Management von Willebrandovy choroby v těhotenství a při porodu

Etiopatogeneze vWD

Pro vWD je charakteristická kvantitativní redukce či kvalitativní porucha von Willebrandova faktoru (vWF) –⁠ vazebného proteinu faktoru VIII (FVIII) koagulační kaskády; vWF má také velký vliv na funkci trombocytů a jeho deficit vede k poruše adheze a agregace trombocytů, u pacientů se závažným onemocněním pak bývá významně snížená i hladina FVIII.

Onemocnění se obvykle projevuje kožně-slizničním krvácením, jako je menoragie, epistaxe či krvácení z dásní. U pacientů s těžkou formou nemoci dochází rovněž ke krvácení do kloubů nebo gastrointestinálního traktu.

Byly identifikovány 3 běžné podtypy vWD. Nejčastěji (v 70–80 % případů) se vyskytuje vWD typu 1, s parciální kvantitativní deficiencí vWF a relativně mírnými projevy. Přibližně 20 % pacientů trpí vWD typu 2, pro který jsou charakteristické funkční a strukturální abnormality vWF a těžší průběh onemocnění se závažnějšími krvácivými projevy. Nejtěžší formou choroby je vWD typu 3, s téměř úplnou absencí funkčního vWF, jež se vyskytuje u méně než 5 % pacientů.

Rizika těhotenství a porodu při poruše krevní srážlivosti

Pro pacientky s těžkou formou vWD představuje těhotenství a porod potenciální riziko krvácení, a měly by proto být pečlivě sledovány. Ženy s vWD jsou obzvláště ohroženy poporodním krvácením (PPH), definovaným jako krevní ztráta ≥ 500 ml po vaginálním porodu nebo ≥ 1000 ml po sectio caesarea. Odhadovaná incidence PPH u pacientek s vWD činí 5–40 %, oproti 2–10 % v běžně populaci. Pozorovány byly také komplikace spojené s poruchami placenty, chorioamnionitida či preeklampsie.

V těhotenství dochází vlivem fyziologických hormonálních procesů ke změnám v nastavení hemostázy, které v konečném důsledku navozují hyperkoagulační stav. U pacientek s vWD typu 1 či 2 často v závěru těhotenství detekujeme fyziologickou hladinu vWF a FVIII, jež po porodu rychle poklesne na původní úroveň. U nemocných s vWD typu 3 k nárůstu koncentrace vWF během těhotenství nedochází.

Management vWD v těhotenství

Hladina vWF a FVIII by se u těhotných s vWD měla v posledním trimestru změřit alespoň 1× tak, aby mohl být vytvořen adekvátní porodní plán. U žen s hladinou vWF < 50 % normy ve III. trimestru se doporučuje nasadit substituční terapii. V době porodu by hladina vWF měla být v rozmezí 100–150 % a následně je v průběhu 7–10 dnů po porodu třeba udržet minimální koncentraci ≥ 50 %.

Ke zvážení je také prenatální diagnostika pro zjištění, zda je i plod postižen vWD, byť v praxi se k tomuto postupu přistupuje spíše méně. Péči o rizikové těhotné ženy by se měl věnovat multidisciplinární tým složený z hematologa, dětského hematologa, gynekologa a anesteziologa.

Peripartální péče

Během porodu je třeba mít k dispozici koncentráty vWF/FVIII. Neuroaxiální anestezie smí být podána pouze v případě, že se hladiny faktorů v plazmě normalizovaly (aktivita vWF v rozmezí 50–150 IU/dl). Preferovaný způsob porodu je vaginální, atraumatickou cestou (bez použití vakuumextraktoru či porodnických kleští), zejména pokud nebyla provedena prenatální diagnostika nebo je známo, že u plodu je přítomná mutace vedoucí k vWD.

U pacientek s vWD typu 1 a FVIII:C anebo vWF ≤ 30 IU/dl v době porodu se doporučuje podat desmopresin ihned po zasvorkování pupečníku a pokračovat v jeho podávání další 3–4 dny, zejména v případě, že byla provedena epiziotomie. V průběhu léčby je doporučeno monitorování hladiny vWF a FVIII.

Alternativně lze během porodu podat koncentráty vWF v dávce 40–60 IU/kg, v terapii se potom pokračuje nejméně další 3 dny (3–5 dní u vaginálního porodu, 5–7 dní po císařském řezu).

Všem rodičkám s vWD by se měla peripartálně podávat kyselina tranexamová. Doporučené dávkování dle guidelines Americké hematologické společnosti (ASH) z roku 2021 činí 25 mg/kg (cca 1000–1300 mg) 3× denně po dobu 10–14 dní. Kyselina tranexamová snižuje riziko sekundárního poporodního krvácení a její podání v těhotenství a během laktace se považuje za bezpečné pro matku i dítě.

Závěr

Těhotenství má významný vliv na hemostázu samo o sobě. U žen s vWD je třeba zohlednit patofyziologické procesy spojené s onemocněním i komplexní souhru hormonálních vlivů, nárůstu krevního objemu a interakcí trombocytů s vWF během těhotenství.

Optimální péče o tyto rodičky vyžaduje multidisciplinární přístup, pečlivé plánování těhotenství, profylaxi krvácení a včasnou intervenci při jeho výskytu v průběhu porodu i post partum.

(saz, este)

Zdroje:
1. Soleimani Samarkhazan H., Khaksari M. N., Rahmati A. et al. Von Willebrand disease (VWD) and pregnancy: a comprehensive overview. Thromb J 2025 Apr 28; 23 (1): 41, doi: 10.1186/s12959-025-00727-7.
2. Leebeek F. W. G., Atiq F. How I manage severe von Willebrand disease. Br J Haematol 2019; 187 (4): 418−430, doi: 10.1111/bjh.16186.
3. Connell N. T., Flood V. H., Brignardello-Petersen R. et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Adv 2021; 5 (1): 301–325, doi: 10.1182/bloodadvances.2020003264.