Zvýšené riziko VTE u pacientů po úrazu či chirurgickém zákroku je dáno souhrou řady faktorů – žilní stázou, poraněním endotelu, narušenou fibrinolýzou a sníženou hladinou sérových antikoagulačních faktorů. I přes standardní profylaxi se incidence plicní embolie po úrazu pohybuje v rozmezí 2–22 % a představuje 3. nejčastější příčinu úmrtí pacientů, kteří přežijí prvních 24 hodin po těžkém traumatu. Hluboká žilní trombóza (HŽT) by se bez podání profylaxe podle odhadů vyskytla až u 60 % pacientů po úrazu.
V rámci standardní tromboprofylaxe se nejčastěji podávají nízkomolekulární hepariny (LMWH). Účinnost a bezpečnost sodné soli enoxaparinu v prevenci HŽT byla ověřena řadou klinických studií a dlouholetým sledováním. Přesto je v průběhu hospitalizace přechodné vysazení enoxaparinu relativně častým jevem. Tromboprofylaxe se obvykle přerušuje před plánovanou operací, někdy dochází i k odmítnutí léčby pacientem nebo chybám ošetřujícího personálu.
Americká prospektivní analýza, jež zahrnula 202 pacientů chirurgického oddělení univerzitní nemocnice v Oregonu po traumatu nebo velké operaci, ukázala, že HŽT se i přes plnou adherenci k tromboprofylaxi enoxaparinem vyskytla u 4,8 % nemocných. V souboru pacientů s nejméně 1 vynechanou dávkou enoxaparinu však incidence HŽT dosáhla 23,5 %. Jedinými nezávislými rizikovými faktory vzniku HŽT v této prospektivní analýze byly věk > 50 let a přerušení profylaxe enoxaparinem.
Autoři v závěru své práce uvádějí, že ačkoliv by podávání tromboprofylaxe nemělo pokračovat u nemocných s vysoce rizikovými výkony typu nitrolebních či spinálních zákroků, rozhodnutí o vysazení tromboprofylaxe u nízkorizikových chirurgických zákroků je třeba pečlivě posoudit a porovnat riziko krvácení s rizikem HŽT u daného pacienta. Vynechané dávky z důvodu chyby ošetřujícího personálu nebo odmítnutí pacientem je pak nutno zcela eliminovat prostřednictvím kontinuální edukace.
K podobným výsledkům došla i nedávno publikovaná práce týmu z nemocnice Corewell Health West v Grand Rapids v Michiganu. Do retrospektivní kohortové studie byli zařazeni pacienti po těžkém traumatu hospitalizovaní od ledna 2012 do ledna 2021 v terciárním traumacentru, jimž byl profylakticky podáván enoxaparin. K nemocným, u nichž se vyskytla VTE, byli na základě propensity score s 10 proměnnými přiřazeni pacienti bez VTE. Vstupním podmínkám vyhovělo 493 jedinců, po přiřazení dle propensity score měla finální kohorta 184 pacientů.
Podíl pacientů, kteří vynechali nejméně 1 dávku tromboprofylaxe, byl ve skupině s VTE signifikantně vyšší než ve skupině bez VTE (34,8 vs. 21,7 %; p = 0,049). Výsledky byly konzistentní i při hodnocení počtu vynechaných dávek (p = 0,038) a počtu za sebou následujících vynechaných dávek (p = 0,035).
Většina profylaktických dávek enoxaparinu nebyla podána z důvodu plánovaného chirurgického zákroku, nikoliv kvůli krvácivým komplikacím.
Vynechání dávek enoxaparinu u pacientů po traumatu signifikantně zvyšuje riziko VTE. Chirurgický tým by proto měl před operací u každého pečlivě posoudit riziko krvácivých komplikací spojených s podáváním tromboprofylaxe oproti riziku tromboembolických příhod při jejím vysazení.
(este)
Zdroje:
1. Spradling J., Garfinkel S., Edgecomb T. et al. Venous thromboembolism rates in trauma patients significantly increase with missed prophylactic enoxaparin doses. Am Surg 2024 Sep; 90 (9): 2265–2272, doi: 10.1177/00031348241269401.
2. Louis S. G., Sato M., Geraci T. et al. Correlation of missed doses of enoxaparin with increased incidence of deep vein thrombosis in trauma and general surgery patients. JAMA Surg 2014; 149 (4): 365–370, doi: 10.1001/jamasurg.2013.3963.
