Genetika, fyziologie, prostředí, tedy také kultura a životní styl, zátěž způsobená stresem, fyzická aktivita (jejíž míru často ovlivňuje mnoho jiných aspektů než pouhá vůle – metlou v tomto ohledu jsou například sedavá zaměstnání) i procesy probíhající v mozku, jenž se při redukci hmotnosti snaží hormonálními mechanismy utlumit výdej energie – to všechno mohou být důvody, proč se obéznímu člověku nedaří „zatočit s obezitou“. V současné době již naštěstí existuje farmakoterapie, kterou mu lékař může účinně pomoci.
Ke skutečně účinnému boji s obezitou burcují i české odborné společnosti. V publikovaném společném stanovisku apelují, že prevenci a léčbě obezity „by měla být věnována stejná pozornost jako jiným závažným civilizačním onemocněním“. Vyzdvihují známou skutečnost, že obezita vyvolává řadu závažných komplikací – diabetes 2. typu, metabolický syndrom, kardiovaskulární, onkologická, plicní či muskuloskeletální onemocnění, a odvolávají se i na sdělení Evropské asociace pro studium obezity (EASO). Podstatou je přitom podle autorů fakt, že obezita představuje patofyziologické nastavení organismu. Konstatují, že WHO označila eliminaci obezity za jednu z největších výzev v oblasti veřejného zdraví 21. století.
Léčba obezity je velmi obtížná, zejména co se týká dlouhodobého udržení úbytku tělesné hmotnosti. Pacientova aktivní snaha sama o sobě nestačí – k úspěchu je nutný ideálně multidisciplinární přístup, neboť jednoduchost režimových opatření (vhodná úprava stravy a dostatek pohybu) je jen zdánlivá. Aby úsilí pacienta bojujícího s obezitou dlouhodobě neselhávalo, potřebuje lékař podporu dalších oborů a odborností – psychoterapeuta, nutričního terapeuta, ale i osobního trenéra či fyzioterapeuta se zaměřením na klienty s obezitou. Pravdou je, že takovéto multidisciplinární zázemí má jen několik málo pracovišť v Česku, navíc jejich kapacita je doslova využita pro nejtěžší případy. Na multidisciplinární tým mohou zapomenout obyčejné ambulance. Jen nasmlouvat nutričního terapeuta se zdravotní pojišťovnou je téměř nemožné.
Jak tedy může léčit nadváhu či obezitu lékař sám v rámci své ambulantní praxe tak, aby to dobře zvládl? Prvním krokem je výběr motivovaného pacienta s nižší hodnotou BMI (nadváha či obezita I. stupně). Významný příznivý zdravotní dopad má u obézních osob pokles hmotnosti již o 5–10 %, zejména pak u diabetiků 2. typu. Cílem léčby by měl být pokles hmotnosti kolem 10 % a udržet jej dlouhodobě.
Každý pacient, který řeší nadbytečné kilogramy, má za sebou zpravidla několik neúspěšných pokusů, a je tedy nutné vyvarovat se strategie „od selhání k selhání“ („začnu úpravou životosprávy, a až když se nebude dařit, přidám antiobezitika“). Pro úspěšnost léčby se dnes doporučuje kombinace přístupů, tj. intenzivní léčba ihned od začátku: úprava stravy, fyzická aktivita, farmakoterapie (antiobezitika), v případě potřeby psychoterapie. Místo multidisciplinárního týmu může u těchto lehčích pacientů dobře zafungovat tým lékař + nutriční terapeut. Určitou nevýhodou je, že jak antiobezitika, tak nutričního terapeuta si musí pacient hradit. Na druhou stranu vlastní investice vede k lepší spolupráci a tak či onak by podobné nebo vyšší částky pacient stejně zaplatil i za komerční metody hubnutí.
Liraglutid je účinný prostředek, který umožňuje, aby významnou a dostupnou oporou pacientovi v jeho nesnadném boji s obezitou byli i jeho praktický lékař, internista či kardiolog – u dospělých již od BMI 27 kg/m2. Od roku 2021 ho mohou předepisovat rovněž pediatři – došlo totiž k uvolnění preskripce také pro adolescenty, a to již od dosažení věku 12 let. U dospělých i dospívajících má představovat doplněk k žádoucí úpravě životního stylu za účelem redukce tělesné hmotnosti (ke zdravé výživě a potřebné míře fyzické aktivity). V dospělé populaci jej mohou užívat osoby s BMI v pásmu obezity (≥ 30 kg/m2) nebo nadváhy (≥ 27 až < 30 kg/m2), v případě nadváhy se souběžným výskytem minimálně 1 komorbidity související s vyšší hmotností (např. dysglykémie, hypertenze, dyslipidémie, obstrukční spánková apnoe). V populaci dospívajících představují potřebná kritéria kromě věku ≥ 12 let také obezita (BMI odpovídající ≥ 30 kg/m2 u dospělých) a tělesná hmotnost > 60 kg.
Liraglutid patří mezi antiobezitika a do lékové skupiny agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA, inkretinová analoga), jež se řadí mezi moderní antidiabetika a již léta se úspěšně uplatňují v léčbě diabetu 2. typu. Vykazuje vysokou podobnost s endogenním lidským GLP-1 (97 % aminokyselin). Působí centrálně i periferně a mechanismus je vícečetný: Snižuje hmotnost především ztrátou tukové hmoty, a to zejména viscerální, stimuluje lipolýzu a tlumí lipogenezi. Potlačuje chuť k jídlu a příjem potravy zvýšením pocitu plnosti a sytosti, zpomaluje vyprazdňování žaludku. Při redukci hmotnosti v porovnání s placebem nezvyšuje energetický výdej. Podporuje sekreci inzulinu a tlumí sekreci glukagonu podle hladiny glukózy, potlačuje apoptózu beta-buněk pankreatu.
Podává se subkutánně 1× denně předplněným perem. Po zahájení léčby je dávka postupně titrována (od 0,6 mg 1× denně po každém týdnu navýšení o 0,6 mg až na cílové 3,0 mg denně; tento postup má předejít výskytu nejčastějších nežádoucích účinků). Podle souhrnu údajů o přípravku (SPC) má být účinnost podávání liraglutidu vyhodnocena po 12 týdnech, kdy by měla být zjištěna u dospělých redukce hmotnosti ≥ 5 %, u dospívajících snížení BMI nebo skóre BMI-z o ≥ 4 %. Není-li tomu tak, léčba tímto přípravkem má být ukončena.
Liraglutid prokázal účinnost u dospělých v souboru 5358 pacientů v rámci 4 randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích fáze III SCALE (SCALE Obesity and prediabetes, SCALE Diabetes, SCALE Sleep apnoea, SCALE Maintenance). Napříč různými populacemi účastníků snížil tělesnou hmotnost o ≥ 5 % a o > 10 % u většího podílu probandů, než bylo pozorováno v placebové větvi. Kardiovaskulární benefity demonstroval ve studii LEADER, jíž se účastnili diabetici 2. typu s vysokým KV rizikem či anamnézou KV příhody – oproti placebu liraglutid významně (o 13 %) snížil výskyt závažných KV příhod (MACE), riziko úmrtí z KV příčin až o 22 % a riziko celkové mortality o 15 %.
Nejčastějšími nežádoucími příhodami hlášenými v klinických studiích s liraglutidem byly gastrointestinální potíže (67,9 %), a to většinou lehké až středně těžké, přechodné, nevedoucí k přerušení léčby. Jako kontraindikaci SPC uvádí pouze přecitlivělost na účinnou látku, opatrnost se doporučuje u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin či jater a u pacientů s cholelitiázou a gastroparézou. Podání se nedoporučuje u pacientů s pankreatitidou, cholecystitidou nebo některými endokrinními nádory.
Schválení podávání u adolescentů vychází z mezinárodní randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie SCALE TEENS, kde byl pozorován úbytek tělesné hmotnosti o > 5 % u 43 % a o > 10 % u 26 % probandů. V kombinaci s úpravou životního stylu vedla 56týdenní léčba liraglutidem k významně většímu poklesu hodnoty BMI i tělesné hmotnosti oproti placebu. Studie nepřinesla žádné nové bezpečnostní signály.
Jak již bylo řečeno výše, boj s obezitou vyžaduje zapojení na více frontách a začíná již bojem proti nadváze. Lékaři mohou pacientům pomoci nejen v prevenci, ale díky účinným nástrojům také při náročné léčbě − a to i komplikací v podobě závažných nemocí spojených s obezitou. Přispět ke společnému úsilí se rozhodla také společnost Novo Nordisk, která se snaží motivovat pacienty k hubnutí pod dohledem a s oporou lékařů v kampani Netloustneme.cz.
(esr)
Zdroje:
1. Fried M., Müllerová D., Haluzík M. a kol. Společné stanovisko odborných společností k farmakologické léčbě obezity. Gastroenterologie a hepatologie 2020; 74 (6): 499–512. Dostupné na: www.csgh.info/cs/clanek/spolecne-stanovisko-odbornych-spolecnosti-k-farmakologicke-lecbe-obezity-11179
2. SPC Saxenda. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/saxenda-epar-product-information_cs.pdf
3. Marso S. P., Daniels G. H., Brown-Frandsen K. et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375 (4): 311–322, doi: 10.1056/NEJMoa1603827.
4. Kelly A. S., Auerbach P., Barrientos-Perez M. et al. A randomized, controlled trial of liraglutide for adolescents with obesity. N Engl J Med 2020; 382 (22): 2117–2128, doi: 10.1056/NEJMoa1916038.
