhu (DCD), expertní program řízené sodíkové bilance při dialýze, hemodynamické důsledky cévních dialyzačních zkratů, nejmodernější imunologickou léčbu IgA nefropatie, ABO-nekompatibilní a další modifikované transplantace, domácí hemodialyzační program atd. Tradicí se staly přednáškové Hradecké nefrologické dny a také regionální setkání transplantačního centra s nefrology, ale i pacienty. Jsme zapojeni do výuky i výzkumu, zmíníme například projekt NetPharm ve spolupráci s Farmaceutickou fakultou UK v Hradci Králové podporovaný Evropskou unií.

V transplantologii bylo zlomovým momentem nejen rozvinutí operativy včetně odběrových možností za velké podpory FNHK, ale též ustanovení Mezioborového transplantačního centra v roce 2019. Jeho vedoucím je doc. MUDr. Igor Guňka, Ph.D., který současně od roku 2013 vede ve FNHK obor cévní chirurgie. Opět šlo o logickou generační výměnu, kdy vystřídal MUDr. Pavla Navrátila, CSc. –⁠ syna jednoho z otců-zakladatelů hradecké transplantologie, profesora Pavla Navrátila nejstaršího. Víme, že MUDr. Pavel Navrátil, CSc, „svou“ transplantační medicínou po mnoho let doslova žil a odvedl obrovskou práci. Nyní mimo jiné předává zkušeností MUDr. Pavlu Navrátilovi, Ph.D., svému synovi, třetímu v generaci hradecké lékařské rodiny Navrátilů.

Obr. 6  Dnešní transplantačně-dialyzační tým: zleva dole doc. Šafránek a doc. Guňka nahoře MUDr. Pavel Navrátil, CSc., a Malgorzata Grofová

Mnoho důležitých událostí zmíněno nebylo, a ty, které zmíněny byly, nemusejí být pro všechny stejně důležité. Pokud však článek čtenáře inspiroval k zamyšlení nad hradeckou nefrologií a lidmi v tomto oboru, splnil svůj cíl.

Poděkování

Za kolektiv autorů velmi děkuji vedení naší nemocnice i lékařské fakulty za vznik Nefrologické kliniky LF UK a FNHK v lednu 2022 a zejména za důvěru, kterou nám tím vyslovili. Věřím, že ji nikdy nezklameme.

Poděkování patří také mnoha kolegyním a kolegům z dřívějších i současných let, kteří byli či jsou s hradeckou nefrologií spojeni a nebyli zde jmenováni. Za poskytnutí podkladů dále děkujeme synům profesora Josefa Erbena.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc.
Nefrologická klinika LF UK a FNHK
Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové
e-mail: sulkovas@lfhk.cuni.cz