Alfa-1-antitrypsin (AAT) patří mezi inhibitory serinových proteáz. Při jeho vrozeném deficitu dochází k proteolýze alveolárních stěn a rozvoji CHOPN s emfyzémem. AATD se může projevit mimo jiné poškozením jater. Dle odhadů však toto onemocnění s autosomálně kodominantní dědičností není diagnostikováno až u 90 % pacientů.1
Podle dat z amerického průzkumu mezi téměř 400 nemocnými s AATD činil průměrný interval mezi prvními dechovými obtížemi a stanovením diagnózy v průměru 7,2 roku. 43,7 % pacientů do té doby navštívilo minimálně 3 lékaře − pouze ve 25,1 % případů stanovil diagnózu první lékař, u kterého byli vyšetřeni.2
Deficitem AAT je dle odhadů celosvětově postiženo kolem 3,4 milionu pacientů. Přenašečů je pak dalších 116 milionů. V naší populaci se nejčastěji vyskytují alely M (normální), S (střední deficit AAT v séru) a Z (těžký deficit) genu SERPINA1. Do jedné ze studií bylo zařazeno celkem 515 480 amerických pacientů s CHOPN. 14,4 % z nich mělo jiný genotyp než MM – alela Z byla identifikována u 5,9 % pacientů, u 0,4 % v homozygotní formě (ZZ). Průměrný věk subjektů s genotypem ZZ činil 53,7 roku, u pacientů s genotypem MM 58,4 roku. To naznačuje, že pacienti s genotypem ZZ vyhledali lékařskou péči v mladším věku.1
Progresi emfyzému lze zpomalit augmentační léčbou exogenním AAT. Proto má význam tyto pacienty aktivně vyhledávat a zahájit terapii do nejdříve. Genetické poradenství navíc umožňuje identifikovat případné přenašeče či další pacienty v postižených rodinách.
Genotypizace s identifikací alel genu SERPINA1 by měla být provedena u všech pacientů s CHOPN. V případě nálezu defektní alely poté následuje stanovení hladiny AAT v séru.
V posledních letech byla vyvinuta sada pro genotypizaci genu SERPINA1 pomocí hybridizace a polymerázové řetězové reakce (PCR). Po extrakci DNA z krve pacienta nebo po stěru z bukální sliznice se testuje 14 nejčastějších mutací spojených s AATD, se zaměřením na alely F, I, S a Z. Výsledky by měly být dostupné cca za 7 dní.1
Názory na případné rozšíření novorozeneckého screeningu o detekci AATD se liší. Někteří argumentují například tím, že postižení plic i jater je při této genetické vadě v dětství spíše vzácné.
V americké studii z roku 1978 bylo u 107 038 novorozenců identifikováno 32 vzorků s dysfunkční alelou: 21 homozygotů ZZ či ZNull a 11 heterozygotů MZ či SZ. Prevalence těžkého deficitu AAT tak byla stanovena na 1 : 5097.3 V kombinaci s daty z rozsáhlé švédské populační studie4 byla odhadovaná prevalence 1 : 4455.5
Časná detekce deficitu AAT by však mohla mít přínos při edukaci stran rizikového chování spojeného s kouřením (nejen) v adolescenci nebo při výběru povolání.
Další zvažovanou možností je aktivní vyhledávání nekuřáků s chronickou obstrukční plicní nemocí v registrech primární péče. V takovém případě by však bylo nutné zlepšit i diagnostiku samotné CHOPN.
Ve studii provedené ve Středisku pro léčbu veteránů (VAMC) v americkém Miami bylo například 13 % osob starších 40 let vyhodnoceno jako rizikoví jedinci stran rozvoje CHOPN. V této skupině byl při použití systému automaticky generovaných připomínek ošetřujícím lékařům pozorován nárůst provedených spirometrických vyšetření u rizikových pacientů ze 24 na 83 %. Ve skupině se známou CHOPN potom z 58 na 84 %. U 43 % rizikových osob byla CHOPN nově diagnostikována, u 33 % pacientů se „známou“ CHOPN se jednalo o nesprávnou diagnózu. Hladina AAT u nemocných s nově diagnostikovanou CHOPN byla stanovována až 4,2× častěji (celkově u 78,4 % pacientů).1
V další americké prospektivní studii byli aktivně vyhledáváni nemocní s prokázanou obstrukcí dýchacích cest při spirometrickém vyšetření. Po zavedení systému automaticky generovaných připomínek vzrostl počet pacientů testovaných na AATD ze 4,7 na 15,1 %. Nedošlo však k signifikantnímu nárůstu v identifikaci nemocných s AATD.6
Recentní studie z jiné americké nemocnice ukázala, že ani zavedení automatických připomínek u všech pacientů s CHOPN počet testovaných příliš nezvýšilo. Ačkoliv v roce po zavedení systému došlo k několikanásobnému zvýšení počtu pacientů, jimž byla vyšetřena hladina AAT nebo genotyp SERPINA1, celkově testování podstoupilo pouze 4,6 % osob, u nichž bylo toto vyšetření doporučeno aktuálními guidelines (oproti 1,2 % v době před intervencí). Zvýšení počtu testovaných pacientů nevedlo ke zvýšení počtu nových diagnóz AATD. Dopad této intervence tak byl podle autorů studie marginální a bylo by třeba využít další strategie, například bezplatné testování nebo celoplošný screening.7
Důvodů, které brání zlepšení záchytu AATD, je zřejmě více. Patří mezi ně nedostatečná informovanost lékařů pečujících o pacienty ve vysokém riziku, nedodržování guidelines odborných společností, jež testování ve specifických případech doporučují, vysoká cena diagnostických testů a v neposlední řadě i terapeutický nihilismus, tedy mylná domněnka, že není k dispozici účinná léčba, a proto není třeba onemocnění diagnostikovat.8
Pro zlepšení detekce AATD byla přijata různá opatření – od vzdělávacích programů přes cílený i populační nebo novorozenecký screening až po využití elektronické zdravotnické dokumentace. V poslední době se pro identifikaci rizikových pacientů indikovaných k testování zkouší rovněž použití nástrojů umělé inteligence (AI). Žádná z těchto strategií však dosud nebyla dostatečně úspěšná, a neúnosně dlouhá diagnostická prodleva tak stále přetrvává.8
Do budoucna je třeba pokračovat s optimalizací cíleného testování a lépe zhodnotit dopady celoplošného screeningu. Jako výhodnější se prozatím jeví cílené testování pacientů s CHOPN nebo chronickým onemocněním jater neznámé etiologie.
(mafi, este)
Zdroje:
1. Brantly M., Campos M., Davis A. M. Detection od alpha-1 antitrypsin deficiency: the past, present and future. Orphanet J Rare Dis 2020; 15 (1): 96, doi: 10.1186/s13023-020-01352-5.
2. Stoller J. K., Smith P., Yang P., Spray J. Physical and social impact of alpha 1-antitrypsin deficiency: results of a survey. Cleve Clin J Med 1994; 61 (6): 461–467, doi: 10.3949/ccjm.61.6.461.
3. O'Brien M. L., Buist N. R., Murphey W. H. Neonatal screening for alpha1-antitrypsin deficiency. J Pediatr 1978; 92 (6): 1006–1010, doi: 10.1016/s0022-3476(78)80388-6.
4. Sveger T. Liver disease in alpha1-antitrypsin deficiency detected by screening of 200,000 infants. N Engl J Med 1976; 294 (24): 1316–1321, doi: 10.1056/NEJM197606102942404.
5. Stoller J. K. Detecting alpha-1 antitrypsin deficiency. Ann Am Thorac Soc 2016; 13 (Suppl. 4): S317–S325, doi: 10.1513/AnnalsATS.201506-349KV.
6. Jain A., McCarthy K., Xu M., Stoller J. K. Impact of a clinical decision support system in an electronic health record to enhance detection of α₁-antitrypsin deficiency. Chest 2011; 140 (1): 198–204, doi: 10.1378/chest.10-1658.
7. Nathani A., Stoller J. K. An electronic health record-based strategy to enhance detection of alpha-1 antitrypsin deficiency. Respir Care 2025; 70 (1): 74–80, doi: 10.1089/respcare 12200.
8. Stoller J. K. Detecting alpha-1 antitrypsin deficiency: Current state, impediments, opportunities, and future directions. Ann Am Thorac Soc 2024 Sep 23, doi: 10.1513/AnnalsATS.202406-600FR [Epub ahead of print].
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
